李琳琳，張勝男 綜述；孫 靜 審校

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院 兒科，北京 100730）

近年來，早產(chǎn)兒出生率顯著升高[1－3]。 2012 年，據(jù)WHO統(tǒng)計，全球每年出生1 500多萬早產(chǎn)兒，占新生兒總數(shù)的11.1%，我國的早產(chǎn)兒數(shù)量僅少于印度，居全世界第2位[4]。合理的喂養(yǎng)策略是提高早產(chǎn)兒存活率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，很多胎齡＜34周的早產(chǎn)兒，出生后不能夠有效地吸吮或吞咽，或吸吮—吞咽—呼吸不協(xié)調(diào)，經(jīng)口喂養(yǎng)存在一定的困難和風險，而且導致新生兒住院時間延長，增加醫(yī)療開支[5]。有報道稱,從管飼喂養(yǎng)到完全奶瓶喂養(yǎng)的過渡需要10～14 d,過渡時間的延長與住院時間的增加有關(guān)[6－7]。住院期間，早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)困難如不能妥善解決，這一問題將在其兒童期早期繼續(xù)存在，表現(xiàn)為厭惡經(jīng)口喂養(yǎng)和長期的喂養(yǎng)困難。國外許多文獻報道了通過口腔運動干預，可提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力，近年我國也有相關(guān)研究報道?？谇贿\動干預是指在早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)前或經(jīng)口喂養(yǎng)過渡階段，采取口腔內(nèi)外按摩刺激、非營養(yǎng)性吸吮 （non－nutritive sucking，NNS）結(jié)合喂養(yǎng)時口腔支持等方法，對口咽部組織或肌肉群進行感官刺激。筆者著重就早產(chǎn)兒口腔運動干預方法的實施進行綜述，報道如下。

1 早產(chǎn)兒口腔運動干預的方式

1.1 單獨應用非營養(yǎng)性吸吮 NNS指對無法經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，在管飼喂養(yǎng)的同時給予吸吮安撫奶嘴，或給予部分經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒每次喂養(yǎng)前吸吮安撫奶嘴，是最常用的輔助喂養(yǎng)方法之一。許多研究證實了NNS對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)、特別是經(jīng)口喂養(yǎng)的積極作用[8－11]，認為其可促進吸吮行為的發(fā)育和胃腸道吸收的能力[12]。NNS訓練工具一般選用無孔安撫奶嘴。也有研究者認為，以實施者戴無菌手套的手指放入患兒口中充當吸吮工具，比橡皮奶嘴效果更好，原因是手指相對柔軟靈活，并能感受患兒的吸吮，刺激吸吮[13]。近年來，國外研究者新開發(fā)了一種NNS訓練技術(shù)，采用帶有氣動裝置的硅膠奶嘴，通過充氣讓奶嘴間斷產(chǎn)生脈沖來模仿營養(yǎng)性吸吮（nutritional sucking,NS）活動，幫助早產(chǎn)兒學習進食動作[10]。在臨床工作中，護士在選擇NNS的訓練工具，應結(jié)合病房人力、物力、財力等實際情況而定。

1.2 單獨應用口腔按摩刺激 口腔按摩刺激是指護士或康復師憑借工具，或用手指對早產(chǎn)兒的口唇、面頰、下頜、舌、軟腭、咽、喉等與吸吮—吞咽—呼吸相關(guān)的組織或肌肉群進行感官刺激，影響吸吮能力，改善經(jīng)口喂養(yǎng)[14－15]。其作用原理是可以降低口部肌肉的高敏感性、增加口周肌肉運動范圍和強度，增強口腔運動組織能力，促進反射行為，提高吸吮次數(shù)，改善吸吮行為，以實現(xiàn)營養(yǎng)性吸吮[16－19]。

1.2.1 國外的口腔按摩刺激干預方法 國外口腔按摩刺激研究方法的發(fā)展相對比較成熟。Boiron等[17]采用的干預方法分為口腔內(nèi)、口腔外的按摩刺激，以按壓為主，他們使用Powerlab測量口腔按摩對早產(chǎn)兒吸吮脈沖的影響，結(jié)果顯示，干預組（即口腔按摩刺激組）的吸吮壓力較對照組顯著增加（P＜0.001），干預組的吸吮活動明顯增強，喂養(yǎng)表現(xiàn)顯著提升。Gaeblert等[20]認為，按摩不應只局限在口周，應包括全身叩擊、口腔運動刺激兩部分。但該方法與單純進行口腔按摩刺激的效果比較，仍有待觀察。

