劉曉娣，湯璐怡，潘建英

（金華廣福醫(yī)院，浙江金華 321000）

結腸直腸腫瘤是消化道常見腫瘤，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢。腹腔鏡已廣泛應用于結腸直腸腫瘤根治術，其創(chuàng)傷小、恢復快和根治的安全性已得到證實，但由于腹腔鏡手術缺乏手的觸覺，對于沒有侵犯漿膜層的小腫瘤難以定位。腸鏡是診斷和治療結腸直腸腫瘤的首選方法，但對體積較大或已惡變的腫瘤，單純腸鏡治療存在局限性，出血、穿孔等潛在并發(fā)癥發(fā)生率高。腹腔鏡和腸鏡雙鏡聯(lián)合技術（combined laparoscopic endoscopic resections CLER）治療結腸直腸腫瘤，能做到優(yōu)勢互補［1］。2010年6月至2012年12月，本院腫瘤外科對19例結腸直腸腫瘤患者進行雙鏡聯(lián)合治療，現(xiàn)將手術配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組19例，術前病理檢查證實為惡性腫瘤，男11例，女8例；年齡43～85歲，平均（60.4±5）歲。合并多發(fā)息肉（息肉＞2枚）且因腸管狹窄術前未能行全腸檢查8例；未累及漿膜的較早期腫瘤或腫瘤位于系膜側，術中需腸鏡定位7例；腸息肉摘除術后病理提示原位癌，但基底寬，有殘余癌可能，需追加腸管切除4例。在雙鏡聯(lián)合下完成手術18例，因腹腔黏連中轉開腹1例。

1.2 手術方法 在臍孔下緣作一10mm切口置入鏡頭，在右側麥氏點置12mm的trocar，放入超聲刀，左、右臍旁腹直肌外緣分別置入5mm的trocar，放置無損傷抓鉗，后行腹腔鏡探查，如不能明確腫瘤位置，術中腸鏡從肛門置入，將腹腔鏡燈光亮度適當調(diào)至低于電子腸鏡燈光亮度，以利于腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)腸鏡的燈光，在腸鏡燈光引導下利用分離鉗拉、頂腸管，協(xié)助插入腸鏡，找到病變腸管后，利用腸鏡燈光定位腫瘤位置，并用鈦夾做好標記，后行腹腔鏡下結腸直腸癌根治術。以腹腔鏡下直腸癌根治術為例：用超聲刀分離腸系膜，暴露腸系膜下動脈及靜脈，用Hem-o-lok夾夾閉，游離病變腸段，將腔鏡切割縫合器EC60裝上金色釘倉，在腫瘤下方3cm處切斷腸管，將患者左腹直肌外緣的穿刺孔延長至4～5cm，拖出游離的腸管，腸道內(nèi)置入強生29吻合器蘑菇頭，用2-0荷包線做好荷包后還納入腹腔，用0號薇喬關閉腹膜，1號慕絲線縫合皮膚后，重新建立氣腹，圓形吻合器經(jīng)肛門行端端吻合。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 手術前1d，巡回護士利用本院自制的手術錄像和宣傳手冊，向患者講述雙鏡聯(lián)合治療的手術過程以及成功病例，消除患者恐懼心理，增加患者安全感及治療疾病的信心；告知患者家屬手術所需時間，做好手術過程等待的準備。

2.1.2 用物準備 除常規(guī)準備腹腔鏡手術器械、儀器外，另備超聲刀、熱鹽水、無菌保溫杯、強生29吻合器、內(nèi)鏡切割縫合器EC60、金色釘倉、各種型號Hem-o-lok夾、鈦夾。準備腸鏡1套，術前1d將腸鏡浸泡在2%戊二醛內(nèi)，另多備1臺吸引器配合腸鏡使用。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合 該手術一般設2名巡回護士，其中1名主巡回護士，負責執(zhí)行術中輸液、物品清點、出入量評估及各種護理記錄，另1名巡回護士負責操作各種儀器設備，供應各種物品，保持手術間環(huán)境符合要求。

2.2.1.1 核對及安置體位 患者入手術室后核對姓名、病案號、手術名稱、手術部位等。手術體位采用改良膀胱截石位，將患者臀部移至床尾搖折部，臀部墊體位墊抬高，床兩邊放置支腿架，雙下肢分別擱于帶軟墊的支腿架上，搖下床尾，調(diào)節(jié)支腿架至適當高度，腿部彎曲以30°為宜，彎曲過高會干擾腹部較低位置的操作，兩下肢不宜過度外展，以免損傷股神經(jīng)，用約束帶固定雙下肢，約束不宜過緊，以免損傷腓總神經(jīng)［2］。術中將手術床調(diào)節(jié)成頭低腳高位，用肩托托住患者肩部，防止下滑損傷頭部，根據(jù)手術需要及時調(diào)節(jié)手術體位。

2.2.1.2 物品管理 正確連接和使用腹腔鏡，將顯示器置于患者左下方，打開儀器設備，調(diào)節(jié)光源亮度，氣腹機壓力設定為13～14mmHg，流速保持1～2L／min［3］；連接超聲刀，將超聲刀調(diào)節(jié)為手控，并測試備用；嚴密關注手術進展，及時提供手術所需物品，由于一次性吻合器和閉合器、鈦釘較昂貴，故不宜過早拆開包裝，根據(jù)手術情況，及時供應臺上所需用物［4］。本組1例患者經(jīng)腹腔鏡探查后，發(fā)現(xiàn)腹腔嚴重黏連，中轉開腹，主巡回護士立即清點臺上所有腔鏡器械并撤于臺下，另一巡回護士協(xié)助將儀器及導線撤離手術野，以免妨礙手術進行，并立即備好開腹所需特殊器械，主巡回護士與器械護士清點后做好記錄，盡快使手術進入正常程序。

