沈立燕,萬錦芳,申屠妙丹

(東陽市橫店集團(tuán)醫(yī)院，浙江東陽 322118)

肋骨骨折是常見的骨折之一，在胸部損傷中最常見[1]。肋骨骨折突出的癥狀是傷處疼痛難忍，尤其在深呼吸、咳嗽或變動體位時(shí)加劇，因疼痛限制患者呼吸及咳嗽排痰，易引起肺部感染、肺不張，甚至呼吸衰竭等并發(fā)癥。老年人因骨質(zhì)疏松，骨脆性較大，易發(fā)生骨折。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人常見疾病，患者肺功能差，如因外傷致肋骨骨折，傷后較長時(shí)間臥床及被動體位，更容易加重呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。因此，做好肋骨骨折合并COPD患者疼痛、呼吸道等的護(hù)理尤為重要。2011年10月至2012年12月，本院外科收治外傷性肋骨骨折合并COPD的老年患者31例，經(jīng)精心治療和護(hù)理，患者多在較短時(shí)間內(nèi)康復(fù)，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例，男20例，女11例；年齡60～91歲，平均年齡(68.52±11.51)歲；車禍傷13例，摔傷18例；多發(fā)性肋骨骨折22例，單根肋骨骨折9例，均為閉合性，伴有輕微肢體活動不利20例，合并血?dú)庑?0例，合并肺挫傷17例；均有COPD，Ⅰ型呼吸衰竭2例，Ⅱ型呼吸衰竭20例；心功能Ⅲ級10例、Ⅳ級2例；合并高血壓病18 例、糖尿病5 例、冠心病1例。

1.2 治療方法 合并連枷胸肺葉切除1例，單純肋骨外固定9例，經(jīng)肋骨釘內(nèi)固定11例，開胸止血3例，行單純胸腔閉式引流7例。

1.3 結(jié)果 經(jīng)精心治療和護(hù)理，31例均康復(fù)出院，住院時(shí)間7～25 d。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 肋骨骨折多因外傷所致，事發(fā)突然，患者一時(shí)較難接受，容易出現(xiàn)憤怒、敵對等不穩(wěn)定情緒。老年患者感情脆弱，不良刺激易加重病情，且COPD導(dǎo)致呼吸功能減退，?？人詺饧?，肋骨骨折后可進(jìn)一步影響患者的呼吸功能，使患者心理負(fù)擔(dān)加重，擔(dān)心疾病預(yù)后，表現(xiàn)為抑郁、悲觀、恐懼等。因此，護(hù)士鼓勵(lì)患者以積極的情緒面對疾病，配合治療和護(hù)理，爭取早日康復(fù)。如本組1例88歲患者，因車禍傷肋骨斷端向內(nèi)移位刺破壁胸膜，導(dǎo)致氣胸，患者出現(xiàn)抑郁、悲觀情緒，對醫(yī)生、護(hù)士的指導(dǎo)不配合，護(hù)士與其交流了解患者患COPD已有20年，擔(dān)心此次胸部損傷會對肺功能產(chǎn)生不可逆的傷害，影響疾病預(yù)后，因此出現(xiàn)悲觀心態(tài)，護(hù)士為其講述氣胸以及COPD相關(guān)知識，并講述胸腔閉式引流對氣胸的治療效果以及疾病預(yù)后，使患者配合治療，疾病康復(fù)順利，住院12 d后出院。

2.2 胸腔閉式引流護(hù)理 中量以上血胸及張力性氣胸行胸腔閉式引流。經(jīng)常檢查胸腔引流管，避免引流管扭曲、折疊、受壓，觀察管腔內(nèi)是否有纖維素或血凝塊阻塞，必要時(shí)擠壓引流管，防止引流管堵塞；搬動患者時(shí)，先夾閉引流管再搬動，防止引流液逆流，如為氣胸患者則搬動時(shí)不必行引流管夾閉；保持胸腔引流瓶低于胸腔60 cm以上，保證引流瓶始終低于胸腔切口水平，防止瓶內(nèi)液體逆流；觀察引流管的水柱波動情況及引流液性狀、量，若>200 ml/h并持續(xù)2～3 h以上，引出的血液很快凝固，說明有活動性出血的可能[2],立即報(bào)告醫(yī)生，配合處理。本組15例行胸腔閉式引流，其中1例在負(fù)壓吸引中突然水柱波動消失，經(jīng)擠壓引流出血凝塊后水柱波動正常，余14例引流通暢；3例出現(xiàn)活動性出血，行開胸探查術(shù)。

2.3 疼痛護(hù)理 肋骨骨折斷端可刺激肋間神經(jīng)產(chǎn)生局部疼痛，常因患者呼吸、咳嗽及體位變換等加劇疼痛。指導(dǎo)患者行胸腔閉式引流術(shù)后取半臥位，以利于胸腔閉式引流，同時(shí)減輕傷處張力，減輕疼痛[3]；有計(jì)劃地進(jìn)行操作，所有操作集中進(jìn)行，避免反復(fù)多次的不良刺激，以減輕患者疼痛；協(xié)助患者翻身坐起時(shí)，托住患者兩肩胛正中部位，囑患者自己切勿用力；患者咳嗽或深呼吸時(shí)可用手或枕頭捂住創(chuàng)口，防止?fàn)坷p線引起創(chuàng)口疼痛；胸腔閉式引流后管道會引起疼痛或不適，因此，妥善固定引流管，避免牽拉、扭曲刺激創(chuàng)口，加重疼痛；以上措施難以緩解疼痛時(shí)，遵醫(yī)囑予藥物止痛，止痛劑的使用以不抑制呼吸或咳嗽反射而能減輕疼痛為原則[4]。本組4例采用藥物止痛，疼痛時(shí)用雙氯芬酸鈉50 mg塞肛，用藥后患者疼痛評分[5]控制在1～3分。

