黃坤景

(河北省保定市安新縣醫(yī)院內(nèi)一科，河北 安新 071600)

支氣管哮喘作為呼吸科常見(jiàn)的慢性疾病之一，其發(fā)病責(zé)之于肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等參與在內(nèi)而出現(xiàn)的慢性呼吸道炎癥，臨床上以反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和咳嗽等癥狀為主要表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)間多在夜間或凌晨[1]。相關(guān)研究提示，本病的發(fā)生多與遺傳、呼吸道反應(yīng)性增高以及感染等多種因素有關(guān)[2]。近年來(lái)本病呈現(xiàn)不斷增加的趨勢(shì)，而且復(fù)發(fā)率較高，已被世界衛(wèi)生組織列為四大難治性疾病之一，成為嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾患。目前，已有研究發(fā)現(xiàn)，隨著本病病程的延長(zhǎng)，在使用糖皮質(zhì)激素及廣譜抗生素等藥物的同時(shí)，極易導(dǎo)致支氣管哮喘合并真菌感染的概率上升[3]。因此，本研究對(duì)影響重度支氣管哮喘并發(fā)下呼吸道真菌感染患者危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為有效預(yù)防提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2011年2月至2013年2月安新縣醫(yī)院收治的重度支氣管哮喘并發(fā)下呼吸道真菌感染患者58例，其中男30例、女28例，年齡25～73(51.9±2.8)歲；住院時(shí)間15～24(19.8±1.5) d。另取同期收治的58例重度支氣管哮喘未合并下呼吸道真菌感染患者作為對(duì)照組，其中男32例、女26例，年齡28～75(52.3±2.1)歲；住院時(shí)間14～23(17.2±1.0) d。兩組患者在性別、年齡、平均住院時(shí)間等方面具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)哮喘學(xué)組制訂的關(guān)于《支氣管哮喘的診斷、嚴(yán)重度分級(jí)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》中的“重度支氣管哮喘”診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。同時(shí)，下呼吸道真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)以2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)感染學(xué)組制訂的關(guān)于《肺真菌病診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)》中的“侵襲性肺真菌病”的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為18～75歲；②符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因引發(fā)的下呼吸道真菌感染；②有嚴(yán)重其他軀體及精神疾病患者；③孕婦及哺乳期婦女。

1.3方法 通過(guò)填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)兩組患者的年齡、侵入性操作、呼吸機(jī)使用情況、體外插管、抗生素使用情況、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間、基礎(chǔ)疾病以及并發(fā)癥情況進(jìn)行分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行條目編碼、數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)各變量進(jìn)行賦值(表1)，進(jìn)行單因素和多因素的Logistic回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1單因素Logistic回歸分析 單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、侵入性操作、呼吸機(jī)使用、體外插管、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間、抗生素使用情況、基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥是重度支氣管哮喘并發(fā)下呼吸道真菌感染發(fā)病的獨(dú)立影響因素(P<0.05)(表2)。

2.2多因素Logistic回歸分析 逐步篩選自變量的過(guò)程中，自變量糖皮質(zhì)激素的使用、抗生素使用、基礎(chǔ)疾病依次被選入模型，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，抗生素使用、基礎(chǔ)疾病對(duì)模型的影響較大，而糖皮質(zhì)激素使用對(duì)并發(fā)下呼吸道真菌感染的影響最大(P<0.05)(表3)。

表1 Logistic回歸變量賦值表

表2 單因素Logistic回歸分析

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1縮短糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間 糖皮質(zhì)激素是臨床上應(yīng)用最多的藥物之一，在體內(nèi)由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的類(lèi)固醇激素主要包括皮質(zhì)醇和皮質(zhì)酮，其具有強(qiáng)大的免疫抑制作用和抗炎效果，然而正是由于其強(qiáng)大的免疫抑制和抗炎作用,導(dǎo)致其在改變病理過(guò)程的同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生新的病變。因此,準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)、合理的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是臨床醫(yī)師的責(zé)任。本研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素的使用時(shí)間是導(dǎo)致重度支氣管哮喘患者并發(fā)下呼吸道真菌感染的首要因素，尤其是使用超過(guò)2周的患者更為明顯，其原因可能是使用該類(lèi)藥物導(dǎo)致患者白細(xì)胞數(shù)量及吞噬功能水平降低，以致患者的淋巴系統(tǒng)免疫功能受到影響，增加了真菌感染的可能性[6]。因此，根據(jù)患者的病情需要，酌情使用糖皮質(zhì)激素，盡量將使用時(shí)間縮短至2周，或可減少真菌感染的可能性。

3.2合理應(yīng)用廣譜抗生素 抗生素是繼心血管疾病治療藥物之后的第二大類(lèi)處方藥。隨著這類(lèi)藥物的廣泛使用,甚至不合理用藥,細(xì)菌耐藥性逐年增加,已成為臨床醫(yī)師必須面對(duì)的棘手問(wèn)題。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，兩種以上廣譜抗生素的使用或者頻繁更換抗生素，均可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)正常菌群失調(diào)，或者數(shù)量的減少，從而有利于真菌的吸附、繁殖與擴(kuò)散，甚或是某些抗生素可直接促進(jìn)真菌的生長(zhǎng)[7]。因此，合理應(yīng)用廣譜抗生素，盡量減少聯(lián)用或者替換性使用，應(yīng)是降低真菌感染的途徑之一。

3.3積極控制基礎(chǔ)疾病 在本研究中，58例患者中41例合并多種基礎(chǔ)疾病，其中多為糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及肺癌等，而糖尿病患者多存在機(jī)體免疫力降低，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及肺癌患者則需要長(zhǎng)期服用免疫抑制劑或抗腫瘤藥物，這些均是真菌感染的易發(fā)因素。因此，積極控制基礎(chǔ)疾病可降低真菌感染發(fā)生的可能性。

對(duì)于重度支氣管哮喘并發(fā)下呼吸道真菌感染患者易發(fā)因素的探討，提出有針對(duì)性的預(yù)防對(duì)策，將其應(yīng)用于本研究收治的16例重度支氣管哮喘并發(fā)下呼吸道真菌感染患者的治療中，其中14例患者臨床癥狀消失或2次痰培養(yǎng)檢查均陰性，有效率為87.5%，死亡2例，均由于多臟器衰竭所致。治療期間，1例出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，對(duì)癥處理后癥狀消失。

綜上所述，根據(jù)易患因素有針對(duì)性的對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行防治，縮短糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間，合理使用抗生素以及積極控制基礎(chǔ)疾病，是降低重度支氣管哮喘并發(fā)下呼吸道真菌感染發(fā)病率的有效途徑。

[1] 丁洪濤，李永勝.重度支氣管哮喘并發(fā)下呼吸道真菌感染的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(13)：2709-2711.

[2] 張繼亮.支氣管哮喘合并肺部真菌感染患者的臨床研究[J].臨床合理用藥雜志，2011，4(7C)：18-20.

[3] 趙籥陶，黃慈波.糖皮質(zhì)激素的合理使用[J].臨床藥物治療雜志，2010，18(1):23-28.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組、支氣管哮喘防治指南[J].中華結(jié)核與呼吸雜志，2003，26(3)：132-138.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)感染學(xué)組.肺真菌病診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(11)：821-834.

[6] 林云，林平，林君.76例醫(yī)院內(nèi)下呼吸道真菌感染的危險(xiǎn)因素與耐藥現(xiàn)狀分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(5)：510-513.

[7] 周良斌，黎春紅.2型糖尿病并發(fā)肺部感染48例臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16(9)：198-199.