冀曉明,張志國(.河北省正定縣人民醫(yī)院外二科，河北 正定 050800；.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院骨傷科，河北 石家莊 05005)

·臨床研究·

力點穿針聯(lián)合跨髕腱“8”字鋼絲內(nèi)固定治療髕骨下極粉碎性骨折

冀曉明1,張志國2
(1.河北省正定縣人民醫(yī)院外二科，河北 正定 050800；2.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院骨傷科，河北 石家莊 050051)

髕骨；骨折；內(nèi)固定器

髕骨下極骨折，為髕骨骨折中特殊類型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因其骨折塊較小，往往不帶或帶有少許關(guān)節(jié)軟骨面，下極又是髕腱的起點，應力集中，多為粉碎性骨折。對嚴重的髕骨下極粉碎性骨折，傳統(tǒng)方法多采用髕骨下極切除，術(shù)后易出現(xiàn)伸膝無力、髕股關(guān)節(jié)錯格等并發(fā)癥。筆者針對髕骨下極粉碎性骨折采用保留髕骨下極，力點穿針聯(lián)合跨髕腱“8”字鋼絲內(nèi)固定治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2008年3月—2012年5月河北省正定縣人民醫(yī)院收治的髕骨下極粉碎性骨折患者42例，男性27例，女性15例，年齡21～68歲，中位年齡48歲。均為閉合性骨折。受傷原因包括跌傷23例，車禍傷17例,棍棒擊打傷2例。均為髕骨下極粉碎性有移位骨折，其中碎骨塊3塊20例，4塊14例，5塊以上8例。受傷至手術(shù)時間3～10d。

1.2 手術(shù)方法：腰硬聯(lián)合麻醉下，取仰臥位，消毒鋪單后取髕前正中縱切口，逐層切開，顯露骨折斷端并清理。保留髕骨下極帶有筋膜及髕韌帶等軟組織相連的碎骨塊，在膝關(guān)節(jié)保持完全伸直位下，選取較大骨塊復位骨折斷端，恢復髕骨下極大體形態(tài)，帶有關(guān)節(jié)軟骨面者要注意髕骨后關(guān)節(jié)面的平整，巾鉗臨時固定，1.5～2.0mm克氏針張力帶固定。然后復位小骨塊，根據(jù)情況選取克氏針的直徑、數(shù)量及穿針方向。用較細的克氏針從骨塊邊緣的中央向髕骨中央穿針或者穿向較大的骨塊，并根據(jù)情況選用半針或全針。穿針配制合理后，鋼絲固定，盡量使之獲得張力帶效果。因髕骨下極骨塊較小，克氏針較細，張力帶效果難以完全對抗股四頭肌在骨折端產(chǎn)生的張力，所以再聯(lián)合跨髕腱“8”字鋼絲內(nèi)固定。用直徑1.5mm克氏針分別在脛骨結(jié)節(jié)和髕骨體中間位置橫行鉆孔，直徑1.2mm鋼絲經(jīng)皮下隧道穿過脛骨結(jié)節(jié)及髕骨體骨孔，在髕腱前作“8”字交叉，擰緊鋼絲，活動膝關(guān)節(jié)，使髕腱處于無張力但又未完全松馳、髕骨無下移狀態(tài)。剪除多余鋼絲部分，尾部折彎埋于髕旁。縫合切口，無菌紗布適度加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理及功能鍛煉：術(shù)后第2天即開始股四頭肌等張收縮練習。術(shù)后第3天行膝關(guān)節(jié)主動或被動屈伸活動，控制在10°～30°范圍內(nèi)，固定較牢且碎骨塊較少的患者，活動度可適當加大，以后逐漸增加屈曲角度；術(shù)后3周可扶拐部分負重行走，術(shù)后4～6周行膝關(guān)節(jié)全范圍功能鍛煉，并在6周后逐漸增加股四頭肌抗阻力鍛練；X線片證實髕骨骨性愈合后方可完全負重活動[1]。

