楊樹忠，王立新，陳福華，張 山，王智慧，王振芹(.河北省玉田縣醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 06499；.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050000)

·論著·

熵指數(shù)聯(lián)合肌肉松弛監(jiān)測對兒童全身麻醉蘇醒質(zhì)量的影響

楊樹忠1，王立新1，陳福華1，張 山2，王智慧1，王振芹1
(1.河北省玉田縣醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 064199；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050000)

目的探討熵指數(shù)聯(lián)合肌肉松弛監(jiān)測對兒童全身麻醉蘇醒質(zhì)量的影響。方法擇期行全身麻醉扁桃體和腺樣體切除術(shù)的兒童100例,隨機分為A、B組各50例，A組為無熵指數(shù)聯(lián)合肌肉松弛監(jiān)測組，B組為熵指數(shù)聯(lián)合肌肉松弛監(jiān)測組。觀察患兒拔管時嗆咳以及拔管后不良反應(yīng)的發(fā)生率。記錄2組在麻醉前(T0)、術(shù)畢時(T1)、拔管時(T2)、拔管后15min(T3)、拔管后30min(T4)時血壓和心率，并記錄B組在相應(yīng)時點的熵值[反應(yīng)熵(response entropy,RE)和狀態(tài)熵(state entropy,SE)]和鎮(zhèn)靜/警覺評分(Observer's Assessment of Alertness/Sedation,OAA/S)，分析熵值與OAA/ S的相關(guān)性。結(jié)果與A組比較，B組拔管時嗆咳以及拔管后呼吸抑制和躁動的發(fā)生率減少(P<0.01) 。2組血壓和心率從T0～T4的5個不同時點是一個逐漸增高，在T2時達到最高，然后又逐漸降低的變化趨勢。2組收縮壓和心率在不同組間、時點間以及組間與時點間的交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；2組舒張壓在不同時點間以及組間與時點間的交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，在不同組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.222)。B組中RE、SE與OAA/ S的相關(guān)系數(shù)均為0.975(P<0.01)。結(jié)論在兒童全身麻醉手術(shù)蘇醒期，熵指數(shù)聯(lián)合肌肉松弛監(jiān)測指導氣管拔管時循環(huán)維持穩(wěn)定，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了患兒恢復的安全性，而且熵指數(shù)監(jiān)測較好地反映了患兒的意識恢復程度。

麻醉，全身；檢測，手術(shù)中；兒童

兒童在全身麻醉拔管時跟成人一樣，也可以引起包括心血管系統(tǒng)在內(nèi)的各種應(yīng)激反應(yīng)，氣管導管的留置和拔管刺激可以造成患兒恐懼和不適感。全身麻醉藥物和肌肉松弛劑的殘留也影響著患兒的安全恢復。本研究擬通過熵指數(shù)監(jiān)測和肌肉松弛監(jiān)測的聯(lián)合應(yīng)用，探討其對兒童全身麻醉蘇醒質(zhì)量的影響，旨在為兒科安全麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年1月—2013年12月河北省玉田縣醫(yī)院扁桃體和腺樣體切除手術(shù)兒童患者100例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ或Ⅱ級，體質(zhì)量18～35kg，身高102.2～140.5cm。均除外器官功能障礙疾病、神經(jīng)肌肉障礙疾病、精神疾病、術(shù)前用過影響神經(jīng)肌肉傳導的抗生素以及有麻醉藥物過敏史的患兒。根據(jù)隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為2組各50例。A組男性35例，女性15例，年齡6～12歲，平均(9.0±1.7)歲；B組男性33例，女性17例，年齡6～12歲，平均(9.4±1.6)歲。2組一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。該研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法：A組為無熵指數(shù)聯(lián)合肌肉松弛監(jiān)測組；B組為熵指數(shù)聯(lián)合肌肉松弛監(jiān)測組?；純盒g(shù)前禁食8h,禁飲4h,于入室前30min肌肉注射阿托品0.02mg/kg。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、脈搏、血氧飽和度和呼末二氧化碳分壓。開放右上肢靜脈液路，輸入乳酸鈉林格液。咪達唑侖0.05mg/kg、芬太尼2μg/kg、丙泊酚2.5mg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg快速誘導，氣管插管后機控呼吸，潮氣量10mL/kg,調(diào)整呼吸頻率維持呼末二氧化碳分壓在35～40mmHg。術(shù)中丙泊酚50～100μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈微量泵入，間斷靜脈給予芬太尼1μg/kg和維庫溴銨0.03mg/kg維持麻醉。2組術(shù)中均未采用吸入麻醉，術(shù)畢后患者入麻醉恢復室復蘇觀察，均未給予拮抗劑。B組患兒全程聯(lián)合應(yīng)用熵指數(shù)和肌肉松弛監(jiān)測，在拔管期持續(xù)靜脈泵入丙泊酚鎮(zhèn)靜，使熵指數(shù)反應(yīng)熵(response entropy,RE)和狀態(tài)熵(state entropy,SE)維持在70～80范圍內(nèi)，肌肉松弛監(jiān)測時第四個肌顫搐與第一個肌顫搐的高度比值即4個成串刺激的比值(train-of-four ratio,TOFR)≥0.9，并根據(jù)臨床指征(患兒睜眼，潮氣量>6mL/kg，呼吸頻率>12次/min)拔管。A組患兒未采用熵指數(shù)和肌肉松弛監(jiān)測，術(shù)畢前5min停止丙泊酚泵入，術(shù)畢后根據(jù)臨床指征拔除氣管導管。

