魏 彤，鄭 笛，繆 英，黃云萍

(杭州整形醫(yī)院，浙江杭州 310014)

游離皮瓣修復(fù)術(shù)是在供區(qū)切取皮瓣組織后利用顯微技術(shù)即在手術(shù)顯微鏡下，應(yīng)用顯微手術(shù)器械將皮瓣移植到受區(qū)創(chuàng)面或缺損部位的一種手術(shù)方法。可短期消滅創(chuàng)面或修復(fù)缺損，保護骨、血管和神經(jīng)組織，對肢體功能的恢復(fù)、提高療效、縮短療程、減少患者痛苦、提高患者生活質(zhì)量具有積極作用[1-3]。護理風(fēng)險是指醫(yī)院內(nèi)患者在護理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件[4]。游離皮瓣修復(fù)手術(shù)難度大，部位多，持續(xù)時間長，患者耐受性差，術(shù)中相關(guān)護理操作風(fēng)險增加，2012年1月至12月本院行各類游離皮瓣修復(fù)術(shù)87例，其中發(fā)生護理風(fēng)險事件17起，現(xiàn)將原因分析及護理對策報告如下。

1 臨床資料

本組87例，其中男65例、女22例；年齡17～63歲，其中>55歲8例；手術(shù)時間3～13 h，平均5.5 h；游離踇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面42例，游離腹部穿支動脈皮瓣修復(fù)手掌背創(chuàng)面10例，游離第二足趾再造拇指9例，游離股前外皮瓣修復(fù)手掌背創(chuàng)面22例，游離前臂橈側(cè)皮瓣修復(fù)拇指創(chuàng)面4例；發(fā)生枕部頭皮水腫脫發(fā)2例、止血帶縛扎不良反應(yīng)3例、結(jié)膜充血水腫1例、寒戰(zhàn)5例、導(dǎo)尿管不適6例。

2 原因分析

2.1 頭皮水腫脫發(fā) 本組2例患者發(fā)生枕部水腫，范圍8 cm×10 cm，水腫范圍恰為手術(shù)頭圈內(nèi)徑大小，術(shù)后1周出現(xiàn)水腫部位脫發(fā)。分析原因為術(shù)中患者處于全麻狀態(tài)，全身肌肉松弛，由于失去肌肉的保護支撐作用，身體的重力受力點易水腫；自制手術(shù)頭圈由棉墊捆綁而成，偏硬，手術(shù)時間超過8 h，長時間頭部固定于此，局部血液循環(huán)障礙，血管通透性增加，滲出增多造成水腫。有研究表明枕部是壓迫性脫發(fā)最常發(fā)生的部位[5]，受壓部位血液供應(yīng)差，組織缺血低氧，出現(xiàn)毛囊斷裂萎縮繼而造成壓迫性脫發(fā)。

2.2 止血帶縛扎不良反應(yīng) 本組發(fā)生3例，3例患者術(shù)中均在同一肢體縛扎止血帶2次或2次以上，1例患者表現(xiàn)為止血帶縛扎處條形水泡，2例患者術(shù)后1 d出現(xiàn)止血帶縛扎側(cè)肢體酸脹感。追溯原因：首先設(shè)置止血帶壓力時沒有因人而異，而是采用傳統(tǒng)的常規(guī)壓力值即上肢為40 kPa、下肢為80 kPa；其次手術(shù)時間過長需要多次縛扎止血帶，間隔放松時間小于15 min，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉不能得到充分的血液灌注，缺血后乳酸代謝產(chǎn)物不能有效的清除。

2.3 角膜暴露性損傷 本組發(fā)生1例結(jié)膜充血水腫。原因為全麻狀態(tài)下缺乏眼球運動和瞬目運動，削弱了患者自身的眼保護機制；全麻下機械通氣造成的胸腔正壓引起結(jié)膜水腫，而結(jié)膜水腫又可進一步增加結(jié)膜和角膜的暴露面積，導(dǎo)致了角膜暴露性損傷[6]。

2.4 導(dǎo)尿后不適 本組發(fā)生6例，表現(xiàn)為全麻蘇醒后有強烈的尿意和不適感。原因是為避免導(dǎo)尿時給患者帶來疼痛和不適，巡回護士選擇在全麻誘導(dǎo)后留置導(dǎo)尿，患者對導(dǎo)尿管的刺激無記憶和適應(yīng)期[7]，全麻蘇醒后尿道的刺激使患者產(chǎn)生煩躁和不適。

2.5 寒戰(zhàn) 本組手術(shù)結(jié)束氣管插管拔管后發(fā)生寒戰(zhàn)5例。原因是全麻狀態(tài)下患者失去對外界溫度變化進行自我調(diào)節(jié)、維持體溫恒定的能力，出現(xiàn)術(shù)中體溫降低；手術(shù)時間長，創(chuàng)面長時間的暴露，術(shù)中等滲鹽水的沖洗以及靜脈輸入未加溫的液體均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)。

