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        英國臨床護(hù)理進(jìn)修見聞

        2014-03-31 15:47:15卞麗芳張華芳魯建麗
        護(hù)理與康復(fù) 2014年12期
        關(guān)鍵詞:???/a>英國護(hù)士

        卞麗芳,張華芳,魯建麗

        (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003)

        2013年9月17日,受浙江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)選派,筆者作為浙江省第二批臨床護(hù)理代表團(tuán)來到英國格洛斯特郡醫(yī)院(Gloucestershire Hospitals NHS Foundation Trust)進(jìn)行為期3個(gè)月的進(jìn)修。近距離了解英國“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)體系,感受了護(hù)理隊(duì)伍的茁壯發(fā)展,觀摩了先進(jìn)的快速康復(fù)外科護(hù)理程序?,F(xiàn)將見聞報(bào)告如下。

        1 英國衛(wèi)生體系及醫(yī)院介紹

        英國是全世界為數(shù)不多的實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的國家之一。國家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service,NHS)是英國醫(yī)療核心的全民保健機(jī)制,成立于1969年,由英國政府設(shè)立且資助,基本上采取免費(fèi)醫(yī)療,這有利于擴(kuò)大醫(yī)療保健服務(wù)的覆蓋面,使人們能平等地享有衛(wèi)生保健權(quán),提高國民健康水平。NHS被英國眾多國民為之驕傲,但也有部分英國國民抱怨,如等待就醫(yī)時(shí)間過長(zhǎng)、護(hù)理人員不足而導(dǎo)致護(hù)理不到位、不能按照意愿選擇醫(yī)生等。同時(shí),據(jù)英國官方報(bào)道NHS的現(xiàn)存問題為兩點(diǎn),一是資金不足,二是效率低下。如何優(yōu)化投入和產(chǎn)出比是NHS官員和醫(yī)院臨床管理人員反思的問題,也是督促他們持續(xù)改進(jìn)的動(dòng)力[1-2]。格洛斯特郡醫(yī)院位于英國西南地區(qū),是格洛斯特郡屬地最大的一家綜合性醫(yī)院,于2002年由格洛斯特皇家醫(yī)院和切爾滕納姆綜合醫(yī)院合并組成,在2004年成為英國首批國家健康服務(wù)基金會(huì)信托之一。醫(yī)院共有800張床位,員工7 500名,其中注冊(cè)護(hù)士和助產(chǎn)士2 100多名、醫(yī)生800多名、物業(yè)員工600多名、科研人員195名、衛(wèi)生保健專業(yè)人員(如物理治療師和言語治療師等)425名。

        2 護(hù)理隊(duì)伍

        2.1 護(hù)士分層和發(fā)展 英國護(hù)理人員分9 級(jí),4級(jí)及以下為不同年資的護(hù)理員(Healthcare Assistant,HCA),無需護(hù)士執(zhí)照,但需接受醫(yī)院的專業(yè)培訓(xùn);5級(jí)及以上必須是注冊(cè)護(hù)士,5 級(jí)為普通注冊(cè)護(hù)士,6級(jí)為護(hù)理組長(zhǎng)(Nurse Sister)、專科護(hù)士(Nurse Specialist)、有 處 方 權(quán) 的 開 業(yè) 護(hù) 士(Nurse Practitioner),7 級(jí) 為 病 區(qū) 經(jīng) 理(Ward Manager)、高級(jí)??谱o(hù)士(Advanced Nurse Practitioner),8級(jí)為大科護(hù)士長(zhǎng)(Matron)、臨床護(hù)理顧問(Consultant Nurse)、護(hù)理教育中心主任(Nursing Educational Director)、護(hù)理部副主任(deputy nursing director),9 級(jí)為護(hù)理部主任(nursing director)。護(hù)士發(fā)展有管理和??谱o(hù)士?jī)蓷l路線。英國??谱o(hù)士隊(duì)伍發(fā)展已相當(dāng)成熟,很多??谱o(hù)士表示能在工作中體會(huì)到價(jià)值和成就感。在醫(yī)院,專科護(hù)士負(fù)責(zé)很多項(xiàng)目,而且都是切切實(shí)實(shí)為患者服務(wù)的工作,在相應(yīng)的??祈?xiàng)目里??谱o(hù)士有一定的醫(yī)囑權(quán),從我們中國人的角度看,專科護(hù)士做了很多醫(yī)生的活,并且做的更好。??谱o(hù)士是6級(jí)護(hù)士,比普通注冊(cè)護(hù)士高一級(jí),筆者接觸到的??谱o(hù)士有疼痛、糖尿病、造瘺、姑息護(hù)理、腫瘤、重癥監(jiān)護(hù)等???。專科護(hù)士通過繼續(xù)教育獲得碩士學(xué)位,即可申請(qǐng)為高級(jí)??谱o(hù)士,即7級(jí)護(hù)士,有更高的醫(yī)囑和開業(yè)權(quán)限,可設(shè)立專家門診。筆者觀摩了一位腫瘤7級(jí)??谱o(hù)士的門診工作,醫(yī)生給予腫瘤患者制訂總體的化療方案后,就將患者移交給這位護(hù)士,她有自己的門診,對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,開化療藥物和檢查醫(yī)囑,并和患者預(yù)約下次化療的時(shí)間,豐富的專業(yè)知識(shí)和有效的溝通技巧獲得患者信任和好評(píng)。