1.2.2 國內(nèi)的口腔按摩刺激干預方法 國內(nèi)的研究，有的借鑒了國外的口腔刺激方法，有的則采用中醫(yī)的穴位叩擊按摩法。在方素珍等[21]的研究中，觀察組在喂養(yǎng)前給予每次10～15 min，4次/d的口頸部按摩刺激，其方法主要來源于Fucile S等[18，22]的口腔運動刺激項目，但在此基礎上有所發(fā)展，除了使用手指按摩外，又增加了振動棒對口腔及頸部的刺激，其效果是否優(yōu)于原方法，仍缺少相關(guān)證據(jù)。李智英[23]通過對承漿、頰車等穴位進行緩和、輕微的連續(xù)刺激,促進口腔腺體的分泌，但遺憾的是該方法的干預時間相對較短，只有1～2 min，且只涉及口周和面部的穴位,且未訓練口腔內(nèi)的組織和肌肉群,方法較籠統(tǒng)。

1.3 聯(lián)合應用非營養(yǎng)性吸吮和口腔按摩刺激 目前普遍認為，口腔運動干預即指NNS聯(lián)合口腔按摩刺激，即口腔按摩刺激是口腔運動干預的第1步，NNS為口腔運動干預的第2步。較多研究對口腔按摩刺激聯(lián)合NNS與僅口腔按摩刺激的效果，進行了比較[18，22，24]，其中，F(xiàn)ucile S 等[18，22]的方法是 NNS 聯(lián)合口腔按摩刺激干預法的代表。該研究認為：口腔運動干預綜合了NNS及口腔按摩刺激的優(yōu)勢，既能夠加強吸吮所需的口腔肌肉力量，又能促使嬰兒神經(jīng)肌肉系統(tǒng)更有效的發(fā)揮作用，吸吮持續(xù)力也更強。

1.3.1 國外的口腔運動聯(lián)合干預方法 目前，最具代表性、使用最多的干預方法是Fucile S等[18，22]開發(fā)的口腔刺激項目，即來自Beckman口腔運動網(wǎng)提供的方法（Beckman等創(chuàng)建了口腔運動網(wǎng)，提供口腔運動評估和干預的視頻）。Fucile的研究中，在管飼喂養(yǎng)前15～30 min，給予嬰兒15 min的口腔刺激項目，包括前12 min叩擊面頰、嘴唇和舌，后3 min非營養(yǎng)性吸吮安撫奶嘴，1次/d，連續(xù)10 d。Hwang等[25]研究了19例經(jīng)口喂養(yǎng)過渡期的早產(chǎn)兒，認為口腔運動干預可調(diào)節(jié)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)前的行為狀態(tài)，增加前5 min的喂養(yǎng)效率。在其方法中，口周刺激是由食指對組織進行叩擊，口內(nèi)的刺激則通過安撫奶嘴按壓組織實現(xiàn)。

Lessen[26]的研究中，選取了19例胎齡26～29周的早產(chǎn)兒，測試了早產(chǎn)兒口腔運動干預（premature infant oral motor intervention,PIOMI)對增強早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力和減少平均住院時間是否有積極意義。該干預方法也是依據(jù)Beckman口腔運動網(wǎng)提供的方法修訂而成。這種方法是針對出生胎齡小于29周的早產(chǎn)兒制定，干預時間更短，對于小胎齡早產(chǎn)兒更安全。

1.3.2 國內(nèi)的口腔運動聯(lián)合干預方法 近年來，國內(nèi)越來越多的新生兒科專家開始重視早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)，研究早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)、經(jīng)口喂養(yǎng)進程、經(jīng)口喂養(yǎng)準備、經(jīng)口喂養(yǎng)的干預方法等問題[27]。國內(nèi)的兩篇類實驗性研究的干預方法，都引用了國外現(xiàn)有研究的方法。呂天嬋等[28]的口腔運動干預方案采用了Fucile等[18]制定的15 min干預方案；陳喻萍等[29]則參考了Boiron等[17]的研究，并結(jié)合在香港的進修經(jīng)歷而制定。

2 早產(chǎn)兒口腔運動干預的具體方法

2.1 干預時間 病情相對平穩(wěn)的早產(chǎn)兒，通?？稍诔C正胎齡29～30周時，開始進行NNS的訓練。國內(nèi)的新生兒重癥監(jiān)護室 （neonatal intensive care unit,NICU）中，NNS訓練的時長一般為 5～10 min/次。 國外多主張對尚未開始經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，在管飼喂養(yǎng)時進行NNS訓練[7，30-31]；對處于經(jīng)口喂養(yǎng)過渡期的早產(chǎn)兒，則宜在每次喂養(yǎng)前進行NNS。但喂養(yǎng)前行NNS時間過長，將造成早產(chǎn)兒疲勞和覺醒度的下降。Pickler等[7]指出，經(jīng)口喂養(yǎng)過渡期的早產(chǎn)兒每次喂養(yǎng)前NNS不應超過2 min。

