賀 紅，唐彩虹

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

孤立腎是指一側(cè)腎缺如或是無功能，常見于先天性孤立腎、對側(cè)腎切除留存腎和移植腎等[1]。孤立腎擔(dān)負著調(diào)節(jié)機體水、電解質(zhì)及酸堿平衡，維持機體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定的功能，由于部分孤立腎代償性增生，腎實質(zhì)血管豐富，并發(fā)結(jié)石時極易引起尿路梗阻，繼而導(dǎo)致腎功能不可逆的受損[2]。孤立腎合并腎結(jié)石常采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)[3]，術(shù)后更容易并發(fā)出血和感染。2012年10月，本院泌尿外科收治1例孤立腎合并腎結(jié)石行MPCNL術(shù)后并發(fā)嚴重腎周感染的患者，經(jīng)過近1個月的治療及護理后痊愈出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，36歲。1月前因右側(cè)功能性孤立腎合并腎結(jié)石行MPCNL，術(shù)后1月拔除雙J管。4 d前患者出現(xiàn)發(fā)熱伴腰痛，CT顯示腹腔腎周感染可能，于2012年10月4日入院。入院時體檢：體溫37.2℃，呼吸18次/min，脈搏120次/min，血壓123/87 mmHg；消瘦，急性病容，右腰腹部壓痛明顯；血常規(guī)：白細胞計數(shù)(WBC)16.8×109/L、血紅蛋白(Hb)91 g/L、中性粒細胞百分比96%；血生化：鉀4.57 mmol/L、肌酐(Cr)758 μmol/L、尿素氮(BUN)28.54 mmol/L。立即行右腎穿刺造瘺術(shù)，術(shù)后腎盂造瘺管引出膿性尿液1 350 ml。術(shù)后第2天患者腹脹明顯，WBC升高達21.5×109/L，立即在B超引導(dǎo)下行腎周及髂窩穿刺置管引流術(shù)，引出液均呈膿血性，引流液培養(yǎng)為大場埃希菌感染，予注射用美羅培南0.5 g靜脈滴注每8 h 1次，呋塞米20 mg/d靜脈注射。術(shù)后第4天患者情況好轉(zhuǎn)，腎盂造瘺管引出尿液轉(zhuǎn)清，復(fù)查血常規(guī)：WBC 28.6×109/L、中性粒細胞百分比95.6%，C-反應(yīng)蛋白151.1 mg/L，感染科會診給予利奈唑胺注射液0.6 g 靜脈滴注每12 h 1次，加強抗感染治療，但患者血常規(guī)中的WBC仍持續(xù)升高，最高達41.6×109/L，于10月13日在全身麻醉下急診行右腎周探查引流術(shù)+經(jīng)陰道盆腔積液穿刺引流術(shù)，術(shù)中見腎周褐色混濁膿性液溢出，伴有惡臭味，充分引流膿液600 ml，清除周圍壞死組織，用0.5% PVP碘徹底沖洗膿腔，腎周給予留置原位改良橡膠引流管。經(jīng)陰道穹窿部位穿刺進入盆腔，抽出膿性伴惡臭液800 ml，以稀釋PVP碘液反復(fù)沖洗，經(jīng)陰道切口盆腔內(nèi)留置硅膠引流管，術(shù)后遵醫(yī)囑予稀釋PVP碘液及0.9%氯化鈉注射液持續(xù)且交替地進行腎周原位改良引流管沖洗，5 d后行引流液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性，停止沖洗，連續(xù)3次培養(yǎng)陰性后拔除引流管。經(jīng)治療及護理，患者于11月4日康復(fù)，步行出院。