3 護理對策

3.1 壓迫性脫發(fā)及其他部位壓瘡的預(yù)防和處理 將全麻患者既往的頭圈改為凝膠墊，與麻醉師配合每2 h轉(zhuǎn)動頭位1次，并予以頭枕部及耳廓局部的按摩；健側(cè)肢體置于擱手板上，肘部襯墊凝膠墊，避免長時間同一部位受壓，每2 h活動肘關(guān)節(jié)1次，防止橈神經(jīng)損傷；腰及尾骶部墊一軟枕，軟枕的弧度及厚薄根據(jù)患者具體情況而定，防止壓瘡發(fā)生；根據(jù)手術(shù)部位盡量將心電圖導(dǎo)聯(lián)線放置在胸前，避開身體受壓部位，避免因心電圖導(dǎo)聯(lián)線受壓而引起的局部皮膚受損；保持床單位的平整、干燥，做好患者保暖。如局部出現(xiàn)紅腫即刻用4℃冰袋冰敷30 min，減少滲出；如已有細小水泡，即刻用注射器抽吸后再做冰敷。

3.2 止血帶不良反應(yīng)的預(yù)防 采用動脈搏動消失的方法調(diào)節(jié)個性化壓力，即上肢壓力為橈動脈搏動消失后再加2～3 kPa，下肢壓力為足背動脈消失后再加3～5 kPa[8]。避免因為壓力過小，手術(shù)野出血，動脈血流未完全阻斷，而靜脈血回流被阻止，導(dǎo)致該肢體淤血腫脹，術(shù)中充血加重；壓力過大，術(shù)中止血效果好，但縛扎的部位易出現(xiàn)皮膚損害[9]。選擇柔軟的材料做止血帶內(nèi)襯如棉紙，避免選擇粗糙的紗布作為內(nèi)襯；術(shù)中盡量按正常止血帶使用時限(上肢1 h、下肢1.5 h)縛扎止血帶，兩次縛扎止血帶間隔時間必須保證15 min；避免同時在上、下肢體縛扎或松解止血帶，避免血流動力學(xué)的急劇波動，特別是老年患者和組織灌注不良的患者。

3.3 眼部護理 首先評估患者眼部情況，檢查有無外傷、紅腫及眼瞼的閉合能力，特別強調(diào)取下隱形眼鏡和假睫毛，如有外傷先做傷口處理，然后用等滲鹽水紗布擦拭眼部清除分泌物，將金霉素眼膏涂抹于下眼瞼穹窿處，輕輕閉合眼瞼，用透明薄膜從上眼瞼往下眼瞼方向覆蓋，松緊適度。手術(shù)結(jié)束后去除透明薄膜時方向與術(shù)前相同，避免傷及眼瞼和睫毛，用等滲鹽水棉簽將金霉素眼膏擦凈，以免患者視物模糊。使用保濕性眼貼膜更佳。

3.4 避免導(dǎo)尿管引起的不適 由于顯微手術(shù)后患者必須絕對臥床5～7 d，待皮瓣血運完全建立無血管危象發(fā)生、皮瓣顏色紅潤無腫脹，方可起床活動，一旦患者全麻清醒，立即告知導(dǎo)尿管的存在及存在的必要性，以取得患者的配合，避免導(dǎo)致患者情緒煩躁而影響到皮瓣血液循環(huán)；選擇合適型號的導(dǎo)尿管，避免尿道黏膜的損傷，加重患者的不適感。

3.5 寒戰(zhàn)的預(yù)防措施 手術(shù)室溫度控制在24～26℃，濕度控制在50%～60%；沖洗液、靜脈輸入液需適當(dāng)加溫，以減輕寒冷刺激；保持無菌布類干燥，避免被沖洗液浸濕；已結(jié)束的手術(shù)區(qū)域及時蓋被保暖，注意非手術(shù)野皮膚的保暖，尤其注意肩部的保暖；有條件者可使用保溫毯和熱風(fēng)機保暖，嚴密觀察四肢末梢的溫度情況，防止因體溫過低引起皮瓣血供不足、術(shù)后蘇醒延遲及寒戰(zhàn)不適等情況發(fā)生。

4 小 結(jié)

全麻下游離皮瓣修復(fù)術(shù)中存在頭皮水腫脫發(fā)、止血帶縛扎不良反應(yīng)、角膜暴露性損傷、導(dǎo)尿管不適、寒戰(zhàn)等護理風(fēng)險，與全麻手術(shù)時間過長、止血帶壓力設(shè)置未因人而異、全麻誘導(dǎo)后留置導(dǎo)尿管等因素有關(guān)。針對各護理風(fēng)險事件因素，提出合理的護理措施干預(yù)，做好預(yù)見性護理，使患者順利度過手術(shù)期。

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