        2.2 護(hù)士構(gòu)成特點(diǎn)和待遇 英國格洛斯特郡醫(yī)院的男女護(hù)士比例約1∶10,男護(hù)士主要在手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室、急診室工作,也有些在病房工作,男護(hù)士的工作同樣很出色,有些病房經(jīng)理和高級(jí)??谱o(hù)士就是男士。年輕的男護(hù)理員占的比例更大,照顧患者的飲食起居,得到護(hù)士和患者的尊重。護(hù)士大多是大?;虮究飘厴I(yè),也有較多的專科護(hù)士是碩士學(xué)位,病區(qū)內(nèi)偶爾可見四十歲以上的護(hù)理實(shí)習(xí)生,他們是孩子長(zhǎng)大后再去讀護(hù)理學(xué)院的,護(hù)理專業(yè)在英國是唯一免費(fèi)的高校專業(yè)。護(hù)士人群主要來自英國本地,也有從葡萄牙、印度、菲律賓移民過去的國際護(hù)士。在公立醫(yī)院,護(hù)士的基礎(chǔ)薪水和級(jí)別成正比,同一級(jí)別的護(hù)士無論在什么科室工作,其基礎(chǔ)薪水都是相同的。普通的注冊(cè)護(hù)士如果不算夜班和假期上班,每月稅后約有1 500磅左右,當(dāng)然這里的夜班費(fèi)和節(jié)假日費(fèi)用還是很高的,周六薪水是平時(shí)日薪的1.2倍,周日、節(jié)假日和夜班是1.3倍,圣誕節(jié)則高達(dá)1.5倍,所以算上夜班和加班費(fèi),護(hù)士的月薪是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基礎(chǔ)薪水的。筆者所在的外科病房幾乎有1/3的兼職護(hù)士,因?yàn)橐疹櫦彝ッ恐苤簧?~4d班。在這里護(hù)士可選擇要不要上夜班、要不要假期上班、1d上8h還是12h,一周上幾天班都可以選擇,醫(yī)院很尊重每個(gè)人的意愿,薪水按小時(shí)算,很人性化。

