盛少英，汪四花

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

腹膜后血腫是腰腹部嚴(yán)重?fù)p傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，約占10%～40%。因無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，往往被其他臟器損傷的癥狀所掩蓋，診斷困難，且易發(fā)生出血性休克，死亡率可達(dá)35%～42%[1]。在腰椎手術(shù)過(guò)程中腹膜后血管損傷是罕見(jiàn)的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)未見(jiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道腰椎手術(shù)并發(fā)腹膜后血腫發(fā)生率為0.04%[2]。2012年4月，本院骨科收治1例L1爆裂性骨折伴不全癱患者，分期行前后路手術(shù)，在二次前路手術(shù)后并發(fā)腹膜后血腫合并休克，經(jīng)及時(shí)搶救轉(zhuǎn)危為安，康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，51歲。因重物壓傷致腰背部疼痛伴雙下肢活動(dòng)障礙2 d，門(mén)診擬L1骨折伴不全癱于2012年4月4日收入院。入院時(shí)查體：意識(shí)清，L1棘突附近壓痛明顯，腰部活動(dòng)受限，雙側(cè)腹股溝以下感覺(jué)減退，雙下肢肌張力低，膝踝反射消失，雙側(cè)髂腰肌及股四頭肌肌力約2級(jí)，脛前肌、伸屈趾肌力0級(jí)，鞍區(qū)感覺(jué)消失。完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后于2012年4月9日在全麻下行后路切復(fù)內(nèi)固定加植骨術(shù)。病情穩(wěn)定后于2012年4月19日在全麻下行前路椎體次切減壓融合術(shù)。4月25日 (術(shù)后第6天)患者主訴腹脹、腹痛，查體：腹部膨隆，無(wú)壓痛、反跳痛，考慮術(shù)后腸脹氣，遵醫(yī)囑予甘油灌腸劑灌腸，患者大便解出后主訴腹脹有好轉(zhuǎn)，但不久腹脹又重復(fù)出現(xiàn)并有進(jìn)行性加重，面色略蒼白。4月26日醫(yī)囑予急查血常規(guī)、血生化、凝血酶原時(shí)間(PT)，血紅蛋白63 g/L，白蛋白31.1 g/L，PT 16.3 s，急查B超顯示腹腔內(nèi)近左腎區(qū)探及14.7 cm×6.6 cm的實(shí)質(zhì)性回聲區(qū)，考慮血腫。4月27日查血紅蛋白60 g/L，予輸紅細(xì)胞1.5 U，靜脈輸液支持治療并預(yù)約腹部CT。4月28日腹部CT顯示左腎后、腰大肌前、腹膜后巨大血腫，約300～400 ml?；颊咭庾R(shí)清，血壓77/55 mmHg，心率170次/min，呼吸30次/min，脈搏氧飽和度(SpO2)92%，腹部膨隆，壓痛，腸鳴音亢進(jìn)，考慮腹腔內(nèi)大出血、低血容量性休克，立即在全麻下行腹主動(dòng)脈球囊阻斷下前路血腫清除術(shù)，術(shù)后抗炎、護(hù)胃、化痰、輸血、擴(kuò)容、繼續(xù)抗休克治療后患者生命體征平穩(wěn)，查白蛋白39.2 g/L，血紅蛋白95 g/L。2012年5月15日轉(zhuǎn)入康復(fù)科病房繼續(xù)康復(fù)治療，2012年5月23日康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 密切觀察病情變化 腹膜后血腫患者，頭部及雙下肢抬高30°，嚴(yán)禁搬動(dòng)，以免引起血腫包膜破裂出血；立即予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，面罩5 L/min吸氧，同時(shí)在雙上肢建立兩路淺靜脈通道；因休克患者的意識(shí)變化反映腦部血流灌注情況及低氧程度，密切觀察患者意識(shí)變化情況，關(guān)注四肢末梢皮膚溫度及毛細(xì)血管充盈情況，警惕病情加重；追蹤患者的血生化、血常規(guī)和凝血功能，查看貧血征象有無(wú)加重，警惕彌散性血管內(nèi)凝血形成；尿量變化是早期診斷休克的主要指標(biāo)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量并記錄。本例患者在確診為腹膜后血腫后意識(shí)清楚，無(wú)煩躁，血壓77/55 mmHg，心率170次/min，呼吸30次/min，SpO292%，24 h尿量850 ml，四肢皮膚無(wú)濕冷，血白細(xì)胞3.5×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.03×1012/L，血紅蛋白60 g/L,PT 16.3 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)1.34，D-二聚體528 μg/L，遵醫(yī)囑予萬(wàn)汶1 000 ml、林格氏液1 000 ml、紅細(xì)胞懸液1.5 U等補(bǔ)充血容量抗休克治療，同時(shí)聯(lián)系手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)治療。

