鄭歡樂，胡曉春

（瑞安市人民醫(yī)院，浙江瑞安 325200）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)常見疾病，其終末期常表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸衰竭、肺性腦病，需行有創(chuàng)機(jī)械通氣［1］。而有創(chuàng)機(jī)械通氣脫機(jī)困難又是COPD 合并呼吸衰竭患者所面臨一大難題［2］。這是由于患者因體能消耗大，加上長期絕對臥床，肌肉萎縮和呼吸肌肌力下降，不能完成吸氣和用力呼氣［3］所導(dǎo)致的結(jié)果。國內(nèi)外研究表明［4－5］，合適的藥物與非藥物治療如運(yùn)動療法能夠促進(jìn)COPD 機(jī)械通氣患者呼吸困難、運(yùn)動耐力等方面的改善。科學(xué)的運(yùn)動治療是COPD非藥物治療的有效方法，是COPD 康復(fù)治療的重要方面［6］，越來越受到廣泛應(yīng)用。現(xiàn)對運(yùn)動療法在COPD 機(jī)械通氣患者中的護(hù)理進(jìn)展作一綜述。

1 運(yùn)動療法概念

運(yùn)動療法是物理療法的重要組成部分［7］。運(yùn)動療法是根據(jù)疾病的特點(diǎn)和患者的功能狀況，利用生物力學(xué)原理，借助治療器械或治療者的手法操作及患者自身參與，通過主動或被動運(yùn)動的方式來改善人體局部或全身功能的一種治療方法。

2 COPD 機(jī)械通氣運(yùn)動療法

2.1 COPD 患者全身肌肉的功能特點(diǎn) 人體正常的呼吸由呼吸肌的收縮運(yùn)動完成，呼吸肌主要包括膈肌、肋間肌、腹肌和胸廓輔助肌。平靜呼吸時，吸氣運(yùn)動是由膈肌和肋間外肌的收縮實(shí)現(xiàn)的，是主動運(yùn)動；而呼氣運(yùn)動則是通過肺和胸廓的彈性回縮使肺回到功能殘氣位，是被動運(yùn)動。COPD是以氣流受限為特征，對呼吸肌功能影響的效應(yīng)主要為肌肉的做功增加和肌肉的效能降低（肌力和耐力降低），從而導(dǎo)致COPD 患者出現(xiàn)對呼吸肌運(yùn)動的需求增加，呼吸肌的做功儲備即做功性能降低，呈現(xiàn)呼吸肌力與耐力的明顯下降［8］，加之COPD患者由于過度通氣、呼吸負(fù)荷增加等因素所累，可出現(xiàn)呼吸肌慢性疲勞。由于呼吸肌容易疲勞，在一定程度上影響全身骨骼肌的能量代謝，導(dǎo)致骨骼肌，特別是呼吸肌長期處于緊張狀態(tài)，肌群持久緊張使組織耗氧量增加，越發(fā)加重低氧，這就形成了呼吸肌與骨骼肌相互影響，最終導(dǎo)致呼吸肌衰竭的惡性循環(huán)［9］。

2.2 運(yùn)動療法作用機(jī)理 COPD 患者呼吸功能降低主要是由于呼吸肌功能降低，伴隨著全身骨骼肌功能下降，而運(yùn)動療法就是通過針對患者肌肉功能的改變來達(dá)到鍛煉效果［9］。關(guān)于運(yùn)動療法對COPD患者的作用機(jī)理，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了一系列研究［10－11］。研究 發(fā) 現(xiàn)，COPD 患 者 進(jìn) 行 一 些 上 肢鍛煉，提高上肢肌肉的運(yùn)動量和耐力，降低耗氧量，從而減輕呼吸肌的負(fù)擔(dān)，并能提高患者體質(zhì)。徐建寧等［12］研究發(fā)現(xiàn)，COPD 機(jī)械通氣患者通過運(yùn)動療法后，潮氣量、呼吸頻率、動脈血二氧化碳分壓均有明顯改善，降低了機(jī)械通氣日、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率和ICU 住院日，提示運(yùn)動療法可以增強(qiáng)吸氣肌和呼氣肌強(qiáng)度，提高膈肌收縮力。