1.3 監(jiān)測方法：采用Datex-ohmeda S/5CAM緊湊型麻醉監(jiān)護儀中的2個模塊分別進行熵指數(shù)監(jiān)測和肌肉松弛監(jiān)測。用75%乙醇擦拭患兒的額部、右顳部和手腕部的皮膚并晾干。熵指數(shù)有3個電極分別置于額部正中、右眉弓上方和右顳部。肌肉松弛監(jiān)測電極片置于腕部上方尺側(cè)，兩個電極間距不超過2cm，傳感器探頭固定于左拇指，監(jiān)測4個成串刺激模式，刺激電流60mA，波寬0.2ms，頻率2Hz，刺激間隔20s，顯示TOFR值和肌顫搐的計數(shù)。將溫度探頭固定于大魚際處，通過保溫方式維持溫度在32℃以上，并將左上肢固定穩(wěn)妥。

1.4 觀察指標

1.4.1 不良反應(yīng)的發(fā)生率：觀察2組拔管時嗆咳的發(fā)生率以及拔管后不良反應(yīng)如呼吸抑制(SpO2≤90%并且持續(xù)15s以上)、躁動和反流誤吸等的發(fā)生率。

1.4.2 不同時間點的血壓和心率：觀察2組在麻醉前(T0)、術(shù)畢時(T1)、拔管時(T2)、拔管后15min(T3)和拔管后30min(T4)時血壓和心率。

1.4.3 熵值(RE和SE)及鎮(zhèn)靜/警覺評分(Observer′s Assessment of Alertness/Sedation,OAA/S)：觀察B組在T0、T1、T2、T3和T4時點的RE、SE及其相應(yīng)的OAA/S評分，并分析RE、SE與OAA/S的相關(guān)性。患兒的意識狀態(tài)用OAA/S評分[1]評估，5分，對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)迅速；4分，對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)冷淡；3分，對大聲或反復呼名有反應(yīng)；2分，對輕度的推搖肩膀或頭部有反應(yīng)；1分，對輕度的推搖肩膀或頭部無反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 2組不良反應(yīng)比較：與A組相比較，B組拔管時嗆咳以及拔管后呼吸抑制和躁動的發(fā)生率明顯減少(P<0.01)，見表1。

表1 2組不良反應(yīng)比較 (n=50，例數(shù)，%)

2.2 2組不同時點血壓和心率比較：2組血壓和心率從T0～T4的5個不同時點是一個逐漸增高又逐漸降低的趨勢，2組收縮壓和心率在不同組間、時點間以及組間與時點間的交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，2組舒張壓只在不同時點間以及組間與時點間的交互作用差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

組別收縮壓(mmHg)T0T1T2T3T4 A98±11104±8128±10117±15112±13 B97±9101±14110±8105±11 99±10 組間F=78．914 P=0．000時點間F=61．753 P=0．000組間·時點間F=10．886 P=0．000組別舒張壓(mmHg)T0T1T2T3T4 A61±658±967±865±1057±5 B58±1060±664±562±960±7組間F=1．509 P=0．222時點間F=16．333 P=0．000組間·時點間F=4．333 P=0．003組別心率(mmHg)T0T1T2T3T4 A95±6110±10132±13112±9106±7 B98±9109±12116±11110±8104±10組間F=10．295 P=0．000時點間F=123．602 P=0．000組間·時點間F=14．067 P=0．000