2 護 理

2.1 心理護理 由于患者離鄉(xiāng)打工從事環(huán)衛(wèi)清掃工作，家境貧寒，家屬對其又不聞不問，所以當?shù)弥枰俅问中g(shù)時，患者既擔(dān)心治療后達不到預(yù)期效果，又怕經(jīng)濟負擔(dān)而拖累家庭，出現(xiàn)擔(dān)憂、焦慮不安、哭泣等負面情緒。針對患者的心理問題，醫(yī)護人員從生活上多協(xié)助，病情上多解釋，費用上盡可能的節(jié)省，從而取得患者的信任，同時告之引起嚴重感染的原因及主要治療手段，增強其信心。隨著炎癥得到有效的控制，患者情緒逐漸穩(wěn)定，積極配合治療和護理。

2.2 床邊隔離 積極做好接觸隔離，在床牌及病歷夾處分別粘貼隔離標識，腕帶上粘貼“勤洗手”字樣的圖案，患者病床與鄰床間距>1 m，床尾懸掛快速手消毒劑，接觸患者或其環(huán)境前后必須進行手消毒，必要時戴手套操作；使用后的一次性用品、換藥后的敷料及其他廢棄物均需單獨集中放于黃色垃圾袋內(nèi)，并在封口處貼上感染性醫(yī)療廢物警示標識；一般醫(yī)療器械如聽診器、血壓計專人專用，不能專用的物品每次使用后用1 000 mg/L的含氯消毒劑擦拭；盡量限制親友探視，并指導(dǎo)家屬執(zhí)行嚴格的洗手或手消毒制度；連續(xù)3次引流液培養(yǎng)陰性后給予解除隔離，進行終末消毒。本病例因嚴格實施隔離措施，未發(fā)生交叉感染，16 d后解除隔離。

2.3 腎周原位改良引流管持續(xù)沖洗的護理

2.3.1 腎周原位改良引流管的制作 術(shù)中取用一次性7號頭皮針去除頭端的鋼針后，制成1根硅膠導(dǎo)管，使其頭端到達橡膠引流管頂部，保證兩管的內(nèi)口相平，在橡膠引流管距外口5 cm左右處斜向剪一個0.2 cm的V形缺口，使硅膠導(dǎo)管尾端(輸液器連接端) 經(jīng)V形缺口穿出橡膠引流管外，以3M透明薄膜固定封閉V形缺口與硅膠導(dǎo)管，硅膠導(dǎo)管尾端連接沖洗液，橡膠引流管外口接普通引流袋引流。

2.3.2 腎周原位改良引流管的原理 利用硅膠導(dǎo)管沖入的液體，在局部滲透并形成微小的正壓，使液體經(jīng)橡膠引流管引出，同時由于虹吸原理在組織局部形成負壓，促進壞死組織碎片的引出，從而達到類似雙套管沖洗吸引的效果[4]。

2.3.3 消除腎周壞死組織 術(shù)后將原位改良的硅膠導(dǎo)管作為沖洗管，遵醫(yī)囑采用稀釋PVP碘及0.9%氯化鈉注射液進行交替性的持續(xù)沖洗，術(shù)后當天為防止黏稠的壞死組織堵塞引流管，引流管沖洗速度為100～120 gtt/min，引流管下垂高度30～45 cm，保持快速有效的沖洗。當出現(xiàn)沖洗不暢或沖出液中含有較多壞死組織碎片或明顯混濁時，自上而下擠壓導(dǎo)管，直至看到引流液以較快速度流出為止。連接沖洗的輸液器上張貼醒目的紅色啞鈴狀外用標識，避免誤以為靜脈輸液。為準確判定沖洗液出入量之間的平衡，避免沖洗液積存于膿腔，每次在更換沖洗液后進行1次沖洗液量與引流液量的評估，24 h后進行1次總結(jié)，同時注意觀察引流液顏色、性狀，防止引流管扭曲、受壓。當引流液逐漸變?yōu)榍辶習(xí)r，沖洗速度可適當減慢。該患者沖洗過程中未發(fā)生不良反應(yīng)，沖洗5 d引流液培養(yǎng)未見細菌、真菌生長，停止沖洗，連續(xù)3次培養(yǎng)陰性后，先拔除作為沖洗管的硅膠導(dǎo)管，觀察患者無畏寒發(fā)熱、腰部無明顯脹痛不適后拔除腎周橡膠引流管。

