周麗珍，楊海華，周麗春

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬臺(tái)州醫(yī)院 放療科，浙江 臺(tái)州 317000）

我國(guó)是世界上食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國(guó)家之一，90%確診時(shí)已屬中晚期，需要接受放療、化療、手術(shù)等綜合治療手段。為了提高局部晚期食管癌的切除率和存活率，食管癌綜合治療已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)，特別是術(shù)前同步放化療，通過改善局部控制，預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而整體提高治療的生存率。但是，食管癌患者的進(jìn)食障礙和放化療期間不良反應(yīng)的進(jìn)食影響，以及患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療的誤解和偏差，影響了患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療，從而導(dǎo)致了患者的一般情況偏差，影響了整個(gè)綜合治療過程[1]。2011年3月—2013年6月，我科與胸外科聯(lián)合收治了58例胸段中晚期食管癌患者，給予術(shù)前同步放化療加胸腹腔全腔鏡下食管癌根治術(shù)，為了提高患者治療的完成率，采取一系列的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及護(hù)理，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例特征 局部中晚期胸段食管癌患者58例，男 39 例，女 19 例；中位年齡 63（42～75）歲，卡氏評(píng)分70分以上，均經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診，其中鱗癌57例，腺癌1例。根據(jù)2002版食管癌臨床CT分期，IIa期 9例，IIb期 2例，III期 46例，IVa期1例。入院時(shí)進(jìn)食情況:能進(jìn)普食6例，進(jìn)軟食25例，進(jìn)半流質(zhì)20例，進(jìn)流質(zhì)6例，不能進(jìn)食1例。入院時(shí)采用主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法做營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[2－3]：營(yíng)養(yǎng)良好8例，輕中度營(yíng)養(yǎng)不良37例，重度營(yíng)養(yǎng)不良13例。血液分析、肝功能、腎功能正常，無放化療禁忌證。

1.2 治療方案 患者給予術(shù)前同步放化療，采用常規(guī)胸部適形放療40 GY/20 F，每次2.0 GY，每周5次，共4周?；熅诜暖煹牡?天開始進(jìn)行，化療藥物為酒石酸長(zhǎng)春瑞濱25 mg／m2第1天、第8天，同步順鉑針25 mg／m2第1天—第4天。21 d為1個(gè)周期，放療期間行2個(gè)周期化療。放化療結(jié)束后休息4～8周。住胸外科，行胸段食管胸腹腔全腔鏡下切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃，食管胃胸或頸部吻合；同時(shí)給予腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案

1.3.1 治療前，根據(jù)主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法，參照Detsky等標(biāo)準(zhǔn)，以及患者進(jìn)食梗阻情況，分別給予如下腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療：（1）營(yíng)養(yǎng)良好，且能進(jìn)食軟食以上的患者:日常飲食,并給予增加口服750 kCal（1 kCal=4.19 kJ）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 （2）輕中度營(yíng)養(yǎng)不良，能進(jìn)食軟食的患者：日常飲食，并給予增加口服1 500 kCal腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（3）輕中度營(yíng)養(yǎng)不良,僅能進(jìn)食半流質(zhì)和流質(zhì)的患者:日常飲食，并給予口服750 kCal腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)加用腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)1 500 kCal。（4）重度營(yíng)養(yǎng)不良，能進(jìn)食軟食以上的患者:日常飲食,并給予增加口服1 500 kCal腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)加用腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)1 500 kCal。（5）重度營(yíng)養(yǎng)不良，僅能進(jìn)食半流質(zhì)和流質(zhì)的患者：正常日常飲食，并給予增加口服750 kCal腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),同時(shí)加用腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)3 000 kCal。（6）完全不能進(jìn)食的患者：給予腸外營(yíng)養(yǎng)3 000 kCal，或者胃造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持3 000 kCal。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持采用3 L袋或卡文注射液經(jīng)PICC輸入。

1.3.2 治療中，由于術(shù)前放化療的胃腸道不良反應(yīng)及不同程度的放射性食管炎，導(dǎo)致一部分患者更重的進(jìn)食障礙,根據(jù)不同情況,及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)或者腸外的營(yíng)養(yǎng)支持治療,保證患者每日的營(yíng)養(yǎng)攝入量＞3 000 kCal。

