鄔瑩玉，王海燕

（1.奉化市人民醫(yī)院，浙江奉化 315500；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310003）

發(fā)熱伴血小板減少綜合征是一種新發(fā)自然疫源性疾病，其臨床特點(diǎn)為以發(fā)熱伴白細(xì)胞、血小板減少為主要特征，伴乏力、明顯納差、惡心、嘔吐等，部分病例有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等癥狀［1］。該病全年均可發(fā)病，高峰為5～10月份，潛伏期一般為7～14d，發(fā)病率為1.02／10萬。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者可繼發(fā)間質(zhì)性肺炎、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征，如不及時救治，可發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血和多臟器功能衰竭而死亡［2］，而且病死率高。2013年5月，本院ICU 收治1例發(fā)熱伴血小板減少綜合征并發(fā)感染性休克、病毒性心肌炎、多臟器功能衰竭患者，經(jīng)積極救治和護(hù)理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，74歲，因“發(fā)熱、尿頻、全身乏力3d”診斷為“發(fā)熱原因待查”于2013年5月7日入住奉化市人民醫(yī)院普內(nèi)科。體格檢查：急性病容，體溫38 ℃，血壓118／60mmHg，呼吸19次／min，脈博86次／min，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，右側(cè)腹股溝可及2～3 枚黃豆大淋巴結(jié)，有壓痛，邊緣清，雙下肢無水腫，全身皮膚黏膜未見出血點(diǎn)；血常規(guī)：WBC 1.18×109／L，Neu 75%，Hb100g／L，PLT 45×109／L。給予抗感染、輸液等對癥治療。5月8日尿常規(guī)檢測：蛋白，紅細(xì)胞，糖；持續(xù)高熱，全身乏力伴肌肉疼痛。5月12日意識轉(zhuǎn)模糊，呼吸急促，血壓下降至78／40 mmHg，轉(zhuǎn)ICU 治療。轉(zhuǎn)入ICU 時體溫39.7 ℃，呼吸急促38次／min，脈搏115次／min，血壓81／45 mmHg，血氧飽和度87%，尿量減少至25ml／h；立即給予氣管插管機(jī)械通氣，建立深靜脈通路，去甲腎上腺素0.1μg／（kg·min）及多巴胺10μg／（kg·min）微泵維持應(yīng)用。復(fù)查血常規(guī)WBC 2.8×109／L、Neu70%、PLT 26×109／L，血 生 化 檢 測BUN 18.1mmol／L、Cr645μmol／L、K＋2.73 mmol／L、Na＋151 mmol／L、CK 5 679 U／L、CK－ MB 124U／L、LDH 1 017U／L，血?dú)?分 析pH7.32、PO255mmHg、PCO244 mmHg，血培養(yǎng)2 次及尿培養(yǎng)均陰性，心電圖提示頻發(fā)房性早搏、室性早搏、短陣房速及房顫。5月13日患者出現(xiàn)躁動不安，不能耐受氣管插管，遵醫(yī)囑予丙泊酚60mg／h鎮(zhèn)靜，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，復(fù)查PLT 6×109／L，皮膚可見散在淤點(diǎn)、淤斑，經(jīng)追問病史1周前有蜱蟲叮咬史，5月14日送血標(biāo)本到寧波市疾病預(yù)防控制中心（CDC）檢測，布尼亞病毒核酸呈陽性，并經(jīng)浙江省CDC復(fù)核確認(rèn)，患者明確診斷為“發(fā)熱伴血小板減少綜合征（危重型），并發(fā)感染性休克、病毒性心肌炎、多臟器功能衰竭”。予積極抗休克，機(jī)械通氣，連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）及抗感染、抗病毒、輸血等對癥治療，經(jīng)過18d的治療護(hù)理，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出ICU 至感染科繼續(xù)治療。

2 護(hù) 理

2.1 臟器功能的監(jiān)測與護(hù)理

2.1.1 循環(huán)功能監(jiān)測 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征及意識、瞳孔、血氧飽和度、尿量，持續(xù)中心靜脈壓及有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，遵醫(yī)囑進(jìn)行積極輸液治療及使用血管活性藥物，予雙腔深靜脈置管術(shù)，單獨(dú)一腔血管活性藥物微泵注入保證藥物劑量準(zhǔn)確、有效、不中斷。積極做好容量管理，根據(jù)中心靜脈壓及血壓的趨勢變化調(diào)節(jié)輸液速度和輸液量，定時監(jiān)測心電圖、心肌酶譜、電解質(zhì)的變化，及時發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、心律失常及心功能的動態(tài)變化。本病例轉(zhuǎn)入ICU 時心率快，呼吸急促，血壓下降，心排量減少，循環(huán)功能不穩(wěn)定，經(jīng)上述處理4h后血壓逐步回升，6h后中心靜脈壓維持在8～12cmH2O，平均動脈壓＞65 mmHg，尿量＞0.5ml／（kg·h），患者5月13日出現(xiàn)低鉀血癥，并頻繁房性早搏、室性早搏，及時予靜脈補(bǔ)充10%氯化鉀及胺碘酮針抗心律失常治療，3d后患者血鉀逐漸恢復(fù)正常，心電圖提示竇性心律，偶發(fā)房性早搏，心肌酶譜峰值逐漸回落，9d后撤除血管活性藥物，循環(huán)功能穩(wěn)定。