2.2 做好術(shù)前準(zhǔn)備 短時(shí)間內(nèi)迅速做好皮試、備血、備皮、插胃管、留置導(dǎo)尿等術(shù)前準(zhǔn)備，醫(yī)生電話聯(lián)系手術(shù)室和麻醉科，做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備。術(shù)前準(zhǔn)備就緒后立即送手術(shù)室，途中備好心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣袋、呼吸皮囊等搶救物品和腎上腺素等搶救藥品，協(xié)同醫(yī)生一起將患者送到手術(shù)室。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 預(yù)防血腫壓迫 血腫壓迫神經(jīng)和內(nèi)臟可引起神經(jīng)性疼痛和胃腸道、泌尿系統(tǒng)功能紊亂。多見(jiàn)腹痛伴不同程度的腹脹、腸麻痹，與普外科急腹癥相似[3]。腰椎骨折或手術(shù)后腹膜后形成血腫刺激位于脊柱兩旁的交感神經(jīng)節(jié)和脊柱前方的交感神經(jīng)纖維，使支配腸道的神經(jīng)功能紊亂，造成胃腸道收縮、蠕動(dòng)、推進(jìn)減弱[4]，導(dǎo)致腹脹、便秘等情況，因與血腫壓迫癥狀相似，容易被忽視。如患者在腰椎手術(shù)后出現(xiàn)腹脹、腹痛等主訴并伴有面色蒼白等貧血征象，或患者經(jīng)灌腸等措施腹脹緩解不明顯，進(jìn)一步行腹部B超及腹部CT檢查，抽血查血常規(guī)、血生化等以明確病因。本例患者術(shù)后有腹脹、腹痛等癥狀，考慮手術(shù)清除腹膜后血腫刺激后腹膜引起，予禁食、胃腸減壓后腹脹減輕，無(wú)再次血腫壓迫發(fā)生。

2.3.2 預(yù)防內(nèi)出血 由于腹腔后組織疏松，術(shù)后如有出血可在腹腔后間隙廣泛擴(kuò)散不易被發(fā)現(xiàn)，易形成巨大血腫引起失血性休克。因此，術(shù)后早期觀察患者有無(wú)脈搏增快、脈壓差減小、尿量減少等情況，當(dāng)患者發(fā)生腹痛腹脹同時(shí)又出現(xiàn)意識(shí)變化，如意識(shí)淡漠、煩躁等癥狀，多提示休克加重，及時(shí)搶救，以免造成嚴(yán)重后果[5]；術(shù)后妥善固定引流管，避免受壓、扭曲，保持引流通暢，觀察引流液的量、顏色、性狀等，如引流量突然增加及顏色變鮮紅警惕活動(dòng)性出血。本例患者在腹膜后血腫清除術(shù)后有傷口引流管1根接引流袋，引流通暢，術(shù)后第4天引流量小于10 ml，醫(yī)生予拔管，生命體征平穩(wěn)，無(wú)內(nèi)出血征象。

2.3.3 預(yù)防深靜脈血栓形成 深靜脈血栓作為骨科術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥易引起肺栓塞、猝死等嚴(yán)重后果，脊柱手術(shù)后患者是高發(fā)人群，因此預(yù)防深靜脈血栓形成尤為重要。術(shù)后患者病情穩(wěn)定后即指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌肌肉舒縮主動(dòng)活動(dòng)及踝關(guān)節(jié)背伸跖屈等被動(dòng)鍛煉，白天行下肢靜脈泵治療，晚上穿著彈力襪預(yù)防深靜脈血栓；遵醫(yī)囑使用藥物低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成[6]；每班定期觀察肢體腫脹、皮膚色澤等情況，如有不明原因腫脹應(yīng)警惕并發(fā)深靜脈血栓。本例患者術(shù)后查D-二聚體681 μg/L，術(shù)后患者病情穩(wěn)定后即指導(dǎo)患者進(jìn)行上述運(yùn)動(dòng)及治療，無(wú)深靜脈血栓形成。

2.4 心理支持 此類患者創(chuàng)傷及病情重，愈后差，病情變化快，死亡率高，所以患者及家屬心理負(fù)擔(dān)重，護(hù)士主動(dòng)了解患者的心理狀態(tài)，評(píng)估患者對(duì)手術(shù)相關(guān)問(wèn)題及愈后知識(shí)的了解程度，有目的地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者消除緊張情緒。

3 小 結(jié)

對(duì)于腰椎手術(shù)后發(fā)生腹膜后血腫合并休克的患者，如何早期發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫并及時(shí)控制休克發(fā)生是降低病死率的關(guān)鍵。護(hù)士充分發(fā)揮哨兵作用，密切觀察病情，傾聽(tīng)患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫及休克征象，立即進(jìn)行急救處理及抗休克治療，并做好血腫清除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后積極預(yù)防血腫壓迫、內(nèi)出血及深靜脈血栓形成，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

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