秦舒眉，夏 冰，顧楓琳，徐公林

（浙江蕭山醫(yī)院，浙江杭州 311200）

抑制免疫負(fù)調(diào)控基因（inhibition of antigen presentation attenuators，iAPA）技術(shù)是一種新型的腫瘤免疫細(xì)胞治療技術(shù)，技術(shù)的核心是采用小干擾核糖核酸特異性阻斷抗原呈遞細(xì)胞（DC）和淋巴細(xì)胞中關(guān)鍵的負(fù)調(diào)節(jié)因子，結(jié)合TOLL樣受體（toll-like receptors，TLR）配體鞭毛蛋白，同時負(fù)載腫瘤抗原凋亡抑制蛋白和附膜蛋白，增強(qiáng)DC對特異性抗原的呈遞能力，高效擴(kuò)增活化腫瘤特異性T細(xì)胞，特異性殺傷腫瘤細(xì)胞［1-4］。將iAPA免疫細(xì)胞回輸后，可誘導(dǎo)機(jī)體突破對腫瘤的免疫耐受，提高對腫瘤細(xì)胞的殺傷活性，增強(qiáng)抗原特異性免疫反應(yīng)，提高腫瘤綜合治療的療效。2012年3月至9月，本院腫瘤綜合科對44例惡性腫瘤患者采用iAPA治療，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組44例，男27例，女17例；年齡28～84歲，平均年齡67.4歲；肺癌22例，胃癌3例，結(jié)腸癌3例，直腸癌3例，食管癌3例，乳腺癌2例，肝癌2例，胰腺癌2例，B細(xì)胞淋巴瘤、急性髓白血病、多發(fā)性骨髓瘤、卵巢癌各1例；手術(shù)治療后復(fù)發(fā)8例，未接受手術(shù)治療36例；實(shí)體瘤大小1～6cm不等。

1.2 治療方法 應(yīng)用FRESENIUS KABI型血細(xì)胞分離機(jī)分離患者外周血液中的單個核細(xì)胞，將其他血液成分回輸給患者，然后將分離出來的單個核細(xì)胞在符合藥品生產(chǎn)和質(zhì)量管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行培養(yǎng)2周，誘導(dǎo)、激活獲得iAPA免疫細(xì)胞。治療方法參照《過繼性免疫治療癌癥規(guī)范》和《人體細(xì)胞治療臨床研究質(zhì)控技術(shù)指導(dǎo)原則》［5］，每例患者每療程輸注iAPA免疫細(xì)胞6次，iAPA技術(shù)處理的細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞（iAPA-CTL）總數(shù)不低于1×1010，iAPA技術(shù)處理的樹突狀細(xì)胞（iAPA-DC）總數(shù)不低于1×108。

1.3 結(jié)果 44例患者中，治療1個療程42例、2個療程2例。經(jīng)過iAPA細(xì)胞治療后，33例患者生活質(zhì)量不同程度提高，其中食欲及體力改善20例、睡眠改善13例、疼痛減輕6例、精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)16例；胸腔積液較前吸收8例，氣急、乏力癥狀較前緩解13例；CT復(fù)查病灶較前縮小6例，無進(jìn)展31例，進(jìn)展7例。治療過程中，患者出現(xiàn)一過性低熱4例，高熱2例，寒顫1例，經(jīng)對癥治療及護(hù)理后均在24h內(nèi)緩解，無其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 心理問題嚴(yán)重影響患者的治療依從性、治療效果及生活質(zhì)量［6］，因此良好的心理護(hù)理是保證治療取得成功的重要條件。本組均為晚期癌癥患者，對治療失去信心，護(hù)士主動與患者溝通，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣［7］，向患者解釋細(xì)胞免疫治療的必要性及安全性，介紹單個核細(xì)胞培養(yǎng)過程、方法和療效，告知患者治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并介紹癥狀改善的病例，消除患者恐懼和緊張心理。