2.3 運(yùn)動原則 遵循因人而異、循序漸進(jìn)的原則。COPD 患者身體素質(zhì)差，而其機(jī)體肌力和耐受力又存在差異性，對不同患者應(yīng)采取不同進(jìn)度實(shí)施運(yùn)動療法。徐建寧等［12］、張勇等［5］學(xué)者均遵循該原則進(jìn)行研究。

2.4 運(yùn)動療法起始時間 研究表明［13］，即使健康人在完全臥床休息情況下，肌力每周減少10%～15%，靜臥3～5周，肌力即可減少一半，制動4周肌肉容積可減少69%。因此，COPD 機(jī)械通氣患者更加需要運(yùn)動療法。COPD 機(jī)械通氣患者進(jìn)行運(yùn)動療法提倡早期進(jìn)行，當(dāng)排除運(yùn)動療法禁忌證后患者病情穩(wěn)定即可開始。白天適當(dāng)鍛煉可以促進(jìn)機(jī)體代謝功能和睡眠，夜間有效休息可為機(jī)體儲備更多的活動能量，形成良性循環(huán)，運(yùn)動治療時間主要集中在8∶00～20∶00為宜［10］。

2.5 運(yùn)動方式 Polly等［14］報道，國外由物理治療師依據(jù)一系列系統(tǒng)評估量表較客觀地對患者進(jìn)行病情和活動能力評估，選擇適合患者的運(yùn)動療法?；杳曰虿∏樾枰掷m(xù)鎮(zhèn)靜的患者進(jìn)行四肢全關(guān)節(jié)被動運(yùn)動，每個關(guān)節(jié)重復(fù)活動10 下，2 次／d；同時可使用動靜脈氣壓泵按摩促進(jìn)血液循環(huán)，或者使用肌肉電刺激儀，因?yàn)榈碗娏髂艽碳ぜ∪馐湛s，增加肌肉的血流量和收縮力［15］；還可進(jìn)行握拳和雙上肢屈、伸、舉練習(xí)，雙下肢屈曲90°，直腿抬高30°，兩腿交替練習(xí)，5～10min／次，3次／d，并每隔2h翻身側(cè)臥［12］。清醒患者呼吸肌和骨骼肌被動運(yùn)動同時進(jìn)行，骨骼肌運(yùn)動方法同上，按原來方法然后逐漸向主動運(yùn)動慢慢過渡。呼吸肌鍛煉則根據(jù)患者具體情況進(jìn)行，如氣管插管患者行腹式呼吸鍛煉，氣管切開和無創(chuàng)通氣患者可行縮唇呼吸聯(lián)合腹式呼吸鍛煉?；颊吣軌蛑鲃油瓿梢陨线\(yùn)動，則可逐漸過渡到床旁主動運(yùn)動。國外還使用儀器來進(jìn)行鍛煉，如助行器、腳踏車測力儀等。國內(nèi)雖有踏車鍛煉［16］，但只限于COPD 輕中度穩(wěn)定期患者，對COPD 機(jī)械通氣患者在該方面的鍛煉還未見報道。當(dāng)然，國內(nèi)也有本國特色的運(yùn)動療法—中國氣功法。中國氣功法包括呼吸體操、六字訣、八段錦等多項(xiàng)內(nèi)容。吉冬元等［17］、徐遠(yuǎn)紅等［18］將呼吸體操應(yīng)用于COPD 機(jī)械通氣患者康復(fù)運(yùn)動，還有學(xué)者把六字訣的呼吸法也應(yīng)用于COPD機(jī)械通氣患者肺功能鍛煉。

2.6 運(yùn)動療法安全護(hù)理 國外對患者進(jìn)行運(yùn)動療法有完善的指引，各項(xiàng)工作均有相關(guān)的專家執(zhí)行，整個過程是多團(tuán)隊(duì)合作的。患者肌力評估由物理治療師進(jìn)行，病情評估和活動中的監(jiān)測由主管醫(yī)生進(jìn)行，呼吸機(jī)參數(shù)則由呼吸治療師或醫(yī)生調(diào)整，使患者在活動中能繼續(xù)機(jī)械通氣［19］，一旦患者出現(xiàn)任一癥狀，如心率＞130 次／min或活動前心率的基礎(chǔ)上增加≥20%，出現(xiàn)新的心律失常，呼吸＞35 次／min 或在活動前心率的基礎(chǔ)上增加≥20%，脈 搏 氧 飽 和 度（SpO2）＜88% 且 時 間＞1min，收縮壓＜90 mmHg或＞180 mmHg，情緒激動、大汗、胸悶等顯示患者不能耐受，病情有變化趨勢，立即停止活動。