2.1.2 呼吸支持和呼吸道管理 機(jī)械通氣期間合理設(shè)置參數(shù)，防止機(jī)械通氣并發(fā)癥及機(jī)械通氣對肺外器官功能的影響；加強(qiáng)人工氣道的管理，每4h監(jiān)測氣囊壓力，維持氣囊壓在25～30cmH2O，抬高床頭30～45°；吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰前后給予患者180s純氧吸入，防止低氧，吸痰時間＜15s，吸痰管插入深度適宜，動作輕柔，并左右旋轉(zhuǎn)提拉；復(fù)方氯己定口腔護(hù)理4次／d，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。本病例予氣管插管機(jī)械通氣，PVC模式，8d后改為PSV 模式，第10天成功撤機(jī)并拔除氣管插管，呼吸平穩(wěn)，兩肺呼吸音清，血?dú)夥治龈髦笜?biāo)基本正常。

2.1.3 CRRT 護(hù)理 CRRT 治療時選擇模式為CVVHD，血流速度150ml／h，透析液1 000ml／hr，置換 液2 000 ml／hr，脫 水 量150 ml／hr，根 據(jù)CRRT 時間段脫水量調(diào)整輸液速度、輸液量，穩(wěn)定血液透析濾過期間的血壓和血容量；嚴(yán)密觀察患者意識、皮膚黏膜出血及各壓力監(jiān)測指標(biāo)情況，記錄24h出入量及超濾量，以免容量過多引起肺水腫、心力衰竭或超濾過多引起低血壓［3］，每4h監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能及凝血功能，根據(jù)醫(yī)囑正確輸注凝血底物，改善患者自身凝血功能［4］。本病例在行CRRT 治療期間為無肝素治療，密切觀察濾器顏色，防止濾器堵塞，連續(xù)CRRT 治療1周，超濾期間患者血壓穩(wěn)定，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，腎功能恢復(fù)正常范圍，24h尿量＞1 500ml。

2.1.4 胃腸功能的支持與護(hù)理 患者在應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體分解代謝明顯高于合成代謝，休克導(dǎo)致胃腸道低灌注，大量的抗生素及鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用均嚴(yán)重影響胃腸道功能，遵醫(yī)囑給予插鼻飼管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，并遵循腸內(nèi)營養(yǎng)原則，由低濃度向高濃度過渡，由少量向多量過渡。腸內(nèi)營養(yǎng)期間患者取半臥位，每4h監(jiān)測胃殘余量，若胃殘余量≤200ml維持原速，≤100 ml增加速度或加量，≥200ml暫停腸內(nèi)營養(yǎng)［5］。管飼后密切觀察患者有無惡心、嘔吐及腹痛、腹脹情況。本病例開始予5%葡萄糖20ml／h腸內(nèi)營養(yǎng)泵管飼營養(yǎng)，5d后改為腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP）50 ml／h 泵入，應(yīng)用2d后患者出現(xiàn)腹瀉，解黃色稀便每日4～5次，腸鳴音亢進(jìn)，遵醫(yī)囑給予蒙脫石散1 包，3 次／d 鼻飼，并改用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF－D）80 ml／h持續(xù)泵入，管飼期間無明顯胃潴留，拔除氣管插管后次日拔除鼻飼管經(jīng)口進(jìn)食。

2.2 鎮(zhèn)靜護(hù)理 為減輕患者軀體不適感，誘導(dǎo)遺忘，并減少其心肌耗氧，采取鎮(zhèn)靜治療，按醫(yī)囑使用丙泊酚60mg／h靜脈微泵維持給藥，采用Ramsay評分表［6］行鎮(zhèn)靜評分1次／h，鎮(zhèn)靜效果維持在3～4分，根據(jù)鎮(zhèn)靜評分調(diào)節(jié)藥物劑量，并嚴(yán)格執(zhí)行每日喚醒制度［7］，避免鎮(zhèn)靜過度和不足。嚴(yán)密觀察患者呼吸、心律、心率、血壓及胃腸蠕動等情況，各種治療操作集中進(jìn)行，且動作輕柔，夜晚病室燈光柔和，以提高鎮(zhèn)靜效果。本病例鎮(zhèn)靜后30 min出現(xiàn)血壓下降，平均動脈壓（MAP）＜50 mmHg，及時調(diào)整鎮(zhèn)靜劑及血管活性藥物的劑量，5 min 后MAP＞65mmHg，8d后停用丙泊酚，第10 天成功拔除氣管插管。

