張建鳳 張蓉華

（江蘇盛澤醫(yī)院中心ICU，江蘇蘇州215228）

集束干預(yù)策略（bundles of care）是由美國(guó)健康研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）首先提出的，通過集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，以處理臨床醫(yī)療和護(hù)理難題。集束干預(yù)策略首先作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生的一種方法引入ICU［1］。非計(jì)劃性拔管（UEX）是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者自行拔管或在護(hù)理和搬運(yùn)患者及其他非患者因素導(dǎo)致的意外脫管［2］。危重患者一旦發(fā)生UEX，可能造成損傷、延長(zhǎng)住院天數(shù)、增加患者費(fèi)用，甚至導(dǎo)致死亡。國(guó)外的一些研究認(rèn)為：UEX的發(fā)生率大概在10%，從2.8%～20.6%不等；在不同的ICU非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率依次為MICU（9.5%）、ICU（4.2%）、SICU（2.6%）［3］。我院中心ICU在2011年3月～2013年3月對(duì)319例危重患者實(shí)施集束干預(yù)策略預(yù)防非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，現(xiàn)將實(shí)施情況及效果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者無老年癡呆癥或無精神病史；（2）急性生理和慢性健康評(píng)分（APACHE II）：12～38分；（3）格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）：6～13分；（4）患者至少置入一根導(dǎo)管（胃管、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管、引流管）。選擇2011年3月～2013年4月本院ICU 319例患者進(jìn)入本研究。男性198例，女性121例；年齡22～89歲，診斷：胃癌26例，腸癌37例，食管癌24例，AECOPD 132例，多發(fā)傷14例，腦出血86例。

將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的319例患者按入院先后分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，其中2011年3月～2012年3月收治的156例為對(duì)照組，2012年4月～2013年4月收治的163例為實(shí)驗(yàn)組。兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、GCS評(píng)分、ICU治療時(shí)間及治療措施，包括抗感染治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療等，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)ICU重癥患者實(shí)行常規(guī)集束干預(yù)策略防止非計(jì)劃性拔管，包括：集束干預(yù)策略團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)、對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、與患者有效溝通（清醒患者）、評(píng)估固定導(dǎo)管、適當(dāng)約束、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、遵醫(yī)囑盡早拔管。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在實(shí)施集束干預(yù)策略的同時(shí)給予加強(qiáng)ICU護(hù)士綜合素質(zhì)培養(yǎng)、常規(guī)使用重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表（CAM－ICU）監(jiān)測(cè)ICU患者、加強(qiáng)術(shù)前訪視、根據(jù)患者不同的躁動(dòng)評(píng)分［4］來評(píng)估固定導(dǎo)管、規(guī)范約束制度、規(guī)范使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等措施來提高集束化策略的依從性。

2 具體措施

2.1 加強(qiáng)ICU護(hù)士綜合素質(zhì)培養(yǎng) 管理人員可通過查閱文獻(xiàn)、專家授課、借鑒同行經(jīng)驗(yàn)等形式，加強(qiáng)對(duì)ICU護(hù)士?？浦R(shí)的培訓(xùn)；護(hù)士長(zhǎng)注重護(hù)士綜合素質(zhì)培養(yǎng)，自2013年開始，我院ICU護(hù)理隊(duì)伍率先在全院運(yùn)用“個(gè)案追蹤法”培訓(xùn)年輕護(hù)士，提高年輕護(hù)士臨床實(shí)踐能力，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)能級(jí)管理制訂?？婆嘤?xùn)計(jì)劃，對(duì)護(hù)士進(jìn)行分層次培訓(xùn)和考核；護(hù)士長(zhǎng)不斷加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，尤其關(guān)注現(xiàn)場(chǎng)管理及常態(tài)化管理。

2.2 常規(guī)使用重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表（CAM－ICU）監(jiān)測(cè)ICU患者 臨床實(shí)踐中，UEX的預(yù)防重點(diǎn)在于醫(yī)護(hù)人員能夠識(shí)別具有非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)的患者。我科自2013年開始常規(guī)使用CAM－ICU監(jiān)測(cè)ICU患者；對(duì)有躁動(dòng)型譫妄躁動(dòng)評(píng)分在5分的患者，責(zé)任護(hù)士每30min評(píng)估一次，并與醫(yī)生溝通，調(diào)整鎮(zhèn)靜劑用量；躁動(dòng)評(píng)分在6～7分的患者，專人負(fù)責(zé)鎮(zhèn)靜與插管管理，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與管理，防止意外事件的發(fā)生。

2.3 加強(qiáng)術(shù)前訪視 對(duì)擇期大手術(shù)入住ICU的患者，我科護(hù)士在術(shù)前到專科病房進(jìn)行術(shù)前訪視；將ICU病房環(huán)境以多媒體的形式展示給患者，告知相關(guān)疾病的情況、各種導(dǎo)管的用途、必要時(shí)會(huì)使用約束帶約束及患者該如何配合等知識(shí)；有效地減少了術(shù)后患者譫妄的發(fā)生，明顯提高了ICU患者對(duì)護(hù)理的滿意度。

2.4 根據(jù)患者不同的躁動(dòng)評(píng)分來評(píng)估固定導(dǎo)管對(duì)躁動(dòng)型譫妄患者，躁動(dòng)評(píng)分在6～7分的患者，專人看護(hù)導(dǎo)管；躁動(dòng)評(píng)分在5分的患者，每30min評(píng)估導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管的刻度有無變化，固定的膠布有沒有失去粘性。

