鄭曉珍，呂 珍，鄭勤紅，張湘英，王丹丹

(衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000)

惡性胸腔積液是腫瘤晚期最常見并發(fā)癥之一[1]，常導(dǎo)致患者胸悶、不能平臥、食欲下降等。胸腔內(nèi)灌注是采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔留置并充分引流后注入藥物的方法，由于局部藥物濃度高，對腫瘤細(xì)胞殺傷力強(qiáng)且全身毒性小，同時具有微創(chuàng)、操作簡便、安全可靠的優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是目前在腫瘤患者姑息治療中最常用最有效的方法之一。2009年2月至2013年6月，本院腫瘤科對60例腫瘤伴有惡性胸腔積液患者采用順鉑序貫恩度進(jìn)行胸腔內(nèi)灌注治療，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)確診為惡性腫瘤，具有CT或超聲可測量的客觀積液征象，胸腔積液引流量(1 000±450)ml，預(yù)期生存期≥3個月；簽署胸腔灌注治療知情同意書。符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者60例，男38例，女22例；年齡32～75歲,中位年齡53歲；非小細(xì)胞肺癌40例,乳腺癌13例，食管癌7例。均采用順鉑序貫恩度胸腔內(nèi)灌注治療腫瘤惡性胸腔積液。

1.2 結(jié)果 療效標(biāo)準(zhǔn)參照WHO胸腔積液評價標(biāo)準(zhǔn)[2]，完全緩解(CR)14例，部分緩解(PR)29例，疾病穩(wěn)定(SD)12例，疾病進(jìn)展(PD)5例，總有效率(CR+PR)為71.67%，疾病控制率(CR+PR+SD)為91.67%；31例出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，經(jīng)對癥治療及調(diào)整飲食后癥狀明顯減輕或消失；患者均順利完成治療，無因胸腔置管出現(xiàn)氣胸及肺復(fù)張后肺水腫等并發(fā)癥，無導(dǎo)管脫落、堵塞、感染等護(hù)理并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 晚期腫瘤患者隨著病情不斷進(jìn)展，患者和家屬悲觀失望，對侵入性操作存在恐懼心理，因此，對患者及其家屬的心理疏導(dǎo)與支持極為必要。與患者溝通時專心、耐心，滿足患者心理舒適的要求；向患者及家屬介紹胸腔內(nèi)灌注的目的、安全性及優(yōu)越性，減輕或消除患者的負(fù)性情緒，使其以良好的心態(tài)配合治療和護(hù)理。

2.2 胸腔引流護(hù)理 按無菌操作原則將中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔，評估導(dǎo)管是否通暢，以間歇引流方法充分引流清除胸腔積液后再注入藥物。為防止中心靜脈導(dǎo)管滑脫，在置管處用10 cm×12 cm一次性透明貼膜固定，貼膜外的導(dǎo)管盤1圈用膠布固定，以使胸腔外導(dǎo)管有一緩沖段，避免導(dǎo)管被強(qiáng)力拉扯，囑患者睡覺時保持患側(cè)向上；引流過程中控制引流速度<200 ml/h，第一次引流量<500 ml，每日引流量<2 000 ml，對年齡在70歲以上及體質(zhì)較弱患者，引流速度及每日引流量應(yīng)減少，以免引流過快造成縱隔擺動及復(fù)張性肺水腫[3]；胸水減少、引流速度下降時，鼓勵患者間斷咳嗽、深呼吸和屏氣，以提高胸腔壓力促進(jìn)引流；觀察記錄引流液的顏色、性狀及量，如引流液呈鮮紅色，及時報告醫(yī)生；活動時關(guān)閉引流管，引流袋不能高于胸腔穿刺點(diǎn)，防止引流液逆流；由于惡性胸腔積液中含大量纖維蛋白，中心靜脈導(dǎo)管管腔細(xì)，若體位不當(dāng)、導(dǎo)管打折等易引起引流不暢和堵塞[4]，每2 h檢查導(dǎo)管是否受壓、扭曲，避免導(dǎo)管彎曲成死角而致阻塞，出現(xiàn)血凝塊、纖維素膜堵塞導(dǎo)管現(xiàn)象，用等滲鹽水加壓推注，無效時用0.1 ml肝素加等滲鹽水10 ml稀釋后注入導(dǎo)管，30 min后邊回抽邊推注肝素等滲鹽水，黏稠性胸腔積液用尿激酶10萬～20萬U注入胸腔，每周2次，以保證引流通暢。本組11例發(fā)生導(dǎo)管引流不暢或堵塞，經(jīng)以上方法處理后引流通暢。

