胡申江

美國(guó)JNC（Joint National Committee）指南委員會(huì)自1977年成立以來(lái)，7屆委員會(huì)均由來(lái)自

心臟病?腎臟病?臨床藥理學(xué)領(lǐng)域的高血壓專(zhuān)家組成?到2003年，JNC共發(fā)布了7次美國(guó)預(yù)防

?檢測(cè)?評(píng)估與治療高血壓的報(bào)告，均由美國(guó)國(guó)立心肺血液研究所（NHLBI）發(fā)起?

2008年3月，NHLBI再次發(fā)函邀請(qǐng)有關(guān)成員參與編寫(xiě)JNC8并構(gòu)成編寫(xiě)小組?2013年6月，NHLBI

宣布不再制定臨床指南（包括正在進(jìn)行中的JNC8），而改為分別由特定學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)制定相關(guān)指

南?

現(xiàn)將這一指南的主要內(nèi)容做以下簡(jiǎn)要介紹?2014年JNC8并不是一部全面的指南?JNC8主要回

答了三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：①何時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療；②降壓的靶目標(biāo)值；③采用何種降壓藥物進(jìn)

行降壓治療?

針對(duì)這三個(gè)問(wèn)題，JNC 8編寫(xiě)小組有9個(gè)推薦，其中推薦1～5回答問(wèn)題1和2，即何時(shí)開(kāi)始降

壓治療和降壓的靶目標(biāo)值；推薦6～8回答問(wèn)題3，即降壓藥物的選擇；推薦9根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)提

出降壓的策略?

推薦1：年齡≥60歲的患者，SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg起

始接受降壓藥物治療，降壓目標(biāo)值為<150/90mmHg?（強(qiáng)烈推薦_A級(jí)）

基于推薦1的推薦：年齡≥60歲的患者，如果藥物治療使達(dá)標(biāo)的SBP更低（比如<140mmHg）

且耐受性較好?對(duì)健康和生活質(zhì)量無(wú)不良事件發(fā)生，治療無(wú)需進(jìn)行調(diào)整（專(zhuān)家意見(jiàn)_E級(jí)）?

推薦1是依據(jù)隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT）的研究結(jié)果?研究發(fā)現(xiàn)，60歲及以上的人群設(shè)定SBP目標(biāo)

值為低于140mmHg，與140～160mmHg或140～149mmHg相比，未得到額外的益處?但是，有2個(gè)

研究提供了支持SBP目標(biāo)值低于150mmHg的證據(jù)，其平均治療的SBP在143～144mmHg?另外，

許多參與的被研究者的SBP達(dá)標(biāo)時(shí)低于140mmHg且耐受性較好?

推薦2：年齡小于60歲者，起始接受降壓藥物治療的DBP≥

90mmHg，DBP目標(biāo)

值為<90mmHg?（30～59歲，強(qiáng)烈推薦_A級(jí)；18～29歲，專(zhuān)家意見(jiàn)_E級(jí)）

推薦3：年齡小于60歲者，起始接受降壓藥物治療的SBP≥

140mmHg，SBP目標(biāo)值為<140mmHg?（專(zhuān)家意見(jiàn)_E級(jí)）

推薦2主要依據(jù)5個(gè)DBP研究（HDFP?Hypertension_Stroke Cooperative?MRC?ANBP和VA Co

operative）提供高質(zhì)量證據(jù)：入選患者年齡30～69歲，起始接受降壓藥物治療的DBP≥90mm

Hg，且治療后目標(biāo)DBP為<90mmHg，降低了腦血管事件?心衰和全因死亡?另外，基于HOT研

究的結(jié)果，DBP目標(biāo)值80或85mmHg，與90mmHg相比，無(wú)更多益處?但是，小于30歲者，沒(méi)有

較高質(zhì)量的RCT來(lái)評(píng)估DBP升高接受藥物治療對(duì)健康結(jié)果有益處?

對(duì)于推薦3，缺乏RCT證據(jù)闡明這個(gè)年齡組SBP的降壓域值和降壓目標(biāo)值應(yīng)更高或更低，故沒(méi)

有強(qiáng)制性理由改變目前的推薦（140mmHg）?另外，DBP的研究提示DBP降至90mmHg以下可獲

益?但是，其中許多患者DBP低于90mmHg同時(shí)，SBP也低于140mmHg?因此，難以確定預(yù)后的

改善是由于DBP或SBP還是兩者同時(shí)降低所致?

推薦4：18歲及以上的合并慢性腎疾病（CKD）患者，起始接受

降壓藥物治

療的SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg，治療血壓目標(biāo)值為<140/90mmHg（專(zhuān)家意見(jiàn)_E級(jí)）?

推薦5：18歲及以上的合并糖尿病患者，起始接受降壓藥

物治療的SBP≥140

mmHg或DBP≥90mmHg，治療血壓目標(biāo)值為<140/90mmHg（專(zhuān)家意見(jiàn)_E級(jí)）?

