葉強敏 金涵子 黃永前 黃 甫 徐國棟

浙江省樂清市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江樂清 325604

近年來，關(guān)于高血壓腦出血早期血腫擴大的預(yù)測方法成為新的研究熱點，學(xué)者們試圖通過確定特殊人群來對血腫擴大進(jìn)行更有針對性的防治，以期達(dá)到改善預(yù)后的目的[1]。 由于腦出血早期血腫擴大的病因及發(fā)病機制不同，因此沒有單一的干預(yù)措施對所有的患者均有效，目前仍根據(jù)患者的具體情況采用相應(yīng)的個體化防治策略，以盡可能降低血腫擴大的風(fēng)險[2]。目前對于是否應(yīng)該在超早期實施手術(shù)這一問題上，仍有較大爭議。臨床上最佳手術(shù)時間多認(rèn)為是發(fā)病后6～24 h內(nèi)，手術(shù)方法推薦微創(chuàng)手術(shù)，可明顯降低病死率，改善預(yù)后，但目前尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[3]。 為此，本研究回顧性分析浙江省樂清市第三人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的腦出血患者病歷資料，擬篩選出高血壓腦出血最常見出血部位，即基底節(jié)區(qū)腦出血血腫擴大的危險因素，建立基底節(jié)區(qū)腦出血血腫擴大的預(yù)測模型，并在此基礎(chǔ)上研究不同手術(shù)時間對血腫擴大及近期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集整理2011 年1 月～2013 年6 月在我院住院治療的基底節(jié)區(qū)腦出血患者病例資料，共184 例，其中男94 例，女90 例；年齡39～79 歲，平均（64.00±9.75）歲。所有患者急診完成頭顱CT 檢查，入院后根據(jù)血壓及顱內(nèi)壓情況給予降血壓及脫水降顱壓等對癥支持治療，病情穩(wěn)定者發(fā)病6 h 內(nèi)行頭顱CTA 檢查，發(fā)病12 h內(nèi)再次行頭顱CT 復(fù)查。 按是否發(fā)生血腫擴大分為血腫擴大組和血腫未擴大組，并對兩組病例進(jìn)行統(tǒng)計分析建立血腫擴大預(yù)測模型。運用前期建立的血腫擴大預(yù)測模型， 前瞻性分析2013 年6 月～2014 年6 月在我院住院治療的基底節(jié)區(qū)腦出血存在血腫擴大風(fēng)險的患者30 例，對存在手術(shù)指征的患者隨機分為兩組：12 h 手術(shù)組和24 h 手術(shù)組， 比較不同時間窗手術(shù)對兩組患者術(shù)后再出血、病死率及近期預(yù)后的影響。 兩組患者在年齡、性別、出血量、術(shù)前格拉斯哥昏迷評分（GCS）影響及瞳孔變化方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會通過，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及資料收集

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確的高血壓病史，并經(jīng)頭顱CT明確基底節(jié)區(qū)腦出血診斷，入院時距發(fā)病＜6 h；排除深度昏迷（GCS≤3 分）患者；排除需急診手術(shù)清除血腫患者；排除原發(fā)性腦室出血、瘤卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血及出血性腦梗死、外傷性腦出血者；排除嚴(yán)重感染及心、肝、腎功能不全患者。

1.2.2 資料收集 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、入院時GCS 評分、初始出血量、血腫密度是否均一、血腫形態(tài)是否規(guī)則、 有無合并腦室內(nèi)出血、CTA 圖像是否有“點征”、糖尿病病史、既往高血壓是否控制平穩(wěn)、發(fā)病時平均動脈壓、抗血小板藥物服用史及抗凝藥物服用史等13 項數(shù)據(jù)。