Fucile等[18]和Rocha等[24]的研究都借鑒了15 min的 Beckman口腔運動干預 （Beckman oral motor intervention,BOMI）法[32]。還有一些研究采用了Fucile等[18]的口腔運動干預方法，干預時間為15 min，每個部位 2～4 次，持續(xù) 1～2 min[28，33]。 Fucile 等[34]認為，口腔運動干預時間必須超過15 min，才可以達到充分刺激口腔肌肉組織的作用。但也有其他研究表達了不同的觀點：香港的醫(yī)院采用Boiron等[17]提出的12 min口腔運動干預，每個動作進行3次；Hwang等[25]的研究干預時間短至5 min，包括3min的口周、口內(nèi)刺激和2min的吸吮安撫奶嘴，平均每個部位刺激8次；Gaebler等[20]的研究中，則包括了5 min的全身扣擊和2 min的口腔刺激項目。Lessen[26]的研究中，將對象界定為26～29周的早產(chǎn)兒，盡管其干預方法亦以15 min的Beckman口腔運動干預為基礎，但其認為該方法不是為早產(chǎn)兒量身打造；對于早產(chǎn)兒，特別是胎齡小于30周者，不能耐受長達15 min的Beckman口腔運動干預，經(jīng)向Debra Beckman本人咨詢后，研究者將Beckman口腔運動干預的步驟和時間進行縮減,由11步縮短為8個步驟,15 min縮短為5 min，其中NNS占2 min。根據(jù)其的觀點，對于經(jīng)口喂養(yǎng)過渡期的早產(chǎn)兒，5 min的干預可能更適宜。

由上可見，口腔干預的時間和強度有待統(tǒng)一，訓練時間應考慮早產(chǎn)兒的健康狀況、成熟度 （出生胎齡、相應胎齡及體質(zhì)量）、經(jīng)口喂養(yǎng)發(fā)育進度等多方面因素，采用個體化方案；每次干預時間不宜過長，保證患兒充足的休息睡眠，不因消耗過多能量而影響經(jīng)口喂養(yǎng)和體質(zhì)量的增長。

2.2 干預部位及順序 口腔運動干預的口腔按摩刺激一般分為口周按摩刺激、口腔內(nèi)刺激2部分?？谥芙M織包括兩頰、嘴唇及嘴唇周圍；口內(nèi)組織包括牙齦、內(nèi)頰、舌、上腭。很多研究采取先進行口周按摩，再 戴 無 菌 手 套 或 用 振 動 棒 給 予 口 內(nèi) 刺 激[18，22，28]。Gaebler等[20]的研究中，實驗研究者是職業(yè)治療師，他們除給予早產(chǎn)兒口腔運動干預外，還進行了全身的扣擊按摩。Boiron等[17]的研究在口腔刺激干預時強調(diào)，為減少患兒的不適，口周刺激用食指進行，而口腔內(nèi)的刺激由小指完成，而且該方法不僅包含了口腔刺激干預，同時2次/d，每次不超過10 min，給予早產(chǎn)兒口腔支持，即喂奶時對下巴和臉頰的支撐性動作，協(xié)助早產(chǎn)兒更好地吞咽。Lessen[26]的研究濃縮了Fucile等[18]的干預步驟，將有些先后作用于口腔內(nèi)、外的動作結(jié)合進行，如對頰部肌肉進行刺激時，采用2個手指，一內(nèi)一外，同時行“C形”的伸展運動，縮短了分別進行口腔內(nèi)、外刺激的時間，減少早產(chǎn)兒能量的消耗和疲勞?？傊谇贿\動的干預主要包括對口周組織的叩擊、按摩，以及對口內(nèi)組織的叩擊和按摩兩部分，順序是先外后內(nèi)。