2.3 胸腔內(nèi)藥物灌注護(hù)理

2.3.1 灌注治療方法 胸腔內(nèi)注入藥物前核對患者身份并確認(rèn)導(dǎo)管在位，將順鉑30～40 mg+等滲鹽水30 ml經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管緩慢注入胸腔內(nèi)，1次/d，連續(xù)3 d；第4天，將地塞米松針10 mg+等滲鹽水10 ml、恩度90 mg+等滲鹽水30 ml緩慢注入胸腔。每次胸腔內(nèi)注入藥物后用10 ml等滲鹽水沖洗導(dǎo)管，盡量使藥液全部進(jìn)入胸腔，并用100 U/ml肝素液正壓封管，3 d后開放間歇引流，觀察記錄引流液量和性狀。胸腔內(nèi)藥物灌注每21 d為1個周期，需要2～4個周期。

2.3.2 體位指導(dǎo) 胸腔內(nèi)藥物灌注后為使藥物均勻分布到整個胸腔，與胸膜廣泛接觸[5]，指導(dǎo)并協(xié)助患者依左側(cè)、右側(cè)、半臥位等順序變換體位，每15 min更換1次體位，共6～8次，當(dāng)患者不能耐受時，每種體位可適當(dāng)縮短時間，增加次數(shù)。本組患者均按要求完成體位更換。

2.3.3 藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理 恩度是一種新型的重組人血管內(nèi)皮抑制素，局部治療未見明顯的不良反應(yīng)，也沒有增加化療藥物的不良反應(yīng)[6]；順鉑易引起惡心、嘔吐、白細(xì)胞減少、腎功能不全等不良反應(yīng)，注意觀察并采取針對性措施，及時處理。本組31例出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，遵醫(yī)囑予鹽酸格拉司瓊葡萄糖注射液3 mg靜脈滴注1次/d，連續(xù)3～5 d，并予低脂清淡飲食，癥狀明顯減輕或消失；15例出現(xiàn)骨髓抑制，化療6～9 d出現(xiàn)白細(xì)胞<3×109/L，指導(dǎo)患者以臥床休息為主，保持個人清潔衛(wèi)生，預(yù)防感染，遵醫(yī)囑予粒細(xì)胞集落刺激因子100～300 μg皮下注射1次/d，連續(xù)3 d，1周后血常規(guī)檢查恢復(fù)正常參考值。

2.4 拔管護(hù)理 引流液連續(xù)3 d <50 ml/d可考慮拔除胸腔引流管，拔管后壓迫穿刺點(diǎn)5 min，消毒后用透明貼膜覆蓋；觀察穿刺部位有無滲血、滲液；指導(dǎo)患者保持穿刺處清潔干燥，3 d內(nèi)禁止淋浴，以防局部感染。本組患者平均37 d后拔管，拔管過程順利。

3 小 結(jié)

胸腔內(nèi)灌注順鉑序貫恩度治療惡性胸腔積液，其療效與胸腔充分引流、藥物均勻分布有密切關(guān)系。護(hù)理重點(diǎn)為做好患者心理護(hù)理，妥善固定中心靜脈導(dǎo)管并保持引流通暢，有效控制引流速度和量，做好胸腔內(nèi)藥物灌注護(hù)理，正確指導(dǎo)變換體位，密切觀察藥物的不良反應(yīng)，同時做好拔管護(hù)理，以提高胸腔內(nèi)灌注治療的效果。

參考文獻(xiàn)：

[1] 范力明，袁惠萍，張斌杰.胸腔持續(xù)灌注熱化療治療癌性胸水的護(hù)理配合[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(12):1043-1044.

[2] 孫燕.臨床腫瘤內(nèi)科手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:537-538.

[3] 劉晉.惡性胸腔積液應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管引流及化療的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(5):356-358.

[4] 馮存蓮.微創(chuàng)引流及白細(xì)胞介素-2卡鉑胸腔內(nèi)注射治療胸腔積液的護(hù)理體會[J].山西醫(yī)藥雜志,2012,41(3):301-303.

[5] 楊占慧,李維維,張蓉.中心靜脈導(dǎo)管治療惡性胸水的護(hù)理對策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21(1):85-86.

[6] 鄭鴻,陶莉,楊新苗,等.恩度加化療聯(lián)合局部熱療治療惡性腹腔積液臨床觀察 [J].實(shí)用腫瘤雜志,2012,27(5):496-498.