1.3 血腫測量及擴大判斷

患者入院時均行急診頭顱CT 掃描，按多田公式計算初始出血量（ABC/2，A：最大血腫面積層面血腫的最長徑，B：最大血腫面積層面上與最長徑垂直的最長徑，C：CT 片中出現(xiàn)出血的層面數(shù)）， 在CT 原始圖像上測量血腫密度及觀察血腫形態(tài)[4]。 發(fā)病12 h 內(nèi)再次行頭顱CT 復(fù)查， 按V2-V1≥12.5 mL 或V2/V1≥1.4（V1、V2分別為第1 次和第2 次頭顱CT 掃描的血 腫體積）標(biāo)準(zhǔn)判斷血腫有無擴大[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用多變量二分類非條件Logistic 回歸分析，通過向前法進(jìn)行變量剔除（α納入＝0.05，α剔除＝0.1），建立回歸方程；對最終進(jìn)入回歸方程的獨立預(yù)測因素做受試者工作特征曲線 （receiver operating characteristic curve，ROC）分析，評價其預(yù)測效能；以最大約登指數(shù)（Youden index）作為臨界值的甄選標(biāo)準(zhǔn)，確定初始出血量的臨界值； 運用多變量Logistic 逐步回歸分析方法對血腫密度不均一、初始出血量及“點征”與顯著的血腫擴大進(jìn)行關(guān)聯(lián)建立血腫擴大預(yù)測模型。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基底節(jié)區(qū)腦出血患者血腫擴大影響因素單因素分析

本組病例中，有64 例（34.8%）發(fā)生血腫擴大，單因素分析表明，血腫擴大組與血腫未擴大組在初始出血量、血腫密度、血腫形態(tài)、入院時GCS 及CTA圖像“點征”等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1。

2.2 基底節(jié)區(qū)腦出血患者Logistic 回歸分析及血腫擴大預(yù)測模型的建立

對多因素Logistic 回歸預(yù)后分析有統(tǒng)計學(xué)意義的連續(xù)性變量（出血量）進(jìn)行ROC 曲線分析，結(jié)果顯示，初始出血量的截斷值為16 mL。 將年齡、性別、平均動脈壓、血腫密度是否均一、血腫形態(tài)是否規(guī)則、血腫量＞16 mL、腦室內(nèi)出血及CTA“點征”列入Logistic 回歸模型，上述8 個變量的初比值比及校正比值比見表2。通過向前法進(jìn)行變量剔除，血腫量（OR ＝5.051，95%CI 1.314～21.355，P＝0.0170）、血腫密度（OR＝7.805，95%CI 1.905～40.220，P＝0.0021）及CTA 圖像“點征”（OR＝8.764，95% CI 2.325～44.562，P＝0.0006） 進(jìn)入最終的回歸方程：log it （P）＝-2.540+0.810×[血腫量]+1.025×[血腫密度]+1.082×[CTA 圖像“點征”]。 基于該方程的預(yù)測模型，假設(shè)某患者初始出血量＞16 mL、血腫密度不均一且CTA 圖像上存在“點征”， 預(yù)測模型測出的P值為0.5923，即該患者存在血腫擴大的風(fēng)險為60%左右。

表1 基底節(jié)區(qū)腦出血患者血腫擴大影響因素的單因素分析

表2 基底節(jié)區(qū)腦出血患者Logistic 回歸分析

2.3 基底節(jié)區(qū)腦出血存在血腫擴大風(fēng)險患者手術(shù)時機對比分析

運用前期回顧性分析建立的血腫擴大預(yù)測模型，將存在血腫擴大風(fēng)險的患者隨機分為12 h 手術(shù)組和24 h 手術(shù)組，對比分析兩組患者近期預(yù)后發(fā)現(xiàn)，兩組患者在3 個月格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）和術(shù)后再出血方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），但兩組患者在3 個月病死率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表3。