2.3 干預頻率 Fucile等[18]的口腔刺激頻率為1次/d,持續(xù)10 d。Hwang等[25]的口腔刺激項目采取每日下午、晚上各干預1次，連續(xù)干預2 d。Gaebler等[20]指出，干預的實施者可以是物理治療師、護士甚至是患兒家長，其實施頻率是3次/d，每周做5 d。Lessen[26]的早產(chǎn)兒口腔運動干預為1次/d，連續(xù)7 d。Boiron等[17]的口腔刺激時機是在管飼喂養(yǎng)前30 min,1次/d,連續(xù)14 d。上述這些方法，都被驗證能在一定程度上促進早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)，多數(shù)研究采取1次/d的干預頻率即可產(chǎn)生效果，但干預的持續(xù)天數(shù)仍有待進一步研究。

3 展望

早產(chǎn)兒實現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)是一個綜合的、復雜的、涉及多方面因素的過程。實現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)是美國兒科學會推薦的早產(chǎn)兒出院標準之一[3]，也是新生兒科護士的一項重要任務[35-36]。過去幾十年，國外對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)機制進行了廣泛的研究，但仍沒有統(tǒng)一的改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)、加快早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進程的具體干預措施出臺，在干預方法、干預開始時間、實施頻率等問題上仍存在分歧，需更多的隨機對照試驗進行比較。國內(nèi)外關(guān)于經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)的干預性研究，普遍存在樣本量小、缺少隨機對照和盲法等標準化的干預方法，還存在外部混雜因素控制不當?shù)葐栴}，研究結(jié)果各異，致使早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)實踐缺乏規(guī)范化管理，仍有待進一步研究。

綜上所述，早產(chǎn)兒口腔運動干預方法的研究應趨于標準化、系統(tǒng)化，可嘗試借鑒國外的干預方法，結(jié)合中醫(yī)的穴位叩擊按摩；也可以嘗試口腔運動干預聯(lián)合全身撫觸，使按摩叩擊部位、步驟更全面而系統(tǒng)。隨著新生兒醫(yī)學的發(fā)展，我國NICU救治小胎齡早產(chǎn)兒的水平的提高，極低、超低出生體質(zhì)量兒的存活率升高顯著。在研究設計階段，應同時考慮到干預時間的控制，以適應胎齡和體質(zhì)量相對較小的早產(chǎn)兒?？傊磥砣孕柽M行多中心、大樣本量的臨床試驗，比較現(xiàn)有方法和新方法的作用效果，使早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)呈現(xiàn)個體化的喂養(yǎng)模式，為建立早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的臨床指南提供依據(jù)。

[1]MacDorman M F,Mathews T J.Recent trends in infant Mortality in the United States[J].National Center for Health Statistics Data Brief,2008,29(9):3-5.

[2]Wilson-Costello D,Friedman H,Minich N,et al.Improved Survival Rates with Increased Neurodevelopmental Disability for Extremely Low Birth Weight Infants in the 1990s[J].Pediatrics,2005,115(4):997-1003.

[3]American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn.Hospital Discharge of the High-risk Neonate[J].Pediatrics,2008,122(1):1119-1126.

[4]Howson C P,Kinney M V,Lawn J E.Born too Soon:the Global Action Report on Preterm Birth[R].Geneva:World Health Organization,2012.

[5]Institute of Medicine.Preterm Birth:Causes,Consequences,and Prevention[DB/OL].（2011-02-10）[2013-03-01]http://www.iom.edu/Reports/2006/Preterm-Birth-Causes-Consequences.

[6]Lemons P K.From Gavage to Oral Feedings:Just a Matter of Time[J].Neonatal Network,2001,20(3):7-14.

[7]Pickler R H,Mauck A G,Geldmaker B.Bottler-feeding Histories of Preterm Infants[J].Journal of Obstetric,Gynecologic,and Neonatal Nursing,1997,26(4):414-420.

[8]Simpson C,Schanler R J,Lau C.Early Introduction of Oral Feeding in Low Birth Weight Infants[J].Pediatrics,2002,110(3):517-522.

[9]Lau C,Kusnierczyk I.Quantitative Evaluation of Infant’s Nonnutritive and Nutritive Sucking[J].Dysphagia,2001,16(1):58-67.

[10]Poore M,Zimmerman E,Barlow S M,et al.Patterned Orocutaneous Therapy Improves Sucking and Oral Feeding in Preterm Infants[J].Acta Paediatrica,2008,97(7):920-927.

[11]Cunha M,Barreiros J,Gon?alves I,et al.Nutritive Sucking Pattern from Very Low Birth Weight Preterm to Term Newborn[J].Early Hum Dev,2009,85(2):123-130.

[12]Arvedson J,Clark H,Lazarus C,et al.Evidence-based Systematic Reviews:Effects of Oral Motor Interventions on Feeding and Swallowing in Preterm Infants[J].American Journal of Speech-Language Patology,2010,19(4):321-340.