3 國內(nèi)COPD 機(jī)械通氣患者開展運(yùn)動療法的限制因素及對策

3.1 限制因素

3.1.1 文化障礙 在中國傳統(tǒng)思想的影響下，絕大多數(shù)患者與家屬認(rèn)為“生病就要休息”，機(jī)械通氣患者更為突出，對肢體被動運(yùn)動還可以接受，而對帶著氣管插管、氣切套管接呼吸機(jī)機(jī)械通氣的情況下下床活動，患者往往不接受，家屬則為安全問題擔(dān)心。而護(hù)理人員為減少患者的痛苦，往往推崇舒適護(hù)理［20］。

3.1.2 評估依據(jù)缺乏 國外醫(yī)院對COPD 機(jī)械通氣患者實(shí)施運(yùn)動療法有完善的標(biāo)準(zhǔn)流程［21］，有各系統(tǒng)評估量表供醫(yī)護(hù)人員使用，數(shù)字化標(biāo)準(zhǔn)明確，有物理治療師為患者制定個性化的運(yùn)動治療方案。在國內(nèi)，查閱文獻(xiàn)可以看出，我國沒有這方面的數(shù)字化量表供醫(yī)護(hù)人員使用。我國大部分COPD機(jī)械通氣患者運(yùn)動治療由護(hù)士執(zhí)行，但這又未納入護(hù)理常規(guī)，缺乏統(tǒng)一性，護(hù)士對康復(fù)護(hù)理知識的認(rèn)知水平偏低［22］，缺乏神經(jīng)肌肉功能評估和康復(fù)鍛煉方面相關(guān)知識，對患者運(yùn)動治療前的評估缺乏依據(jù)，對患者采取哪種運(yùn)動治療也缺乏科學(xué)依據(jù)，往往使患者得不到最佳運(yùn)動療法。

3.1.3 資源缺乏 國外開展COPD 運(yùn)動療法有一個多學(xué)科合作的小組參與，包括護(hù)士、醫(yī)生、物理治療師、呼吸治療師等［23］，人力資源相當(dāng)豐富，能提供專業(yè)支持與指導(dǎo)。國內(nèi)如ICU 護(hù)士與床位比多在1∶2～1∶1，過大的工作量使其疲于應(yīng)付，心身長期處于疲勞緊張狀態(tài)［24］，往往難以抽出一隊(duì)人員對1例患者進(jìn)行持續(xù)運(yùn)動療法，使患者活動僅僅局限于少量的床上被動或主動運(yùn)動，所取得效果欠佳。運(yùn)動治療需要多樣化的物理治療工具［25］，等張運(yùn)動必須借助儀器實(shí)現(xiàn)，如肌肉電刺激儀、助行器、起重儀、腳踏車測力儀等，被普遍認(rèn)為效果好，且能對患者運(yùn)動進(jìn)展進(jìn)行量化評價，但費(fèi)用較高，目前國內(nèi)醫(yī)院投入有限。

3.1.4 對安全問題擔(dān)憂 COPD 機(jī)械通氣患者隨時有病情惡化的可能，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常擔(dān)心在活動過程中發(fā)生意外事件，如跌倒、呼吸困難加重、心律失常、管道脫出等，輕者帶來患者和家屬誤解，重者引發(fā)差錯事故［25］，造成醫(yī)患、護(hù)患及醫(yī)護(hù)關(guān)系緊張，甚至產(chǎn)生糾紛，面臨法律責(zé)任。而安全問題的解決，需要制度、資源（人力和經(jīng)費(fèi)）、知識多方面的配合，這些在國內(nèi)目前也尚不能完全解決。