2.3 相關(guān)性分析：Spearman相關(guān)分析顯示，RE與OAA/S和SE與OAA/S均呈正相關(guān)(rs=0.975、0.975，P<0.01)。

3 討 論

全身麻醉蘇醒期患者逐漸清醒，此時由于吸痰操作以及氣管導管的留置和拔除對氣管壁的刺激，可以使機體產(chǎn)生各種應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)為血壓升高，心率增快，心肌氧耗增多，兒童患者跟成人一樣也會發(fā)生，這種不良影響會對兒童患者產(chǎn)生恐懼感，甚至術(shù)后長時間形成不良記憶并影響患兒的情緒。兒童的肝腎器官未完全發(fā)育成熟，對麻醉藥物的代謝也存在個體差異，全身麻醉藥物和肌肉松弛藥的殘留也影響著安全恢復，因此提高患兒全身麻醉蘇醒質(zhì)量是麻醉醫(yī)師重要的職責。

熵指數(shù)監(jiān)測是一種麻醉深度監(jiān)測，包含RE和SE 2個參數(shù)。前者來源于腦電圖及額肌電圖，主要反映大腦皮層受抑制程度及前額骨骼肌興奮程度，范圍是0～100；后者只來源于腦電圖，主要反映大腦皮層受抑制程度，范圍是0～91。RE值?！軸E值，麻醉時兩值范圍是40～60[2-3]。熵指數(shù)監(jiān)測能用于所有人群[4]，但用在成人患者的報道較多[5]，在兒童中的使用報道較少。目前使用最廣泛的麻醉深度監(jiān)測是腦電雙頻指數(shù)(bispect ral index,BIS)，臨床顯示熵指數(shù)不僅與BIS具有良好的相關(guān)性[6]，而且比BIS又有較多的優(yōu)越性：RE比BIS具有更快的反應(yīng)速度(前者反應(yīng)時間短至2s，后者為15～20s)；熵指數(shù)監(jiān)測抗電刀干擾能力較強；熵指數(shù)可以監(jiān)測暴發(fā)抑制，避免麻醉過深，因此，熵指數(shù)是未來很有希望的監(jiān)測指標。隨著全身麻醉的發(fā)展和肌肉松弛劑的使用，術(shù)后肌肉松弛殘余現(xiàn)象較多，肌肉松弛殘余可以導致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，造成呼吸抑制和呼吸代償功能的抑制，影響患者的恢復安全[7-8]。避免殘余肌肉松弛的方法較多，其中肌肉松弛監(jiān)測儀的使用是其中一種，現(xiàn)在反映術(shù)后無肌肉松弛殘余的最新指標是TOFR≥0.9[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，2組在拔管時血壓和心率均增高，但A組增高的幅度較大，B組相對比較穩(wěn)定，而且B組在拔管時嗆咳反應(yīng)較少，這與拔管期丙泊酚的鎮(zhèn)靜能夠抑制氣道反應(yīng)有關(guān)[11]。拔管后A組的呼吸抑制較多，考慮與肌肉松弛殘余有關(guān)。文獻[12]報道，從手術(shù)室拔除氣管導管進入恢復室后33%的患者TOFR低于70%。在A組中對呼吸抑制的患者經(jīng)托下頜輔助呼吸后緩解，但如果拔管后直接將患者送入病房，將是非常危險的。B組不僅依靠臨床指征，而且通過TOFR定量地反映肌肉松弛恢復情況，再加上丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用，使該組術(shù)后呼吸抑制和躁動的反應(yīng)較少，對患兒的術(shù)后恢復是非常有益的，2組均無反流誤吸的發(fā)生。B組不同時點RE值、SR值與OAA/S評分相關(guān)分析顯示，熵指數(shù)與OAA/S相關(guān)性較好，能夠準確地反映患兒的意識恢復情況。

綜上所述，在兒童全身麻醉拔管期，丙泊酚鎮(zhèn)靜使熵指數(shù)維持在70～80范圍內(nèi)，并結(jié)合肌肉松弛監(jiān)測的TOFR達到0.9時拔管，能夠穩(wěn)定血流動力學，減少恢復期的各種不良反應(yīng)，提高全身麻醉患兒的蘇醒質(zhì)量。

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(本文編輯：許卓文)

2014-02-22；

2014-03-11

河北省衛(wèi)生廳醫(yī)學科學研究重點課題(20130677)

楊樹忠(1972-)，男，河北玉田人，河北省玉田縣醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事臨床麻醉學研究。

R614.2

B

1007-3205(2014)11-1334-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.11.031