[13]Neiva F C,Leone C R.Sucking in Preterm Newborns and the Sucking Stimulation[J].Pro Fono,2006,18(2):141-150.

[14]仝慧茹,周春蘭.早產(chǎn)兒準備經(jīng)口喂養(yǎng)評估及干預的研究進展[J].護理學報,2012,19(11A):18-21.

[15]Tsai S W,Chen C H,Lin M C.Prediction for Developmental Delay on Neonatal Oral Motor Assessment Scale in Preterm Infants without Brain Lesion[J].Pediatrics International,2010,52(1):65-68.

[16]Case-Smith J.An Efficacy Study of Occupational Therapy with High-risk Neonaters[J].American Journal of Occupational Therapy,1988,42(8):499-506.

[17]Borion M,Da Nobrega L,Roux S,et al.Effect of Oral Stimulation and Oral Support on Non-nutritive Sucking and Feeding Performance in Preterm Infants[J].Dev Med Child Neurol,2007,49(6):439-444.

[18]Fucile S,Gisel E,Lau C.Oral Stimulation Accelerates the Transition from Tube to Oral Feeding in Preterm Infants[J].Pediatrics,2002,141(2):230-236.

[19]Leonard E,Trykowski L,Kirkpatrick B.Nutritive Sucking in High-risk Neonate after Perioral Stimulation[J].Physical Therapy,1980,60:299-302.

[20]Gaebler C P,Hanzlik J R.The Effects of a Prefeeding Stimulation Program on Preterm Infants[J].Amer J Occupational Therapy,1996,50(3):184-192.

[21]方素珍,封志純,石 堅,等.口頸部按摩促進早產(chǎn)兒進食功能發(fā)育的效果評價[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜,2006,9(6):426-427.

[22]Fucile S,Gisel E G,Lau C.Effect of an Oral Stimulation Program on Sucking Skill Maturation of Preterm Infants[J].Developmental Medicine&Child Neurology,2005,47(3):158-162.

[23]李智英.口腔按摩對早產(chǎn)兒口腔運動功能發(fā)育的影響[J].護士進修雜志,2000,15(4):251-252.

[24]Rocha A D,Moreira M E,Pienta H P,et al.A Randomized Study of the Efficacy of Sensory-motor-oral Stimulation and Non-nutritive Sucking in Very Low Birthweight Infant[J].Early Human Development,2007,83(6):385-388.

[25]Hwang Y S,Vergara E,Lin C H,et al.Effect of Prefeeding Oral Stimulation on Feeding Performance of Preterm Infants[J].Indian J Pediatrics,2010,77(8):869-873.

[26]Lessen B S.Effect of the Premature Infant Oral Motor Intervention on Feeding Progression and Length of Stay in Preterm Infants[J].Advances in Neonatal Care,2011,11(2):129.

[27]彭文濤.早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)準備的臨床研究[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院,2010.

[28]呂天嬋,張玉俠,胡曉靜,等.早期口腔運動干預方案改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的效果評價[J].中華護理雜志,2013,48(2):101-105.

[29]陳喻萍,梁麗清,陳 丹,等.口腔運動干預對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進程的影響[J].廣東醫(yī)學,2013,34(4):652-654.

[30]Hill A S.The Effects of Nonnutritive Sucking and Oral Support on the Feeding Efficiency of Preterm Infants[J].Newborn and Infant Nursing Reviews,2005,5(3):133-141.

[31]Standley J M.Effect of Music-reinforced Nonnutritive Sucking on Feeding Rate of Premature Infants[J].J Pediatric Nurs,2003,18(3):169-173.

[32]Beckman D.Oral Motor Assessment and Intervention[DB/OL]（2011-02-10）[2013-03-10].http://www.beckmanoralmotor.com/about.html.

[33]Pinenta H P,Moreira M E L,Rocha A D,et al.Effect of Non-nutritive Sucking and Oral Stimulation on Breastfeeding Rates for Preterm,Low Birth Weight Infants:a Randomized Clinical Trial[J].Journal de Pediatria,2008,84(5):423-427.

[34]Fucile S,Gisel E,Lau C.Sensor-motor Interventions Improve Growth and Motor Function in Preterm Infants[J].Neonatal Netw,2010,29(6):359-366.

[35]Thoyre S M,Brown R L.Factors Contributing to Preterm Infant Engagement during Bottle-feeding[J].Nursing Research,2004,53(5):304-313.

[36]Pickler R H.A Model of Feeding Readiness for Preterm Infants[J].Neonatal Intensive Care,2004,17(4):31-36.