2 結(jié) 果

本組42例骨折復位固定良好并全部愈合，無明顯骨質(zhì)疏松。所有病例切口均一期愈合，無裂開及皮膚壞死。有3例克氏針松動，術(shù)后12周骨折愈合后拆除松動克氏針；跨髕腱經(jīng)髕骨、脛骨結(jié)節(jié)“8”字鋼絲無1例發(fā)生脫落、斷裂。隨訪14～18個月，拆除內(nèi)固定。按陸裕樸等[2]療效評定標準，優(yōu)36例，良4例，可2例，優(yōu)良率為95.24%。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)為下肢主要負重關(guān)節(jié)，髕骨是重要的伸膝裝置。髕骨關(guān)節(jié)面以下是一個無關(guān)節(jié)面的粗糙面，稱為下極，為髕韌帶的附著點。髕骨下極粉碎性骨折，治療不當將嚴重影響膝關(guān)節(jié)的功能。傳統(tǒng)的髕骨下極切除髕骨成形術(shù)，術(shù)后易出現(xiàn)伸膝無力、髕股關(guān)節(jié)錯格等并發(fā)癥。AO張力帶鋼絲固定，因髕骨下極骨塊較小且多，2枚克氏針穿針固定困難，而且不能固定所有的骨折塊，術(shù)后需外固定，不利于膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，療效較差[3]?？招睦β葆斨贿m用于較大骨折塊，對于髕骨下極粉碎性骨折難以有效固定，如強行穿釘可能導致骨塊碎裂更加嚴重[4]。其他如環(huán)形鋼絲、鎳鈦形狀記憶聚髕器等，往往需加長腿石膏托外固定。而長腿石膏托的固定限制了膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)長時間靜止固定是導致髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬功能障礙的主要因素。

本研究采用保留髕骨下極碎骨塊，應用力點穿針聯(lián)合跨髕腱經(jīng)髕骨、脛骨結(jié)節(jié)“8”字鋼絲減張內(nèi)固定治療髕骨下極粉碎性骨折，既吸取了張力帶鋼絲固定的優(yōu)勢，又適當?shù)剡x擇了力點穿針，在克氏針鋼絲固定力的作用下，使被固定的每一塊骨折塊都獲得了向心聚合的固定力[5]。因此，其固定牢靠而穩(wěn)定，不需要再加外固定。聯(lián)合跨髕腱經(jīng)髕骨、脛骨結(jié)節(jié)“8”字鋼絲減張內(nèi)固定，鋼絲橫行穿過髕骨近前方皮質(zhì)部位并于髕腱前交叉，既保證了伸膝裝置至膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸的距離，又保證了股四頭肌的力臂。它的作用使伸膝裝置負荷完全經(jīng)髕骨、鋼絲傳導至脛骨結(jié)節(jié)，有足夠力量來維護伸膝裝置完整性，保證髕腱、髕前腱膜在無張力狀態(tài)下愈合，以及骨折在相對靜態(tài)下愈合，為膝關(guān)節(jié)早期主動功能鍛煉提供了有力可靠保障[6]。此方法保留了髕骨下極及伸膝裝置的功能長度，能最大限度地保護髕骨功能，減少與關(guān)節(jié)內(nèi)骨折相關(guān)的并發(fā)癥。

力點穿針聯(lián)合跨髕腱“8”字鋼絲內(nèi)固定治療髕骨下極粉碎性骨折，方法簡單，效果優(yōu)良，值得臨床推廣應用。

[1] 冀曉明,張志國，邢立華，等.空心釘張力帶治療老年性髕骨骨折的應用研究[J].河北醫(yī)科大學學報，2014,35(2)：191-194.

[2] 陸裕樸，徐來堂.部分切除術(shù)治療髖骨橫斷及一端粉碎性骨折的近期療效[J].中華骨科雜志，1985，5(5)：280-281.

[3] 姜俊杰，陳旭，張興林，等．髕骨下極骨折手術(shù)治療的療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2010，18(22)：1928-1929．

[4] 陳軍號,許楚才,陶凱,等．空心拉力螺釘鋼絲張力帶法治療髕骨骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志,2012，12(1):40.

[5] 鄒培，張建華，何艷，等.力點穿針鋼絲固定治療髕骨粉碎性骨折[J].中國傷殘醫(yī)學，2011，19(11):18-19.

[6] 李小榮，黃鳳琪，張茗慧.髕骨下極粉碎性骨折保留下極內(nèi)固定手術(shù)新方法[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(4)：345-346.

(本文編輯：劉斯靜)

2014-03-12；

2014-04-10

冀曉明(1971-)，男，河北邯鄲人，河北省正定縣人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事骨傷疾病診治研究。

R683.42

B

1007-3205(2014)11-1350-02

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.11.038