2.2 單個核細(xì)胞采集的護(hù)理

2.2.1 采集前護(hù)理 單個核細(xì)胞采集前遵醫(yī)囑抽血常規(guī)送檢，明確血液中免疫細(xì)胞的比例；囑患者采血前適當(dāng)飲溫開水，勿進(jìn)食油膩食物，以免飲食中脂肪過多，影響分離效果；做好患者評估，包括患者病情、意識狀態(tài)、生命體征、身高、體重、正在進(jìn)行的治療、靜脈充盈情況、患者的理解及合作能力，以保證采集過程中的醫(yī)療安全；告知患者在采血過程中一旦出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌等不適情況及時報(bào)告醫(yī)生。

2.2.2 采集中護(hù)理 為配合專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行單個核細(xì)胞采集，由病房護(hù)士攜帶血常規(guī)結(jié)果報(bào)告單，備好單個核細(xì)胞采集中所需用藥，送患者至細(xì)胞采集室；協(xié)助患者取舒適臥位，注意保暖；由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)血常規(guī)結(jié)果調(diào)整機(jī)器數(shù)值，進(jìn)行單個核細(xì)胞采集。采血時常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格無菌操作；選擇粗、直的大血管以保證分離過程血流通暢，靜脈穿刺部位首選肘部靜脈，如肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈，血管條件差的可行深靜脈穿刺插管，如股靜脈或頸內(nèi)靜脈。本組3例行深靜脈插管，其中2例股靜脈、1例頸內(nèi)靜脈；采集時間120～180min，平均150min，循環(huán)次數(shù)10～15次，處理血容量4 000～6 500ml，平均5 500ml，最終采集的單個核細(xì)胞量為45～65ml，平均51ml。

2.2.3 單個核細(xì)胞采集不良反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理

單個核細(xì)胞采集過程處理的血量約為3 500～5 000ml，患者接受的抗凝劑量平均為400ml，如不采取干預(yù)措施可導(dǎo)致低鈣血癥、低血糖及枸櫞酸鹽反應(yīng)等，患者可出現(xiàn)口唇麻木，手足抽搐，甚至出現(xiàn)出血傾向和心功能不全。不良反應(yīng)的發(fā)生與患者能否耐受采集直接相關(guān)，因此通過靜脈回路及時適量補(bǔ)充鈣離子非常必要。采集前30min予10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈緩慢注射，以預(yù)防或減輕低鈣反應(yīng)及枸櫞酸鹽反應(yīng)；同時口服50%葡萄糖液40～60ml，適量飲溫開水100～200ml，以預(yù)防采集過程中的低血糖；為避免在細(xì)胞采集過程中患者因血液黏滯度高等原因?qū)е卵魉俣葴p慢，以及患者本身血管條件差、精神緊張引起周圍靜脈痙攣、血液流速緩慢，采集前充分評估患者血管，采集時選擇肘部粗大靜脈，用13G針頭穿刺，鼓勵患者手部行握球運(yùn)動，以增強(qiáng)血液流速。采集中定時測量血壓、脈搏和呼吸，如有異常及時處理，如出現(xiàn)大汗淋漓、血壓偏低，立即停止采集，報(bào)告醫(yī)生及時補(bǔ)液。本組44例患者采用規(guī)范的預(yù)防護(hù)理，未出現(xiàn)低血鈣等不良反應(yīng)；12例患者因接受放射及化學(xué)藥物治療，血管條件較差，出現(xiàn)低血流警報(bào)，經(jīng)上述預(yù)防護(hù)理，9例低血流警報(bào)解除，3例患者采用深靜脈穿刺插管（2例股靜脈、1例頸內(nèi)靜脈），順利完成采集。

2.2.4 采集后護(hù)理 采血完畢，用無菌干棉球或無菌敷貼按壓穿刺處5～10min，做好護(hù)理記錄，送返病房；囑患者當(dāng)天適當(dāng)限制活動量及活動強(qiáng)度，告知回輸時間（大約10d后），讓患者有心理準(zhǔn)備，同時做好心理護(hù)理；鼓勵患者多食高蛋白、高維生素的食物，以提高患者免疫力。本組44例患者采集后經(jīng)上述護(hù)理未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血，患者情緒穩(wěn)定，心理狀態(tài)良好。