3.1.5 健康教育方式落后 文獻(xiàn)表明［26］，肢體功能的恢復(fù)依賴于長期、連續(xù)的功能鍛煉，功能鍛煉的效果取決于有效的健康教育方式。同樣，COPD機(jī)械通氣患者運(yùn)動療法的效果也取決于有效的健康教育方式。國內(nèi)當(dāng)前COPD 機(jī)械通氣患者運(yùn)動療法健康教育基本上由各當(dāng)班未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)過的護(hù)士執(zhí)行，大多采用解說－示范－指導(dǎo)模式，缺乏連貫性、統(tǒng)一性，使COPD 機(jī)械通氣患者對運(yùn)動療法不知所措，難以掌握，運(yùn)動療法效果差，從而導(dǎo)致患者對運(yùn)動療法不積極。

3.2 對策

3.2.1 提高對運(yùn)動療法的認(rèn)識 醫(yī)護(hù)人員通過學(xué)習(xí)方式來提高對機(jī)械通氣患者進(jìn)行運(yùn)動療法的認(rèn)識，對患者和家屬多說多講，使其明白不進(jìn)行運(yùn)動療法的不良預(yù)后，達(dá)到醫(yī)護(hù)人員有讓此類患者進(jìn)行運(yùn)動療法的意識、患者和家屬有進(jìn)行運(yùn)動療法的意愿，并能配合。目前，國內(nèi)醫(yī)院ICU 醫(yī)護(hù)人員的理念正在逐漸改變，COPD 機(jī)械通氣患者運(yùn)動療法逐漸受到重視，較多醫(yī)院選派護(hù)士出國或赴港臺進(jìn)修學(xué)習(xí)，以提高技能水平。

3.2.2 制定機(jī)械通氣運(yùn)動療法評估與實(shí)施標(biāo)準(zhǔn) 邀請康復(fù)治療醫(yī)生對COPD 機(jī)械通氣患者進(jìn)行指導(dǎo)，依據(jù)國外成功經(jīng)驗(yàn)，制定評估與實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，并對護(hù)士進(jìn)行康復(fù)相關(guān)知識培訓(xùn)。先從病情稍輕的患者做起，進(jìn)行個案式研究，加強(qiáng)個案積累，總結(jié)運(yùn)動療法過程中出現(xiàn)的不良事件，從細(xì)微處完善工作流程［27］。

3.2.3 重視團(tuán)隊(duì)合作 分享成功個案，提高醫(yī)護(hù)人員的積極性和團(tuán)隊(duì)合作精神。研究顯示［23］，多部門合作開展COPD 機(jī)械通氣患者的運(yùn)動療法，患者循序漸進(jìn)地恢復(fù)讓員工成就感、滿足感增加。團(tuán)隊(duì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)是鼓舞斗志、協(xié)調(diào)行動的關(guān)鍵因素［28］。任何一個環(huán)節(jié)的疏漏和低質(zhì)量工作都會影響整體的護(hù)理安全與護(hù)理效果［29］，團(tuán)隊(duì)成員在共同指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動療法的時候，同舟共濟(jì)，相互協(xié)作，相互信任，形成良好的合作關(guān)系，營造輕松和諧的工作環(huán)境。團(tuán)隊(duì)成員的智慧火花碰撞會產(chǎn)生更好的教育方法，使COPD 機(jī)械通氣患者及家屬接受運(yùn)動療法，樂于進(jìn)行運(yùn)動療法，以更好地在COPD 機(jī)械通氣患者中實(shí)施運(yùn)動療法。

4 結(jié) 語

COPD 機(jī)械通氣患者實(shí)施運(yùn)動療法可以有效預(yù)防致殘，對死亡也有一定的延緩作用，增強(qiáng)了患者治療疾病的信心，降低了機(jī)械通氣日，減少了ICU 的住院日。廣大醫(yī)護(hù)人員，尤其是ICU 醫(yī)護(hù)人員要努力學(xué)習(xí)，觀念的改變和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作是COPD 機(jī)械通氣患者實(shí)施運(yùn)動療法成功的需要。護(hù)理人員在有限的條件下，可參考國外經(jīng)驗(yàn)，制定標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)動療法，邀請醫(yī)生共同參與，并逐步在COPD 機(jī)械通氣患者中開展。

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