何雪姣，黃麗華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310009）

壓瘡（pressure ulcer，PU）是由于壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的皮膚或和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位［1］。護(hù)理集束化是一組以證據(jù)為基礎(chǔ)的、針對特定患者群的護(hù)理干預(yù)措施和保健設(shè)施，其共同作用產(chǎn)生的結(jié)果明顯好于單項(xiàng)措施的應(yīng)用，是提高醫(yī)療質(zhì)量的一種方法［2－3］?，F(xiàn)將住院患者壓瘡預(yù)防集束化管理模式研究進(jìn)展綜述如下。

1 住院患者壓瘡發(fā)病率及危害

加拿大和美國流行病學(xué)研究報道，壓瘡在歐洲醫(yī)院患病率為8.3%～23%；英國保健機(jī)構(gòu)壓瘡總發(fā)病率為10.2%，其中59%為醫(yī)院獲得性壓瘡［4］。國內(nèi)報道神經(jīng)科患者壓瘡發(fā)生率達(dá)30%～60%［5］，神經(jīng)系統(tǒng)脊髓損傷患者的壓瘡發(fā)生率為24.3%～39.1%［6］。壓瘡直接降低患者生活質(zhì)量，增加患者痛苦、恐懼、隔離和焦慮［7］，浪費(fèi)社會資源，增加住院費(fèi)用，甚至威脅生命［8］。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)把預(yù)防和控制住院患者壓瘡作為患者安全和持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的指標(biāo)［9］。

2 壓瘡預(yù)防集束化管理模式

2.1 SKIN 集束化管理模式 SKIN 為首字母縮寫，S是skin／surface type的首字母，是指皮膚的檢查、評估及床墊、座墊等表面的類型，包括安全檢查，墊子表面是否整齊、清潔等；K 則為keep pressure off／keep moving的首字母，是指減少壓力、剪切力、摩擦力，鼓勵活動，如翻身等；I是指尿失禁／潮濕（incontinence／moisture）的管理，即協(xié)助入廁，保持皮膚的清潔和干燥，使用合適的預(yù)防尿失禁產(chǎn)品；N 是指營養(yǎng)（nutrition），包括營養(yǎng)狀態(tài)評估，確保最佳的食物和液體攝入，保持多喝水［10］。SKIN 集束化模式是一個小型的、簡單的循證實(shí)踐［10］，是一種理念，經(jīng)過教育后能被患者及照顧者理解的、易被臨床采用的一種模式［2］，是指導(dǎo)臨床預(yù)防壓瘡、降低壓瘡發(fā)生率及用于員工培訓(xùn)的常用框架［10－11］。其與護(hù)理計劃的區(qū)別在于改善護(hù)理過程與結(jié)果的結(jié)構(gòu)化過程［11］。Harrison等［10］在Medway Maritime醫(yī)院采用SKIN 后，壓瘡發(fā)生率顯著下降。Gibbons等［12］在67 個急性病治療機(jī)構(gòu)實(shí)行SKIN 集束化管理，明顯降低壓瘡發(fā)生率。SKIN 集束化便于記憶、培訓(xùn)，但不能囊括所有患者及壓瘡危險因素的所有方面。

2.2 SSKIN／SSKINS 集 束 化 管 理 模 式 SSKIN［13］是在SKIN 基礎(chǔ)上發(fā)展形成的，把SKIN中的S 分列為支持表面（surface）和皮膚管理（skin），分別意為正確、合理使用合適的支持表面和正確進(jìn)行皮膚評估、檢查，而SSKIN 中的KIN與SKIN 模式中的KIN 基本相同。SSKINS即在SSKIN 基礎(chǔ)上增加了自我護(hù)理（selfcare），即與患者討論壓瘡危險等級，并采用等級相應(yīng)的預(yù)防策略。Keevil等［13］發(fā)現(xiàn)，2010年Cornwall社區(qū)醫(yī)院成功使用SSKIN 后比2009年～2010年壓瘡發(fā)生率減少50%，2011年～2012年進(jìn)一步減少了20%，并進(jìn)一步把此集束化模式延伸到了Cornwall的家庭護(hù)理，對于布萊登壓瘡評分［14］＜16分患者，每天以表格形式完成SSKIN 記錄，如患者坐在床上或凳子上的時間［15］，以監(jiān)測、控制、督促壓瘡預(yù)防各個方面的落實(shí)，在成功使用SSKIN 后，壓瘡 發(fā) 生 率 為0［13］。Watrat等［16］于2012年 對 于Waterlow 壓瘡評分≥10分患者，啟動SSKINS集束化程序，目標(biāo)是到2013年12月壓瘡數(shù)量減少50%。無論SSKIN 還是SSKINS，都需要加強(qiáng)集束化管理模式的培訓(xùn)、考核，提高護(hù)理人員對模式的依從性，并對陪護(hù)人員、家屬進(jìn)行宣教，取得他們的配合、支持。

