蔣芳琴

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 蘇州215006）

煙霧病（Moyamoya disease，MMD）以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端和大腦前、中動脈近端狹窄或閉塞為特點(diǎn)，伴隨腦底異常血管網(wǎng)形成，因腦血管造影時(shí)表現(xiàn)為“一股煙”而得名[1]。我院2012年8月～2014年2月對24例煙霧病患者實(shí)施直接和間接血管重建術(shù)相結(jié)合的聯(lián)合手術(shù)方式（顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術(shù)加顳肌貼敷術(shù)加腦膜中動脈保留術(shù)加硬腦膜翻轉(zhuǎn)術(shù)），手術(shù)效果良好，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共24例，男12例，女12例，年齡23～56歲，其中出血型7例，缺血型17例。手術(shù)時(shí)間平均4h。

1.2 手術(shù)方法 取患側(cè)額顳部問號型切口逐層切開，分別取皮瓣、肌瓣翻向顳底，在保護(hù)好腦膜中動脈的前提下，取下額顳骨瓣；顯微鏡下從皮瓣內(nèi)側(cè)游離顳淺動脈；沿腦膜中動脈分支兩側(cè)剪開硬腦膜，保留腦膜中動脈及其大的分支，將放射狀剪開的硬腦膜翻轉(zhuǎn)后置入骨窗下的腦表面；在外側(cè)裂大腦中動脈M3-M4的交界處找到直徑約1mm的分支，顳淺動脈與其作端-側(cè)吻合；顳肌貼敷在腦表面，邊緣縫合在骨窗緣；骨瓣去除少許骨質(zhì)，留出寬松的血管通道后復(fù)位，逐層縫合。

2 手術(shù)護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 病人準(zhǔn)備

2.1.1.1 術(shù)前血管定位 多普勒超聲血流檢測儀探測顳淺動脈的行程，用龍膽紫在頭皮標(biāo)記顳淺動脈主干和前后支的走行。

2.1.1.2 心理準(zhǔn)備 患者多數(shù)有智力、語言和認(rèn)知功能障礙，缺乏對疾病的知識及擔(dān)心手術(shù)預(yù)后而產(chǎn)生悲觀、恐懼、焦慮的情緒。術(shù)前一日巡回護(hù)士到病房訪視，了解患者病情及心理狀態(tài)，用通俗易懂的語言解釋手術(shù)的必要性和安全性，向患者介紹接送流程、手術(shù)室環(huán)境、麻醉及手術(shù)簡要過程及注意事項(xiàng)，介紹成功病例，消除患者恐懼心理，積極配合手術(shù)。

2.1.1.3 頭部備皮 術(shù)前30min備皮，避免頭皮破損出血，以減少術(shù)后傷口或顱內(nèi)感染。

2.1.2 人員準(zhǔn)備 安排經(jīng)驗(yàn)豐富的?？谱o(hù)士擔(dān)任器械護(hù)士、巡回護(hù)士，詳細(xì)閱讀病歷及各種檢查單，了解病情，參加術(shù)前討論，了解手術(shù)的方式、原理及術(shù)中注意事項(xiàng)。

2.1.3 用物準(zhǔn)備 電動手術(shù)床、頭架、中心吸引裝置、小磨頭電動顱鉆、銑刀，顯微鏡；顯微手術(shù)器械、血管吻合器械、尖細(xì)雙極電凝鑷、10-0普理靈血管線、臨時(shí)阻斷夾、臨時(shí)阻斷夾鉗、無菌微型血管超聲探頭、22＃、24＃靜脈留置針、毫米尺、綠色橡膠手套（制作腦表面保護(hù)橡膠片用）、骨臘，檢查所有儀器、器械處于完好安全備用狀態(tài)；藥物準(zhǔn)備齊全：罌粟堿2支、肝素1支、亞甲藍(lán)1支。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 器械護(hù)士

2.2.1.1 器械護(hù)士熟知手術(shù)所需物品，準(zhǔn)備齊全，提前15min洗手，按照使用順序擺放器械和用物；正確配置藥液并及時(shí)貼上無菌標(biāo)簽，抽取藥物備用，5ml注射器抽肝素液（500ml NS加入1支肝素）接24＃靜脈留置針軟管、10ml注射器抽取罌粟堿液（200ml NS加2支罌粟堿）接22＃靜脈留置針軟管、2ml注射器抽取亞甲藍(lán)；用綠色無菌手套[2]剪成底長0.5cm，腰長1.5cm的尖形等腰三角形橡膠片，單獨(dú)放置妥善保管；微型血管超聲探頭插入專用2mm吸引頭內(nèi)露出探頭2mm，并用骨蠟將探頭導(dǎo)線和吸引頭末端粘合備用。與巡回護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)所有用物。

