翟付強(qiáng) 銀公敬 王 開

河南平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)外科 平頂山 467099

隨著神經(jīng)外科新技術(shù)、新器械不斷涌現(xiàn)和基礎(chǔ)研究的深入，椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的診斷和治療取得巨大進(jìn)步，各種手術(shù)方式在臨床上得到應(yīng)用。根據(jù)患者實(shí)際情況，選擇最佳手術(shù)方式，完整切除腫瘤同時(shí)，保留脊柱穩(wěn)定性及最大限度減少脊髓損傷，一直為人們關(guān)注的焦點(diǎn)［1］。我院2008 -01—2013 -12 間，對(duì)偏于一側(cè)17例神經(jīng)鞘瘤采用半椎板入路切除，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例患者中男10例，女7例;年齡36～73 歲，平均52.6 歲。病史2～36個(gè)月。腫瘤位于胸段8例，頸段5例，腰骶段4例。腫瘤切除后均經(jīng)病理診斷證實(shí)為神經(jīng)鞘瘤。本組17例患出現(xiàn)根性疼痛13例，單側(cè)或雙側(cè)肢體肌力下降8例，有明顯感覺障礙平面5例，出現(xiàn)括約肌障礙2例。影像學(xué)表現(xiàn):CT 檢查可見腫瘤呈等或稍高密度影，部分腫瘤內(nèi)部發(fā)生低密度囊變或壞死，瘤內(nèi)發(fā)生鈣化時(shí)呈骨質(zhì)樣高密度影。骨窗觀察有時(shí)可見椎管擴(kuò)大，病變側(cè)椎間孔擴(kuò)大及相鄰椎體骨質(zhì)破壞。MRI 檢查同CT 檢查相比更易觀察腫瘤形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍組織關(guān)系。17例患者均行MRI 平掃+增強(qiáng)檢查，表現(xiàn)為髓外硬膜下圓形或橢圓形腫塊，邊緣光滑，同脊髓有明顯界限，T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫塊明顯強(qiáng)化。腫瘤位于背外側(cè)11例，腹外側(cè)4例，突出椎管外呈啞鈴型2例，長(zhǎng)度為2.0～5.0 cm。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，患者取側(cè)臥位或俯臥位。術(shù)前X 線下準(zhǔn)確定位，可在對(duì)應(yīng)椎體棘突上注射0.1 mL 亞甲藍(lán)溶液標(biāo)記，定位有偏差，術(shù)中尋找腫瘤時(shí)易造成椎板破壞較多，影響脊柱穩(wěn)定性，后正中適當(dāng)長(zhǎng)度切口，縱行切開皮膚、皮下，于腫瘤側(cè)棘突和椎板骨膜下剝離椎旁肌，可減少出血，保留棘上韌帶、棘間韌帶和對(duì)側(cè)椎旁肌附著點(diǎn)。椎板牽開器牽開周圍組織，暴露術(shù)野，用椎板咬骨鉗咬開或高速磨鉆磨開單側(cè)椎板，寬度約1.5～2 cm，保留外側(cè)橫突關(guān)節(jié)和內(nèi)側(cè)棘突根部，上下端顯露腫瘤兩極，在硬膜囊稍粗處切開硬脊膜，找尋及切除腫瘤過程中，注意對(duì)脊髓的保護(hù)，牽拉要輕柔，較小神經(jīng)鞘瘤多于1 條神經(jīng)根相連，雙極電凝灼斷后整塊取出，一般不影響神經(jīng)功能，因?yàn)槭軗p神經(jīng)根功能多被其它神經(jīng)根代償，神經(jīng)鞘瘤較大或位于脊髓腹外側(cè)時(shí)，分離腫瘤表面蛛網(wǎng)膜，先囊內(nèi)分塊切除，瘤體縮小后再全部切除，創(chuàng)面徹底止血，縫合硬脊膜，硬膜外置引流管引流1～2 d，嚴(yán)密縫合肌層、筋膜、皮下、皮膚。

2 結(jié)果

17例患者均行腫瘤全切，術(shù)后當(dāng)天神經(jīng)根痛患者疼痛明顯減輕或消失，臥床3 d 即可下床大小便或肢體加強(qiáng)功能鍛煉，9～11 d 拆線，皮膚均Ⅰ期愈合，無(wú)感染和腦脊液漏患者。術(shù)后信件或電話隨訪3～24個(gè)月，13例臨床癥狀消失或明顯改善，3例部分緩解，1例無(wú)明顯變化，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)、椎體滑脫和脊柱畸形患者。