2.3 SRISAG 集束化管理模式 由Lahmann等［17］2011年 提 出，SRISAG 分 別 表 示 支 持 表 面（surface）、變 換 體 位（repositioning）、無 法 活 動（immobility）、剪 切 力（shear）、年齡（age）、性 別（gender）等。SRISAG 的模式較簡單，其代表的幾個因素被認(rèn)為是在壓瘡預(yù)防中起著關(guān)鍵的作用。SRISAG 模式不僅可用于調(diào)整醫(yī)院獲得性壓瘡的發(fā)生率，還可作為比較不同?？祁I(lǐng)域壓瘡發(fā)生率的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。在2002～2009年期間8個多中心壓瘡研究調(diào)查256所德國的醫(yī)院，通過對收集的患者的數(shù)據(jù)（n＝32 400）進(jìn)行二次分析，采用SRISAG 邏輯回歸模型來控制不同的病例組合，發(fā)現(xiàn)壓瘡的風(fēng)險因素及預(yù)防在重癥監(jiān)護(hù)病房與普通病房是不同的，兩者之間的優(yōu)勢比經(jīng)過SRISAG邏輯回歸模型調(diào)整后，其優(yōu)勢率從4.3 減少到1.5［17］。所以在實(shí)際臨床工作中，應(yīng)根據(jù)不同的目的、人群采用不同的壓瘡集束化管理模式。

2.4 RED FRAMES 集 束 化 管 理 模 式 Stirling［18］在2007年 提 出RED FRAMES 模 式。RED 中的R（reduce／relieve／report）是指減少危險因素、減輕局部壓力、報告任何的壓力損傷或意外事件；E（educate／evaluate）為教育患者或陪護(hù)人員、評估皮膚及壓瘡管理計劃；D（document）即為病情記錄及出院時或轉(zhuǎn)運(yùn)時的記錄。FRAMES分別是指感覺（feeling）、體位更換（repositioning）、年齡（age）、潮濕（moisture）、飲食（eating）、基礎(chǔ)疾?。╯ickness）的首字母縮寫。RED 意指紅色的、紅燈，是對受壓皮膚的警告及危險因素或壓瘡的識別，F(xiàn)RAMES是對危險因素的提取。該模式盡可能多地概括壓瘡危險因素，除了系統(tǒng)化預(yù)防壓瘡?fù)?，也幫助?jīng)培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)理人員或未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的陪護(hù)者理解、記憶。據(jù)美國壓瘡時點(diǎn)患病率PUPP調(diào)查顯示，2007年10月即在該模式執(zhí)行了8個月后，其醫(yī)院獲得壓瘡患病率僅18.2%（州平均為56.2%）［18］。RED FRAMES 以知識片段的形式，幫助培訓(xùn)和教育，提高護(hù)理人員及陪護(hù)者的執(zhí)行力度，但在具體實(shí)踐過程中，仍需結(jié)合專業(yè)人員的技能、知識和臨床護(hù)理實(shí)踐，進(jìn)行評估及綜合臨床判斷。

2.5 其他集束化預(yù)防管理方式 如醫(yī)療保健改進(jìn)協(xié) 會（institute for health care improvement，IHI）對集束化壓瘡預(yù)防管理結(jié)合6 個方面的內(nèi)容，包括評估和再評估、日常皮膚監(jiān)測、潮濕管理、最佳營養(yǎng)、減壓等［3］；Guy等［19］也報道類似的6個方面；壓瘡根本原因分析（PURCA）是另外一個尋找壓瘡如何發(fā)生的有效方式［12］，能發(fā)現(xiàn)壓瘡潛在的根本原因［15］，并減少壓瘡的發(fā)生。

3 結(jié) 語

壓瘡是護(hù)理質(zhì)量的敏感性指標(biāo)，其預(yù)防管理是全方位的。在臨床實(shí)踐中，如何結(jié)合多學(xué)科組成的團(tuán)隊(duì)合作、綜合臨床判斷，制定與年齡相關(guān)的個體化的、具體有效、可行的預(yù)防策略，增加臨床操作可行性，便于醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評價和過程監(jiān)控，降低壓瘡發(fā)生率，是一個護(hù)理重點(diǎn)、難點(diǎn)課題。目前，國內(nèi)尚無系統(tǒng)的最佳的壓瘡預(yù)防集束化管理模式，有必要從循證的角度，結(jié)合我國實(shí)情進(jìn)行研究，以找到更好的預(yù)防壓瘡的途徑。

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