2.4 氧療護(hù)理 呼吸衰竭氧療的目的在于提高肺泡氧分壓，增加氧的彌散，從而提高動脈血氧分壓(PaO2)，減輕重要器官的損傷，減輕病情。氧療前向患者及家屬講解氧療的目的、方法及注意事項(xiàng)，以取得患者及家屬的配合；明確呼吸衰竭類型，根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整吸氧濃度，Ⅰ型呼吸衰竭以低氧為主，不伴二氧化碳潴留，給予中濃度吸氧(35%～60%)，Ⅱ型呼吸衰竭伴有低氧及二氧化碳潴留，吸氧濃度盡量控制在30%以下，氧療30 min后復(fù)查動脈血?dú)庖源_認(rèn)PaO2是否滿意及CO2潴留是否減輕；注意氧氣濕化，以減少對氣道刺激，使分泌物易于咳出；選擇給氧方式，患者氣急明顯，血氧飽和度在90%以下，使用面罩吸氧，調(diào)節(jié)固定面罩的松緊度，固定面罩過緊可損傷患者顏面部、過松達(dá)不到氧療效果，并保持面罩的清潔，氣急癥狀好轉(zhuǎn)、血氧飽和度在90%以上，采用雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧，雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧對鼻黏膜刺激小，患者易耐受[6]，如患者感覺不舒服，可改用單側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧；吸氧過程加強(qiáng)巡視，囑家屬不可隨意調(diào)節(jié)氧流量，每12～24 h更換1次面罩或鼻導(dǎo)管。31例患者經(jīng)過氧療后，PaO2及血二氧化碳分壓均在正常范圍。

2.5 呼吸道護(hù)理 COPD患者長期咳嗽、咳痰，發(fā)生肋骨骨折后疼痛劇烈，限制了呼吸運(yùn)動和排痰動作，不能有效排痰，加之肺部出血、積血、呼吸道分泌物增多，導(dǎo)致氣道阻力增加或氣道阻塞，同時(shí)創(chuàng)傷引起反射性支氣管痙攣，黏膜水腫使分泌物增加，易造成肺部感染。因此，保持呼吸道通暢非常重要，向患者解釋咳嗽、咳痰的重要性，指導(dǎo)并協(xié)助患者有效咳嗽；安置患者半臥位或坐位(合并休克者應(yīng)在血壓平穩(wěn)后)，床頭抬高30～45°，以利于咳痰以及胸腔積液吸收或引流，同時(shí)半坐臥位有助于膈肌下降，增加胸廓容量，有利于呼吸；對于不主動咳嗽的患者，按壓胸骨上窩處刺激咳痰，因老年患者咳嗽反射遲鈍，注意加大按壓胸骨上窩處的力度，同時(shí)適當(dāng)拍背，患者咳嗽時(shí)，指導(dǎo)患者雙手用適當(dāng)力度固定胸壁，減少骨折活動度，以利于排痰；對于咳嗽反射不良、但痰液能咳到咽喉部者，可經(jīng)口腔或者鼻腔輔助吸痰，起到刺激咳痰的作用；對于痰液黏稠不易咳出者，給予霧化吸入2次/d，霧化吸入后及時(shí)協(xié)助患者變換體位并正確扣背，有利痰液排出；患者痰液無法咳出，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；在以上措施無效時(shí)，采用纖維支氣管鏡注藥吸痰。本組3例痰液黏稠不易排出，予肺部護(hù)理、霧化吸入、經(jīng)靜脈使用溴環(huán)己胺醇后，能自行咳嗽排痰，肺呼吸音轉(zhuǎn)清；5例出現(xiàn)氣管輕度偏移，患側(cè)肺呼吸音減弱或消失，胸部攝片檢查顯示肺不張，經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰注藥后患肺復(fù)張，病情改善。

3 小 結(jié)

老年患者基礎(chǔ)疾病較多，COPD是其中之一，當(dāng)外傷致肋骨骨折時(shí)，咳嗽排痰功能差，容易產(chǎn)生肺部感染，如進(jìn)一步誘發(fā)其他疾病，可致嚴(yán)重后果，因此，及時(shí)治療與護(hù)理是關(guān)鍵。護(hù)理重點(diǎn)為做好患者心理疏導(dǎo)，緩解抑郁、悲觀情緒，加強(qiáng)胸腔閉式引流護(hù)理，做好疼痛護(hù)理，明確患者呼吸衰竭類型，及時(shí)正確給氧，同時(shí)做好呼吸道護(hù)理，促進(jìn)咳嗽排痰，保持呼吸道通暢，從而改善病情。

參考文獻(xiàn)：

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