3 討論

神經(jīng)鞘瘤是椎管內(nèi)最常見腫瘤，成人神經(jīng)鞘瘤大約占硬膜內(nèi)脊髓腫瘤的25%［2］，好發(fā)年齡40～60 歲，絕大多數(shù)位于髓外硬膜下，病理分型常見有雪旺細(xì)胞瘤和神經(jīng)纖維瘤，少見為惡性神經(jīng)鞘瘤。椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤臨床表現(xiàn)為局部疼痛、根性癥狀及與病變大小部位相關(guān)的脊髓損害癥候群。當(dāng)出現(xiàn)椎管內(nèi)脊髓壓迫癥狀，高度懷疑存在神經(jīng)鞘瘤可能時(shí)，盡早行脊柱平片，CT 及MRI 檢查，確診需靠手術(shù)標(biāo)本送病理學(xué)檢查。因神經(jīng)鞘瘤對(duì)放化療均不敏感，手術(shù)切除是最有效的治療方法［3］。

隨著神經(jīng)外科技術(shù)快速發(fā)展，顯微鏡，高速磨鉆，雙極電凝，超聲外科吸引器在手術(shù)過程中廣泛應(yīng)用，手術(shù)安全性得到極大提高，完全切除腫瘤，恢復(fù)神經(jīng)功能，最多限度減少脊髓損傷，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性是目前手術(shù)追求的重點(diǎn)。傳統(tǒng)切除神經(jīng)鞘瘤的方法是，后正中入路，在暴露腫瘤之前，需切除棘上韌帶、棘間韌帶、棘突及全椎板，脊柱后固定系統(tǒng)被極大破壞，對(duì)于較大腫瘤，更需損失2～3個(gè)椎板，術(shù)中損傷大，需植骨及內(nèi)固定，術(shù)后恢復(fù)慢，臥床時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)時(shí)需用頸托或腰圍保護(hù)脊柱，脊椎破壞后長(zhǎng)期受壓易變形，并發(fā)癥多。近時(shí)期國(guó)內(nèi)外一部分學(xué)者采用半椎板入路，將骨窗限制在一側(cè)椎板，內(nèi)側(cè)保留棘上韌帶、棘間韌帶及棘突，外側(cè)保留關(guān)節(jié)突。在切除腫瘤的同時(shí)，最大限度保持脊柱后部結(jié)構(gòu)的完整性，極大降低將來(lái)椎體滑脫和脊柱畸形的可能。Oktem 等［4］報(bào)道20例半椎板入路切除椎管內(nèi)腫瘤，隨訪2年未見脊柱不穩(wěn)定現(xiàn)象發(fā)生。Sario［5］報(bào)道經(jīng)半椎板切除40例椎管內(nèi)腫瘤，術(shù)后當(dāng)天即可活動(dòng)，第2 天即可康復(fù)鍛煉，長(zhǎng)期隨訪，未見與單側(cè)椎板切開相關(guān)的并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)學(xué)者劉洪泉等［6］經(jīng)一側(cè)椎板入路顯微切除31例椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，術(shù)后效果良好，認(rèn)為該手術(shù)方式有利于脊柱穩(wěn)定，具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本組17例患者隨訪3～24個(gè)月未發(fā)現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定現(xiàn)象發(fā)生，同以上學(xué)者研究結(jié)果基本一致。

總之，對(duì)于偏于一側(cè)，腫瘤相對(duì)較小神經(jīng)鞘瘤，采用一側(cè)半椎板入路切除與傳統(tǒng)全椎板入路切除比較，具有安全，微創(chuàng)，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，長(zhǎng)期并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)前腫瘤準(zhǔn)確定位，術(shù)中顯微鏡下操作及術(shù)者豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵［7］。

［1］蔡丹輝，楊應(yīng)明. 椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)治療焦點(diǎn)［J］. 醫(yī)學(xué)綜述，2009，15(20):3 118 -3 120.

［2］王忠誠(chéng). 王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］. 武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:964.

［3］吳玉杰，賈連順，崔學(xué)文. 椎管內(nèi)硬膜下腫瘤的手術(shù)治療［J］. 中國(guó)矯形外科雜志，2006，14(13):977 -979.

［4］Oktem IS，Akdemir H，Kurtsoy A，et al.Hemilaminectomy for the removal of the spinal lesions［J］. Spinal Cord，2000，38(2):92 -96.

［5］Sario-glu AC，Hanci M，Bozkus H，et al.Unilateral hemilaminectomy for the removal of the spinal space-occupying lesions［J］. Minim Invasive Neurosurg，1997，40(2):74 -77.

［6］劉洪泉，孫印臣，王立忠，等. 半椎板入路椎管內(nèi)腫瘤顯微切除術(shù)［J］. 中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(8):503 -505.

［7］馬維虎，劉觀皴，徐榮明，等. 椎管內(nèi)原發(fā)腫瘤的手術(shù)治療［J］. 中國(guó)脊柱脊髓雜志，2007，17(1):24 -26.