2.2.1.3 配合內(nèi)鏡醫(yī)生行腸鏡定位 腸鏡機器置于患者右側下方，備碘伏消毒會陰部，液體石蠟潤滑腸鏡，并與另一吸引器連接后，經(jīng)肛門行腸鏡檢查病變部位，根據(jù)內(nèi)鏡檢查醫(yī)生要求調(diào)節(jié)光源亮度。督促手術醫(yī)生及內(nèi)鏡檢查醫(yī)生嚴格執(zhí)行無菌操作，防止污染。

2.2.1.4 病情觀察 觀察患者血壓、心率、脈搏氧飽和度、尿量等的變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

2.2.2 器械護士配合 器械護士需熟練掌握手術步驟，了解手術醫(yī)生的習慣，正確傳遞各種手術器械，以縮短手術時間。

2.2.2.1 整理器械臺 因雙鏡聯(lián)合需較多器械，備2個器械臺，提前30min進行外科洗手，整理器械臺，分類放置腔鏡與普通器械，與巡回護士共同清點數(shù)目及檢查完整性，協(xié)助醫(yī)生鋪巾后妥善固定各種管道，防止扭曲打折，將超聲刀、吸引器等器械放置在自制的雙肩袋內(nèi)，防止滑落。腔鏡鏡頭在進入腹腔前置于70～80℃無菌熱鹽水中預熱，防止腹腔內(nèi)熱氣在冷鏡表面產(chǎn)生冷凝而模糊，保持手術野的清晰度。

2.2.2.2 術中使用腸鏡配合 將浸泡在戊二醛里的腸鏡取出，用滅菌等滲鹽水沖洗腸鏡3遍以上，將腸鏡孔道及表面的戊二醛充分洗凈，直到?jīng)_洗液無色［5］，將滅菌腸鏡連接吸引管置于另一無菌器械臺上。

2.2.2.3 腹腔鏡下腸癌切除配合 超聲刀的使用縮短了手術時間，提高了手術的安全性，器械護士必須熟練掌握其性能和使用方法，超聲刀在使用過程中容易出現(xiàn)焦痂，及時用等滲鹽水將刀頭上的焦痂清除，以免影響切割止血效果［6］。為保證手術野清晰，將吸引皮管連接在trocar上，吸引器負壓調(diào)節(jié)為10mmHg，能有效吸凈煙霧，且又不影響氣腹壓力［7］，備好腔鏡切割縫合器EC60，裝上金色釘倉，縫切殘余腸管。在腹壁做小切口時，遞切口保護器保護切口，拖出病變腸管后，接觸過腫瘤及腸管內(nèi)的器械應視為污染，分開放置，做好無瘤操作，防止腫瘤細胞種植及切口感染。

2.2.2.4 腸管吻合配合 切除病變腸管后縫合延長的手術切口，重新建立氣腹，遞溫等滲鹽水200ml＋5%碘伏150ml沖洗直腸及肛管，遞已抹上石蠟油的圓形吻合器經(jīng)肛門行端端吻合，檢查沖洗腹腔，骶前放置引流管，關閉氣腹，取出器械，與巡回護士共同清點器械。

3 小 結

雙鏡聯(lián)合切除結腸直腸腫瘤可解決單獨腹腔鏡切除腫瘤時難以定位小腫瘤的難題，增加了內(nèi)鏡治療的安全性和適應范圍，減少了手術創(chuàng)傷，提高手術成功率。手術護理配合是一個重要的環(huán)節(jié)，術前加強訪視，緩解患者緊張情緒，并做好手術用物準備。術中巡回護士做好手術室的環(huán)境準備，認真做好核對，安置患者體位，妥善固定肢體，做好物品管理，同時觀察患者生命體征的變化；器械護士熟悉手術步驟，及時傳遞術中所需器械，密切配合醫(yī)生操作，術畢清點器械、紗布數(shù)量及檢查其完整性，以確保手術順利進行。

［1］徐琳，王峰.腹腔鏡和內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合技術在胃腸道病變中的應用現(xiàn)狀［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（1）：55-57.

［2］方艷飛，王敏.直腸腫瘤經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術的配合［J］.護理與康復，2011，10（12）：1094-1095.

［3］孫桂芝，王婷婷.8例腹腔鏡下早期卵巢癌腫瘤細胞減滅術的配合［J］.中華護理雜志，2012，47（3）：267-268.

［4］江明芬.腹腔鏡下結腸直腸癌切除術的手術配合［J］.護理與康復，2009，8（5）：438-439.

［5］黃曙，馮旰珠，吳萍，等.腸鏡消毒劑戊二醛誘導急性直結腸炎暴發(fā)的臨床特征［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（10）：582.

［6］張慧，李毓敏.腹腔鏡胃旁路術治療Ⅱ型糖尿病的手術配合［J］.護士進修雜志，2011，26（14）：1306-1307.

［7］陳效穎，黃美星，鄢敏英，等.胸腹腔鏡聯(lián)合行食管癌根治術的手術配合［J］.中華護理雜志，2011，46（8）：783-784.