2.2.1.2 迅速而準(zhǔn)確地傳遞器械 （1）常規(guī)開顱，游離皮瓣、肌瓣，電凝止血，顱骨上鉆兩孔，鉆孔時(shí)不斷滴注生理鹽水潤滑及局部降溫，銑刀銑開骨瓣，不磨除蝶骨棘，保護(hù)好腦膜中動脈及其分支，骨窗緣打數(shù)個(gè)小孔，6×14圓針4-0慕絲線將硬腦膜懸吊在骨窗緣；（2）顯微鏡下從皮瓣內(nèi)側(cè)找到顳淺動脈，單極電刀沿動脈走向游離顳淺動脈，邊緣留部分筋膜組織，遠(yuǎn)端3-0慕絲線結(jié)扎后斜行剪斷備用，遞罌粟堿棉片覆蓋保護(hù)；（3）沿腦膜中動脈分支兩側(cè)剪開硬腦膜，保留腦膜中動脈及其大的分支，將放射狀剪開的硬腦膜翻轉(zhuǎn)后置入骨窗下的腦表面；（4）在外側(cè)裂大腦中動脈M3-M4的交界處，找到直徑約1mm的分支作為受體血管；在顳肌上作一通道，將分離好的顳淺動脈從中穿出，動脈根部遞臨時(shí)阻斷夾夾閉，遠(yuǎn)端修剪后作為供體血管，肝素鹽水沖洗管腔；（5）受體血管下方鋪墊三角形綠色橡膠片，以便操作視野更加清晰，并保護(hù)腦表面，兩把臨時(shí)阻斷夾夾閉受體血管，沿血管方向剪開血管，肝素鹽水沖洗管腔，用顯微鑷蘸取亞甲藍(lán)將血管著色，以便于操作，再遞肝素鹽水沖去多余的亞甲藍(lán)，遞10-0普理靈血管線將供體血管與受體血管作端-側(cè)吻合，其間不斷滴注罌粟堿鹽水。注意臨時(shí)阻斷夾較小且阻斷夾不能將其鎖住，傳遞時(shí)須直接將手柄直接對準(zhǔn)術(shù)者虎口；10-0普理靈血管線針極細(xì)軟，針持合扣時(shí)要輕，縫針要及時(shí)收回，并妥善保管；（6）開放所有臨時(shí)阻斷夾，吻合成功后，遞微型血管超聲探頭探測吻合血管血流，證實(shí)血管通暢；（7）徹底止血、清點(diǎn)，將顳肌貼敷在腦表面，邊緣2-0慕絲線縫合在骨窗緣，骨瓣在血管進(jìn)入的通道處去除少許骨質(zhì)，留出寬松的血管通道后復(fù)位；（8）硬膜外留置引流管一根，逐層縫合關(guān)顱。

2.2.2 巡回護(hù)士

2.2.2.1 體位及皮膚、黏膜護(hù)理 取平臥位頭部向?qū)?cè)偏45°～60°，頭架固定，將雙手自然放于身體兩側(cè)，保護(hù)帶固定患者。雙眼涂紅霉素眼膏后貼敷眼貼，耳內(nèi)塞棉球以防消毒液流入；高頻電刀的負(fù)極板貼于患者肌肉豐厚處，身體勿接觸手術(shù)床的金屬部分，以防使用電刀時(shí)灼傷皮膚；因手術(shù)時(shí)間較長，各骨突隆處墊凝膠墊保護(hù)以避免皮膚受壓，征得醫(yī)師同意后，于手術(shù)開始后、上顯微鏡前、撤顯微鏡后采用不同的手術(shù)床傾斜度，以改變受壓部位，減少局部組織的受壓時(shí)間，防止發(fā)生壓瘡。

2.2.2.2 密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展 確保顱腦電鉆、銑刀、磨鉆、電刀、雙極電凝、中心吸引裝置等處于完好狀態(tài)，根據(jù)手術(shù)情況及時(shí)調(diào)節(jié)吸引器的壓力大小，壓力過小不能吸清術(shù)野，過大易使血管破裂。根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的情況調(diào)試并檢查好顯微鏡，在手術(shù)開始時(shí)協(xié)助套好顯微鏡套并推至手術(shù)床邊待用，正確連接電視錄像監(jiān)視系統(tǒng)，以供助手和器械護(hù)士觀看；密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)提供手術(shù)所需物品，確保手術(shù)安全順利進(jìn)行。