表3 基底節(jié)區(qū)腦出血存在血腫擴大風(fēng)險患者手術(shù)時機對比分析

3 討論

本研究顯示，基底節(jié)區(qū)腦出血血腫擴大的發(fā)生率為34.8%（64/184），與國內(nèi)外報道相近[6]。 通過第一部分回顧性病例對照研究發(fā)現(xiàn)，初始出血量大、血腫密度不均一、血腫形態(tài)不規(guī)則、入院時GCS 評分低及CTA圖像上出現(xiàn)“點征”的患者更易發(fā)生血腫擴大，與血腫未擴大患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步行多因素Logistic 回歸分析建立回歸方程， 通過向前法進(jìn)行變量剔除， 最終血腫量、 血腫密度及CTA“點征”進(jìn)入回歸方程，并確立了三者對血腫擴大的相互影響。 本研究通過ROC 曲線分析，計算得出16 mL的初始出血量是血腫擴大的獨立預(yù)測指標(biāo)。

臨床上，急性期高血壓腦出血均會采取一定措施降低動脈壓及給予一定量的脫水降顱壓藥物以預(yù)防再出血[7-8]。 Rodriguez-Luna 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，平時血壓控制情況與血腫擴大并無關(guān)系，但發(fā)病時收縮壓是血腫擴大的獨立預(yù)測因子，且發(fā)病時收縮壓和血壓波動與早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)。 Arima 等[10]通過404 例高血壓腦出血患者發(fā)現(xiàn)，急性期降壓治療能夠降低血腫擴大的發(fā)生率并且改變血腫擴大的發(fā)生趨勢。 但Specogna 等[6]通過文獻(xiàn)綜述及薈萃分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時血壓、既往高血壓病史及血腫擴大與出血后血腫進(jìn)展并無關(guān)系。 近年來越來越多的臨床研究表明，CTA 圖像上出現(xiàn)“點征”是腦出血后血腫擴大的獨立預(yù)測因子[11-13]。 Demchuk 等[14]研究表明，“點征”陽性患者初始出血量平均為19.9 mL，血腫擴大平均為8.6 mL；“點征”陰性患者初始出血量平均為10.0 mL，血腫擴大平均為0.4 mL；“點征”陽性預(yù)測值為61%，陰性預(yù)測值為78%，靈敏度為51%，特異度為85%；因此，“點征”有望成為急性期腦出血止血治療的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

腦出血后如何確定手術(shù)時機目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因目前大宗病例報道、文獻(xiàn)綜述及薈萃分析均提示手術(shù)治療并不能改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。 Gregson 等[15]研究超早期（4 h 內(nèi)）手術(shù)對腦出血預(yù)后的影響，但由于其過高的術(shù)后再出血率（達(dá)40%）而中止了研究。康紹軍[16]通過比較不同的手術(shù)時間對高血壓腦出血患者療效的影響，表明高血壓術(shù)后再出血風(fēng)險隨著發(fā)病到開始手術(shù)的時間的延長而減少，治療效果隨發(fā)病到開始手術(shù)時間的延長而降低；因此建議在臨床實際工作中，對有手術(shù)指征的患者盡早行合理而縝密的手術(shù)治療是提高治愈率和搶救成功率的關(guān)鍵。由于再出血多發(fā)生6 h 內(nèi)，因此臨床上最佳手術(shù)時間多認(rèn)為是發(fā)病后6～24 h 內(nèi)，但目前尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[17]。本研究利用前期建立的血腫擴大預(yù)測模型，進(jìn)一步篩選存在血腫擴大風(fēng)險并有手術(shù)指征的患者，對比研究12 h 手術(shù)組和24 h 手術(shù)組的治療效果， 結(jié)果表明兩組患者在3 個月GOS 評分和術(shù)后再出血方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），但兩組患者在3 個月病死率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。 本研究通過建立血腫擴大風(fēng)險預(yù)測模型，篩選出可能通過手術(shù)獲益的患者，并在此基礎(chǔ)上研究不同手術(shù)時機對患者預(yù)后的影響，研究結(jié)論有待大宗病例加以證實。

綜上所述，影響基底節(jié)區(qū)腦出血急性期血腫擴大的因素很多，基于血腫量、血腫密度及CTA“點征”的回歸方程能夠預(yù)測血腫擴大風(fēng)險，早期手術(shù)能夠改善患者早期預(yù)后。

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