2.3 iAPA免疫細(xì)胞回輸護(hù)理

2.3.1 回輸前護(hù)理 回輸前由細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室通知病房護(hù)士患者大約回輸時間，及時告知患者，然后根據(jù)患者的治療做好合理安排，保證回輸順利進(jìn)行。向患者講解回輸過程、方法及注意事項(xiàng)，緩解患者緊張情緒，并叮囑患者在病房內(nèi)等待，切不可外出；因iAPA免疫細(xì)胞一旦復(fù)蘇應(yīng)在2h內(nèi)輸入患者體內(nèi)，以減少細(xì)胞的損耗；回輸前監(jiān)測生命體征，重點(diǎn)監(jiān)測體溫，如患者生命體征平穩(wěn)，無不適主訴，即可接受回輸治療，如患者體溫＞38℃，則暫緩回輸治療，待體溫恢復(fù)正常后方可回輸治療；為預(yù)防發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，回輸前15min遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射異丙嗪25mg，確保iAPA免疫細(xì)胞在30min輸入體內(nèi)。本組患者回輸前未出現(xiàn)明顯發(fā)熱及其他異常，均按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行回輸治療。

2.3.2 回輸中及回輸后護(hù)理 將iAPA-CTL細(xì)胞總數(shù)（1.2～2.5）×1010、iAPA-DC細(xì)胞總數(shù)（1.5～4.0）×108，制成100ml具有抗腫瘤活性的免疫細(xì)胞制劑。選擇粗直、彈性好的血管建立靜脈通道，等滲鹽水連接輸血器，保證輸液通暢后再連接細(xì)胞懸液。前10min緩慢靜脈滴注，速度約30gtt／min，10min后若患者無不適、生命體征平穩(wěn)，則將輸液速度調(diào)節(jié)至60gtt／min左右，保證細(xì)胞懸液在30min內(nèi)輸注完畢；為防止iAPA免疫細(xì)胞堵塞輸血器的管腔或黏附管壁，輸注過程中每5～10min輕輕旋轉(zhuǎn)搖動容器袋，避免細(xì)胞沉降堆積，每15min輕彈輸血器的管壁并保持輸液通暢直致滴完；若患者第1次回輸可應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征。輸注中注意與患者交談，傾聽患者主訴，密切觀察患者有無寒顫、發(fā)熱、心慌、胸悶、呼吸困難等不適；觀察皮膚黏膜有無皮疹、瘙癢。本組1例患者在細(xì)胞回輸時出現(xiàn)寒顫，通過減慢輸液速度，肌內(nèi)注射異丙嗪25mg后緩解；6例出現(xiàn)發(fā)熱（1例在細(xì)胞回輸時、5例在細(xì)胞回輸后2～3h），其中4例一過性低熱，最高體溫38.3℃，減少蓋被，鼓勵飲水，腋窩及腹股溝溫水擦浴，4h內(nèi)體溫恢復(fù)正常，2例呈現(xiàn)高熱，最高體溫39.1℃，遵醫(yī)囑予以吲哚美辛栓50mg塞肛后，體溫逐漸恢復(fù)正常；本組患者在輸注免疫細(xì)胞前30min均遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射異丙嗪25mg，患者未發(fā)生心慌、胸悶、皮膚瘙癢、紅疹等變態(tài)反應(yīng)。

3 小 結(jié)

生物治療已成為腫瘤綜合治療的一部分，iAPA治療結(jié)合手術(shù)及放療、化療有助于清除殘余腫瘤細(xì)胞，鞏固手術(shù)及放療、化療的效果，改善臨床癥狀，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，提高生存質(zhì)量，延長生存期。iAPA治療的護(hù)理重點(diǎn)為做好患者心理疏導(dǎo)，做好單個核細(xì)胞采集前、采集中及采集后的護(hù)理，積極預(yù)防采集單個核細(xì)胞后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，注意iAPA免疫細(xì)胞回輸前、回輸中及回輸后的護(hù)理，加強(qiáng)回輸不良反應(yīng)的觀察，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)及時處理，以促進(jìn)患者順利完成回輸治療，提高腫瘤綜合治療效果。

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