2.5 規(guī)范約束制度 自2013年開始，我科規(guī)范了約束制度，制訂約束帶使用的護(hù)理流程；對(duì)有譫妄、認(rèn)知障礙、自傷或傷人行為等患者使用約束帶；約束制度為約束前向患者和家屬解釋約束的目的，并簽署同意書；約束時(shí)在活動(dòng)的雙手戴上約束手套（約束手套要選用內(nèi)有硬質(zhì)板的手套）和附有軟墊的約束帶固定雙手，注意松緊適宜，使患者手避免觸及各種管道，并經(jīng)常檢查其可靠性，每2h松解約束帶1次，每次利用翻身拍背的時(shí)間放松約束帶5min，并協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，使患者身體處于舒適狀態(tài)；當(dāng)患者使用約束的指征恢復(fù)，如意識(shí)恢復(fù)、氣管插管、中心靜脈管等重要管路拔除時(shí)，要及時(shí)解除約束，避免約束過度而造成不良后果。

2.6 規(guī)范使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑 ICU中的許多患者（機(jī)械通氣、多發(fā)傷等）都伴有軀體疾病的疼痛，因此，在實(shí)施鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)有效地緩解患者的疼痛，因鎮(zhèn)痛治療是鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)［4］。鎮(zhèn)痛應(yīng)優(yōu)先于鎮(zhèn)靜治療。醫(yī)護(hù)要加強(qiáng)合作，對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估病情，規(guī)范使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以避免過度鎮(zhèn)靜或不鎮(zhèn)痛。

3 效果

我院從2011年3月起實(shí)施集束化干預(yù)策略預(yù)防非計(jì)劃拔管。2011年3月～2012年3月（對(duì)照組）每月發(fā)生各種管路非計(jì)劃性拔管率為6.6%～10%，2012年4月以來，我院提高集束化干預(yù)策略實(shí)施的依從性后，2012年4月～2013年4月（實(shí)驗(yàn)組）每月發(fā)生各種管路非計(jì)劃性拔管率下降為0%～6.3%。

4 討論

本研究可見，我院ICU自2011年開始應(yīng)用集束干預(yù)策略來預(yù)防非計(jì)劃性拔管，非計(jì)劃性拔管率控制在6.6%～10%，以后并沒有下降的趨勢(shì)，其主要原因與團(tuán)隊(duì)成員在實(shí)施各策略時(shí)的依從性欠缺有關(guān)。各成員專業(yè)、文化背景的差異性影響了該策略具體操作規(guī)程中某一流程執(zhí)行欠缺。任敏［5］對(duì)13個(gè)省市的三級(jí)醫(yī)院調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示：ICU護(hù)士的綜合素質(zhì)有近25%達(dá)到優(yōu)秀，有36%達(dá)到良好，有48%的ICU護(hù)士綜合素質(zhì)不及格。預(yù)防非計(jì)劃性拔管的第一管理人員是護(hù)士，ICU護(hù)士的綜合素質(zhì)直接關(guān)系到護(hù)理質(zhì)量和安全。ICU作為患者譫妄高發(fā)科室，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)患者譫妄；譫妄患者往往表現(xiàn)為晨輕暮重，情緒活躍型譫妄比較容易識(shí)別，容易預(yù)防；情緒低沉型譫妄往往難以識(shí)別，容易發(fā)生拔管事件。鄭士楠等［6］研究顯示：ICU譫妄患者發(fā)生拔管率高，與護(hù)士未能識(shí)別高?；颊?、對(duì)造成非計(jì)劃性拔管的不安全因素缺乏預(yù)見性有關(guān)。醫(yī)護(hù)合作欠缺影響該策略的實(shí)施；在實(shí)際工作中，有部分醫(yī)生認(rèn)為，鎮(zhèn)靜會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生而沒有給予適度鎮(zhèn)靜；大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員沒有關(guān)注到危重患者的疼痛而直接給予鎮(zhèn)靜治療，使躁動(dòng)評(píng)分很難控制在3～4分，人為造成意外拔管事件。護(hù)理人員配置不足，會(huì)影響該策略實(shí)施的依從性。筆者對(duì)蘇州市6家三級(jí)醫(yī)院調(diào)查顯示：綜合ICU護(hù)理人員普遍配置不足，床護(hù)比在1∶1.8～2.5；約束不到位、關(guān)鍵時(shí)間段、約束用具質(zhì)量不過關(guān)，往往影響該策略的實(shí)施；在臨床工作中，護(hù)士會(huì)對(duì)有拔管傾向的患者采取適當(dāng)?shù)募s束，但仍會(huì)出現(xiàn)患者掙脫約束或約束不到位而導(dǎo)致患者導(dǎo)管拔出。我科就曾發(fā)生約束手套被患者損壞而發(fā)生拔管事件。

總之，集束化策略雖然看似理想化，將其廣泛應(yīng)用在臨床的各方面，仍然具有一定的局限性。我們將集束化策略應(yīng)用于臨床工作中時(shí)，必須要根據(jù)我國(guó)的國(guó)情和現(xiàn)有醫(yī)療條件，通過護(hù)理干預(yù)措施提高集束化策略的依從性，方能充分發(fā)揮集束化策略的優(yōu)勢(shì)。

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［4］ 邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊(cè)［M］.南京：江蘇科技出版社，2007：630－632.

［5］ 任敏.三級(jí)醫(yī)院ICU年輕護(hù)士綜合素質(zhì)偏低的現(xiàn)狀分析［J］.醫(yī)院管理，2012，12（19）：152－153.

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