2.3 出血的觀察及預(yù)防 患者血小板明顯降低，行CRRT 治療同時會消耗部分血小板，每30min觀察患者意識、瞳孔、生命體征、惡心嘔吐情況，觀察有無嘔血、黑便情況，及時發(fā)現(xiàn)有無顱內(nèi)及消化道出血的發(fā)生傾向；觀察痰液及尿液的顏色、性狀，及時發(fā)現(xiàn)有無肺部及泌尿系統(tǒng)出血；觀察皮膚的淤點(diǎn)、淤斑有無增大以及有無新增出血點(diǎn)，并每班記錄部位及大小，由于患者持續(xù)高熱，退熱后皮膚出汗潮濕，及時輕柔的擦干皮膚，避免加重皮膚黏膜出血；定時復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，遵醫(yī)囑給予多次輸注血小板及血漿，補(bǔ)充凝血因子，改善機(jī)體凝血機(jī)制。注意保護(hù)患者血管，安排高年資護(hù)士進(jìn)行穿刺及采血，提高穿刺成功率，采血后用消毒棉簽按壓10min以上，觀察穿刺點(diǎn)有無出血情況，各種操作動作均輕柔。本病例住院期間無顱內(nèi)出血及肺部、消化道、泌尿系出血的發(fā)生，入科后次日有新增皮膚黏膜出血情況，10d后全身淤點(diǎn)、淤斑逐漸消退，15d后血常規(guī)、血凝系列基本恢復(fù)正常。

2.4 高熱護(hù)理 患者高熱期間每30min監(jiān)測體溫的變化，使用物理降溫時禁用乙醇擦浴，防止皮膚黏膜出血加重，并根據(jù)中心靜脈壓的監(jiān)測來指導(dǎo)液體管理，定時監(jiān)測血電解質(zhì)的變化，防止出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。本病例轉(zhuǎn)入ICU 時體溫39.7 ℃，采用溫水擦浴等物理降溫措施，7d體溫恢復(fù)正常。

2.5 用藥觀察 患者使用多種藥物抗感染、抗病毒、升白細(xì)胞及血管活性藥物等治療，嚴(yán)密觀察用藥后的治療效果及不良反應(yīng)，病情急性期使用甲基強(qiáng)的松龍治療5d，使用糖皮質(zhì)激素時每4h監(jiān)測血糖變化，若血糖水平＞10 mmol／L 遵醫(yī)囑使用胰島素控制血糖在6.1～10mmol／L［8］，病情好轉(zhuǎn)后及時減量并停藥；補(bǔ)鉀及使用血管活性藥物時防止藥液外滲，同時注意心率、心律、血壓、呼吸的變化。本病例使用甲基強(qiáng)的松龍后2d血糖升高至11.7mmol／L，應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療后，血糖控制在目標(biāo)范圍，3d后停用胰島素，未發(fā)生血管活性藥物外滲現(xiàn)象。

2.6 消毒隔離與職業(yè)防護(hù) 發(fā)熱伴血小板減少綜合征急性期患者的血液可能具有傳染性，做好蟲媒、血液和體液隔離，醫(yī)護(hù)人員在采血、穿刺、有創(chuàng)檢查等治療和護(hù)理時應(yīng)加強(qiáng)個人防護(hù)，穿戴好防護(hù)服、口罩、手套、防護(hù)眼鏡、帽子；接觸患者前后均洗手，避免與患者的血液、呼吸道分泌物直接接觸；同時對患者的血液、體液、分泌物、排泄物等污染的物品采取高溫、高壓、含氯消毒劑等方式進(jìn)行消毒處理［9］。本病例因白細(xì)胞降低致免疫力低下而采取保護(hù)性隔離，安排單間隔離，室內(nèi)空氣消毒4次／d，30min／次，嚴(yán)格控制探視人員，限制呼吸道感染及咽部帶菌者探視，避免院內(nèi)交叉感染，做好雙向防護(hù)。

3 小 結(jié)

本病例因老年免疫力低下，病情嚴(yán)重，累及多個臟器，預(yù)后較差。早期確診，及時治療是減少病死率，提高搶救成功率的關(guān)鍵。救治過程中加強(qiáng)循環(huán)、呼吸、腎臟、胃腸道的功能監(jiān)測與護(hù)理，做好鎮(zhèn)靜護(hù)理、高熱護(hù)理，注意出血情況的觀察及預(yù)防，觀察用藥后效果及副作用，使患者順利度過危險期，提高疾病救治效果。

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