        3 臨床護(hù)理

        3.1 預(yù)防醫(yī)院感染措施 初入病房,看到很多和國內(nèi)醫(yī)院不同的預(yù)防醫(yī)院感染的措施,頗為吃驚。個(gè)人防護(hù)措施非常具有特色,比如醫(yī)務(wù)人員工作服一年四季均為短袖,普通病房醫(yī)生更是不用穿工作服,身著便服卷著袖子,脖子上橫掛一副聽診器,是典型的英國醫(yī)生形象。據(jù)說2008年英國衛(wèi)生部取消長(zhǎng)袖工作服,源于循證發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)袖工作服的袖口極易成為傳染病菌的滋生地,因而要求醫(yī)務(wù)工作人員只能穿短袖。病房和走廊,設(shè)有很多的塑料圍裙、醫(yī)用手套、各色垃圾袋,隨手可取。護(hù)士每次給患者做操作都要使用一次性塑料圍裙,一人一換。醫(yī)用手套有兩種顏色,對(duì)普通乳膠過敏的醫(yī)務(wù)人員使用非乳膠手套,手套均不含滑石粉和聚乙烯??谡衷谕饪撇》繋缀跏强床坏降模跊]有呼吸道傳播疾病的情況下,不允許醫(yī)務(wù)人員在病房戴口罩,因?yàn)榭谡謬?yán)重影響醫(yī)患有效溝通。此外,醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生也令筆者印象深刻,病區(qū)入口、走廊、每張病床都備有泡沫型手消毒液,使用方便。醫(yī)院非常重視特殊細(xì)菌感染患者的隔離,每例患者住院前都要咽試子檢測(cè)耐甲氧西林金葡菌(MRSA),如果陽性必須接受治療,病房里有單人間專門為隔離患者設(shè)置。帶著好奇心,筆者查詢了英國預(yù)防感染標(biāo)準(zhǔn),這些循證獲得的預(yù)防醫(yī)院感染防護(hù)措施非常值得借鑒[3]。

        3.2 外科快速康復(fù)護(hù)理 快速康復(fù)外科(Fast Track Surgery)近幾年在國內(nèi)是很熱門的話題,很多學(xué)者報(bào)道了快速康復(fù)理念在圍手術(shù)期的應(yīng)用案例,但總體上還處于嘗試和起步階段。該理念在英國被稱為術(shù)后快速康復(fù)(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS),以該理念為指導(dǎo)的臨床路徑已比較成熟地運(yùn)用于臨床,貫穿了患者術(shù)前評(píng)估至術(shù)后出院的全過程[4]。筆者在普外科進(jìn)修期間,科室正在推廣使用結(jié)腸手術(shù)快速康復(fù)護(hù)理路徑表,護(hù)理計(jì)劃包含手術(shù)當(dāng)天至預(yù)計(jì)術(shù)后7d出院的每天護(hù)理措施重點(diǎn),包含病情觀察、體液平衡、造口護(hù)理、切口和引流護(hù)理、疼痛控制、營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)和皮膚護(hù)理等,每一條都對(duì)護(hù)士有具體指導(dǎo)或建議,執(zhí)行后需護(hù)士簽字。如造口護(hù)理中的患者自我護(hù)理健康教育項(xiàng)目:術(shù)后第1天讓患者觀摩如何傾倒肛袋;術(shù)后第2天護(hù)士幫助并指導(dǎo)患者傾倒肛袋;術(shù)后第3天患者可以獨(dú)立傾倒肛袋,并在幫助下取下肛袋;術(shù)后第4天患者在幫助下更換肛袋;術(shù)后第5天患者獨(dú)立更換肛袋;術(shù)后第6、7天造口??谱o(hù)士評(píng)估患者造口自我護(hù)理的能力。每項(xiàng)護(hù)理計(jì)劃措施都是如此具體和實(shí)用,這種細(xì)致而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理臨床路徑設(shè)計(jì)很值得筆者學(xué)習(xí)。護(hù)士在患者術(shù)后快速康復(fù)中起到了非常重要的作用,其中術(shù)后鎮(zhèn)痛和早期活動(dòng)給筆者留下了深刻的印象。鎮(zhèn)痛觀念在英國醫(yī)院已深入人心,術(shù)后無痛是鎮(zhèn)痛的最終目標(biāo),也是術(shù)后快速康復(fù)的重要前提,如果術(shù)后患者說有疼痛,護(hù)士會(huì)認(rèn)為是自己工作沒做好。所有的腹部手術(shù)患者,采用全身麻醉復(fù)合硬脊膜外腔阻滯施行手術(shù),術(shù)后常規(guī)采用硬膜外鎮(zhèn)痛電子泵,這里不使用一次性塑料泵,因?yàn)椴荒苷{(diào)節(jié)速度。疼痛??谱o(hù)士專門負(fù)責(zé)術(shù)后鎮(zhèn)痛,疼痛專科護(hù)士會(huì)在患者術(shù)后第1天去會(huì)診,評(píng)估患者情況,檢查止痛泵管路并調(diào)節(jié)速度,如果止痛泵仍不足以止痛,疼痛護(hù)士還會(huì)在一般醫(yī)囑單上注明,加用口服止痛片。停止止痛泵后給予定期口服止痛片如撲熱息痛(Paracetamol)等非抗炎解熱鎮(zhèn)痛藥,有時(shí)也會(huì)用到非甾體類消炎藥(NSAIDS),盡量避免使用阿片肽類止痛藥,以防上癮??焖倏祻?fù)要求患者早期活動(dòng),一般腹部手術(shù)后病情穩(wěn)定的患者,會(huì)在術(shù)后第1天便由護(hù)士或物理治療師協(xié)助起床活動(dòng),通常要求第1天合計(jì)在床邊坐2h,并行走20m3~4次,不同病情的患者活動(dòng)量的要求會(huì)有所不同。患者術(shù)后的第1次活動(dòng)是比較困難的,特別是肢體變換時(shí)的疼痛往往會(huì)阻礙患者活動(dòng)。所以,護(hù)士會(huì)在患者術(shù)后第1次活動(dòng)前半小時(shí)給予患者口服止痛片,預(yù)防疼痛,保障早期活動(dòng)的正常開展。此外,腹部術(shù)后患者的護(hù)理中,多年前已不使用腹帶了,護(hù)士認(rèn)為術(shù)后要讓患者充分舒適,腹帶會(huì)影響患者呼吸和舒適,而且容易污染,如果患者有咳嗽等增加腹壓的動(dòng)作,就用手或手抓毛巾按壓保護(hù)創(chuàng)口。護(hù)士十分重視血栓的評(píng)估和預(yù)防,每例患者手術(shù)當(dāng)天即開始穿彈力襪,直至出院。