對(duì)于推薦4，沒(méi)有充足的證據(jù)提示，<70歲伴CKD的高血壓患者降壓至<130/80mmHg改善心

血管病預(yù)后或死亡會(huì)優(yōu)于<140/90mmHg?但有一定的證據(jù)提示能延緩腎病的進(jìn)程?

對(duì)于推薦5，有3個(gè)研究（SHEP?SYST_EUR?UKPDS）提示，伴有糖尿病的高血壓患者，SBP降

至<150mmHg能改善心血管病預(yù)后和降低死亡，但無(wú)證據(jù)證實(shí)SBP<140mmHg更好?在缺少證據(jù)

的情況下，JNC 8編寫(xiě)小組推薦降壓的目標(biāo)值<140/90mmHg，是為了使降壓的目標(biāo)值與單純

性高血壓的成人（<60歲）目標(biāo)值一致，便于指南的執(zhí)行?

推薦6：非黑種人的包括合并糖尿病的患者，起始接受降壓藥

物治療應(yīng)包含噻嗪類(lèi)?CCB?ACEI或ARB（中級(jí)推薦_B級(jí)）?

推薦7：黑人包括合并糖尿病的患者，起始接受降壓藥物

治療應(yīng)包含噻嗪類(lèi)

或CCB（普通黑種人群，中級(jí)推薦_B級(jí)；合并糖尿病的黑人，低級(jí)推薦_C級(jí)）?

JNC 8編寫(xiě)小組根據(jù)RCT研究結(jié)果認(rèn)為，推薦6中的四種藥物的任何一種對(duì)總體死亡率?心腦

血管?腎臟終點(diǎn)有著類(lèi)似的作用，而心衰除外?改善心衰終點(diǎn)上起始使用噻嗪類(lèi)利尿劑比AC

EI/CCB改善癥狀更有效，而ACEI比CCB改善預(yù)后效果更好，當(dāng)選擇起始治療高血壓時(shí)應(yīng)該考

慮到這點(diǎn)?JNC 8編寫(xiě)小組同時(shí)提醒，許多患者需要不止1種降壓藥物來(lái)達(dá)標(biāo)?推薦中僅說(shuō)

明是起始降壓藥物治療的選擇，但作為聯(lián)合用藥，這四種藥物也都是很好的選擇?推薦中提

及噻嗪類(lèi)利尿劑，包括氫氯噻嗪?氯噻酮和吲噠帕胺?另外，藥物足劑量對(duì)達(dá)標(biāo)非常重要，

這與RCT研究中所見(jiàn)相似?

JNC 8編寫(xiě)小組并未推薦β_受體阻滯劑作為起始降壓藥物治療，是因?yàn)橛幸豁?xiàng)研究（LIFE

研究）顯示β_受體阻滯劑比ARB有更多主要復(fù)合終點(diǎn)事件包括心血管死亡?心梗?卒中，而

這一結(jié)果主要是卒中的發(fā)生較高?

需注意，沒(méi)有RCT研究比較以下這些藥物和4種推薦藥物的益處：雙重α1/β_受體阻滯劑（

如卡維地

洛）?血管舒張性β受體阻滯劑（如奈必洛爾）?中樞性α2_受體激動(dòng)劑（

如可樂(lè)定）?直接血管舒張劑（如肼苯

噠嗪）?醛固酮拮抗劑（如安體舒通）?外周腎上腺素能受體拮抗劑（如利血平）?袢利尿劑

（如呋塞米）?因此，這些藥物沒(méi)有被推薦為一線用藥?

推薦8：≥18歲伴有CKD的高血壓患者，起始治療或加用藥

物應(yīng)包含ACEI或ARB來(lái)改善腎臟預(yù)

后?無(wú)論人種或糖尿病狀態(tài)如何，這適用于所有CKD患者（中級(jí)推薦_B級(jí)）?

這一推薦是主要基于腎臟終點(diǎn)事件，因?yàn)锳CEI或ARB在合并CKD患者中的心血管終點(diǎn)證據(jù)較少

，這一推薦適用于伴或不伴蛋白尿的CKD患者?需注意，相比β受體阻滯劑或CCB?ACEI和AR

B均不能改善CKD患者的心血管終點(diǎn)?

推薦9：如果降壓治療1個(gè)月未達(dá)標(biāo)，可增加起始藥物劑量或

加用其他種類(lèi)的第二種藥物，如

果使用兩種藥物仍不能達(dá)標(biāo)，可以增加第三種藥物?但是不要合用ACEI和ARB?以上策略血

壓仍未達(dá)標(biāo)或病情復(fù)雜的患者，建議高血壓專(zhuān)科醫(yī)師就診（專(zhuān)家意見(jiàn)_E級(jí)）?

以上內(nèi)容介紹了2014年JNC 8的主要觀點(diǎn)，供臨床醫(yī)生在工作中作為參考，原文可以進(jìn)一步

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