2.4 感染的觀察與護理 患者血白細胞居高不下，根據(jù)引流液培養(yǎng)結(jié)果選擇注射用美羅培南+利奈唑胺注射液+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合、足量抗感染治療，用藥期間注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，給予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是體溫的變化，高熱期間及時予降溫處理；定時做血常規(guī)、降鈣素原及C-反應(yīng)蛋白檢查；體溫持續(xù)不降時，抽取血培養(yǎng)；同時注意患者面色、腰部體征、尿量及尿色情況；遵醫(yī)囑及時留取引流液及尿培養(yǎng)；保證腎周原位改良橡膠引流管有較好的沖洗引流效果，沖洗過程中取平臥位或左側(cè)臥位，同時保持腎盂造瘺管及導(dǎo)尿管引流通暢，預(yù)防逆行感染。本病例經(jīng)對癥治療和護理，WBC從41.6×109/L下降至12.0×109/L，未發(fā)生感染擴散。

2.5 腎功能的監(jiān)測與護理 嚴密觀察浮腫、尿量、尿色、尿比重、血電解質(zhì)及血氣分析、Cr和BUN變化，以了解腎功能損害程度。遵醫(yī)囑維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，適當補液，每天稱體重，記24 h出入量，給予呋塞米20 mg靜脈注射。積極處理原發(fā)病灶，解除尿路的梗阻，若24 h尿量<400 ml或每小時尿量<20 ml，且出現(xiàn)Cr、BUN明顯升高，應(yīng)引起高度警惕[5]，立即報告醫(yī)生，必要時行導(dǎo)尿管膀胱沖洗，或腎盂造瘺管低壓沖洗，以確保引流通暢，防止膿性絮狀物或血塊堵塞管腔。若Cr、BUN持續(xù)升高時予血液透析治療。該患者經(jīng)治療Cr從758 μmol/L降至233 μmol/L，BUN從28.54 mmol/L降至10.98 mmol/L，未發(fā)生高鉀血癥及酸中毒情況。

2.6 營養(yǎng)支持 腎功能不全患者伴有食欲不振、貧血等癥狀，該患者術(shù)后血常規(guī)顯示Hb 69 g/L，白蛋白21.4 g/L，指導(dǎo)患者限制含鉀豐富的食物，以優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為主，以促進切口愈合。遵醫(yī)囑多次輸注紅細胞懸液，予皮下注射重組人紅細胞生成素6 000 IU每周2次，口服葉酸片及多糖鐵復(fù)合物膠囊，經(jīng)過治療患者Hb上升至92 g/L，總蛋白67.3 g/L，白蛋白29.6 g/L。

3 小 結(jié)

孤立腎合并腎結(jié)石術(shù)后并發(fā)嚴重腎周感染病情兇險，進展迅猛，不及時救治可危及生命。護理人員應(yīng)加強心理護理，嚴格執(zhí)行床邊隔離，保持正確有效的持續(xù)腎周沖洗引流，嚴密監(jiān)測感染及腎功能指標，給予營養(yǎng)支持，幫助患者早日康復(fù)。

參考文獻：

[1] 朱遵偉,王金根,黎源,等.單通道經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石32例的臨床分析[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(5):392-393.

[2] 李遜,徐桂彬,何永忠,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)治療孤立腎鑄型結(jié)石的療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24(9):653-655.

[3] Soucy F,Ko R,Duvdevani M,et a1.Percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi:a single center's experience over 15 years[J].Endourol,2009,23(10):1669-1673.

[4] 徐彩娟,吳育蓮.原位改良閉式高流量腹腔沖洗用于重癥胰腺炎的護理[J]．中華護理雜志,2009，44(2)：152-153．

[5] 鄧海松.青少年體育運動后橫紋肌溶解致急性腎功能不全的護理[J]．護理與康復(fù)，2011，10(7)：591-592.