        3.3 無縫隙交接班 如何做好醫(yī)護(hù)之間、護(hù)護(hù)之間的無縫隙交接班和有效溝通,格洛斯特郡醫(yī)院護(hù)理部有一套獨(dú)特的方法。護(hù)士工作都比較忙,沒有辦法讓每位責(zé)任護(hù)士跟著醫(yī)生查房,于是護(hù)理組長(zhǎng)(Nurse Sister)就在交班中充當(dāng)了非常重要的角色,是一座醫(yī)護(hù)之間有效溝通的橋梁。早晨7∶15護(hù)士集體在辦公室交班,然后分組到床邊交班,交接班時(shí)使用交接單記錄患者情況。醫(yī)生交班8∶00點(diǎn)開始,護(hù)理組長(zhǎng)跟著醫(yī)生查房,向醫(yī)生匯報(bào)患者情況,同時(shí)記錄醫(yī)生需要護(hù)士注意的事項(xiàng)及診療計(jì)劃,查房結(jié)束后,組長(zhǎng)把護(hù)士召集起來,分別轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)生的要求。護(hù)理觀察記錄單是放在患者床尾的盒子里的,醫(yī)生查房時(shí)隨時(shí)可以查看患者的情況,里面還有一張護(hù)士溝通單,是護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)以及護(hù)士對(duì)該患者特殊注意事項(xiàng)的留言,床邊交接班時(shí)接班護(hù)士都會(huì)查閱。

        4 小 結(jié)

        英國是護(hù)理事業(yè)的發(fā)源地,積累了豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)的管理模式,處于世界領(lǐng)先水平。我國的護(hù)理事業(yè)正處于發(fā)展階段,正逐步與國際水平接軌,結(jié)合國情,借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn),相信在不久的將來一定能找到一套適合中國護(hù)理發(fā)展的理論和模式,提高中國的護(hù)理水平。

        [1]李靖華,Ronnie R,Emma M,等.英國醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新模式分析――以NHS西北創(chuàng)新中心TrusTECH 為例[J].科技管理研究,2011(2):14-19.

        [2]陳偉,徐蘭飛.英國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系簡(jiǎn)介[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2006(1):22-24.

        [3]吳安華,徐秀華.預(yù)防醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)原則(英國)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(10):799-800.

        [4]Foss M,Bernard H.Enhanced recovery after surgery:implications for nurses[J].Br J Nurs,2012,21(4):221-223.

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