2.2.2.3 密切觀察血壓變化 協(xié)助麻醉師行中心靜脈置管及動脈置管，以便術(shù)中監(jiān)測血?dú)饧坝袆?chuàng)血壓。術(shù)中高血壓／低血壓、低碳酸血癥均能增加術(shù)后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生[3]，術(shù)中長時(shí)間低血壓易誘發(fā)腦梗及加重術(shù)后腦水腫，應(yīng)密切監(jiān)測患者血壓，將血壓維持在術(shù)前基礎(chǔ)血壓水平，以利于腦正常灌注和腦功能恢復(fù)。

2.2.2.4 加強(qiáng)術(shù)中感染控制管理 術(shù)前0.5h遵醫(yī)囑靜脈滴注抗生素，手術(shù)時(shí)間＞3h加用一次，以維持組織中有效的血藥濃度；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，指導(dǎo)監(jiān)督手術(shù)醫(yī)生的無菌操作，醫(yī)生套顯微鏡套后，更換手套，再裝無菌顯微鏡鏡蓋；控制參觀人數(shù)，減少人員流動；多普勒超聲血流檢測儀必須予消毒液擦拭后，方可移入手術(shù)間內(nèi)。

3 體會

3.1 手術(shù)物品配備齊全 手術(shù)護(hù)士提前一天備齊手術(shù)器械并確認(rèn)性能良好，術(shù)前備好罌粟堿溶液及肝素液、綠色橡膠片、裝微型血管超聲探頭的吸引頭，防止術(shù)中臨時(shí)準(zhǔn)備延誤手術(shù)時(shí)間。

3.2 術(shù)中準(zhǔn)確、迅速傳遞器械 器械護(hù)士應(yīng)該熟悉手術(shù)步驟、熟練配合，配合顯微鏡下操作時(shí)，精力集中，迅速而準(zhǔn)確地傳遞器械，確保術(shù)者眼睛不要離開顯微鏡就能取到合適的器械。血管吻合前遞綠色三角形橡膠片鋪墊以便操作視野更加清晰。我院使用尖形等腰三角形橡膠片，手術(shù)醫(yī)生一次即可成功將其置于待吻合血管下方；吻合血管用10-0普理靈血管線針極細(xì)軟，針持合扣時(shí)要輕，備用時(shí)要保證針尖朝上，單獨(dú)放置，防止觸及任何物品，以免出現(xiàn)變形或斷針。

3.3 提高顯微鏡下操作的穩(wěn)定性 任何細(xì)小的動作（如顯微鏡的抖動、手術(shù)床的輕微移動）均可能造成操作失誤引起嚴(yán)重后果，術(shù)中如需要調(diào)整顯微鏡或升降手術(shù)床，應(yīng)告知術(shù)者暫停操作；器械護(hù)士動作輕柔，避免晃動手術(shù)臺面或者觸碰手術(shù)醫(yī)生；巡回護(hù)士控制好參觀人數(shù)，減少人員流動，以防止意外發(fā)生，保證手術(shù)安全進(jìn)行。

3.4 嚴(yán)格清點(diǎn) 縫合血管的針線非常細(xì)小，須嚴(yán)防遺失，血管縫合前在切口周圍覆蓋白色紗墊，使之與縫線形成對比色，用過的縫針及時(shí)收回并按壓于骨蠟內(nèi)保存，骨臘粘性強(qiáng)，保存縫針效果好，且黃色的骨蠟與金屬縫針形成對比，易于辨認(rèn)清點(diǎn)；所有棉片保持完整，特別是修剪后的小棉片，用后及時(shí)收回，放在固定位置，嚴(yán)防丟失；關(guān)顱前應(yīng)徹底清點(diǎn)，確保所有阻斷夾、橡膠膠片等全部取出。

3.5 協(xié)助正確使用多普勒超聲血流檢測儀探測血流，注意血管超聲導(dǎo)線嚴(yán)禁打折、扭曲。因微型血管超聲探頭細(xì)軟，直徑僅1.5mm，術(shù)中徒手操作探測血流較難。我院常規(guī)將微型血管超聲探頭插入專用2mm吸引頭內(nèi)，并用骨蠟將超聲探頭導(dǎo)線和吸引頭末端粘合，以防探頭導(dǎo)線打折，使用非常方便。

[1]張超，梁海乾，張賽.煙霧病的研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2013，53（47）：101-103.

[2]焦紅玲.綠色橡膠手套在神經(jīng)外科搭橋手術(shù)中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（4）：46.

[3]程文蘭，鄺又新，史錫文.顳肌貼覆一顱內(nèi)外動脈搭橋術(shù)治療煙霧病的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（20）：1875-1877.