1.4 治療結(jié)果 營(yíng)養(yǎng)支持依從性好的29例患者中,未完成2周期化療13例，完成2周期化療16例；未做手術(shù)14例，做手術(shù)15例。營(yíng)養(yǎng)支持依從性差的29例患者中，未完成2周期化療18例，完成2周期化療11例；未做手術(shù)22例，做手術(shù)7例。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 新入院患者一般因進(jìn)食梗阻及惡性腫瘤而精神緊張，放化療時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)會(huì)令患者誤以為疾病加重，需做好認(rèn)知宣教和心理干預(yù)。例如：在放療早期，放射性水腫會(huì)加重進(jìn)食梗阻；在放療中晚期，出現(xiàn)放射性食管炎也加重進(jìn)食疼痛。及早給予適當(dāng)?shù)闹v解，告知放化療反應(yīng)均為可逆反應(yīng)，療程結(jié)束后癥狀會(huì)逐漸消失，指導(dǎo)患者積極自我調(diào)節(jié)，鼓勵(lì)病友間交流，并督促家屬和朋友多關(guān)心支持患者，減少患者的孤獨(dú)感，使患者以積極、穩(wěn)定的心態(tài)配合治療、護(hù)理，順利完成治療計(jì)劃[4]。

2.2 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理宣教 中國(guó)人的傳統(tǒng)飲食習(xí)慣使患者對(duì)口服營(yíng)養(yǎng)液存有偏見，認(rèn)為自己能進(jìn)食，就不用口服營(yíng)養(yǎng)液，自己多吃點(diǎn)飯就行了，導(dǎo)致口服營(yíng)養(yǎng)液的依從性降低。講解口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的優(yōu)點(diǎn)，特別是在能夠進(jìn)食的情況下，怎樣運(yùn)用口服營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充機(jī)體營(yíng)養(yǎng),提高放化療的耐受力，是營(yíng)養(yǎng)宣教的重點(diǎn)[5]。而在患者進(jìn)食很少的情況下，胃腸外的靜脈營(yíng)養(yǎng)是有一定的必要性，但是，在24 h均勻輸注3 L袋營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，有些患者及家屬有一定的不適應(yīng)，認(rèn)為輸注1～2瓶糖水/氨基酸就是營(yíng)養(yǎng)支持，輸注多了患者營(yíng)養(yǎng)接受不了等等，導(dǎo)致了不能按營(yíng)養(yǎng)支持規(guī)范完成輸注。向患者及家屬講解，24 h均勻輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)的必要性，有利于營(yíng)養(yǎng)成分不斷吸收。

2.3 化療引起胃腸道反應(yīng)的護(hù)理 療程中，患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食等，指導(dǎo)患者每日飲開水2 000 mL以上，以減輕藥物對(duì)消化道黏膜的刺激，并促進(jìn)毒素的排泄，減輕放化療不良反應(yīng)。對(duì)嘔吐反應(yīng)較重的患者，適當(dāng)減少口服營(yíng)養(yǎng)液；嘔吐后，及時(shí)用溫開水漱口，保持口腔清潔，并增加靜脈營(yíng)養(yǎng)的比例[6]。氣溫較低時(shí)，口服營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，將營(yíng)養(yǎng)液隔水加熱至接近體溫的溫度[7]。3 L袋營(yíng)養(yǎng)液的配制，嚴(yán)格按無菌操作規(guī)程進(jìn)行，由營(yíng)養(yǎng)配置中心統(tǒng)一配置好的營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)日輸完，24 h均勻輸注。因故不能及時(shí)輸注時(shí)，放入2～8℃冰箱保存，同時(shí)注意保持清潔，不得造成液體污染。

2.4 放射性食管炎護(hù)理 放射性食管炎是食管癌患者放療的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一般出現(xiàn)在放療劑量為20～30 GY時(shí)，同步化療的患者有時(shí)會(huì)提前到16 Gy左右。主要表現(xiàn)為：進(jìn)食梗阻加重、吞咽疼痛、惡心嘔吐、胸骨后疼痛伴進(jìn)食時(shí)加重。放射性食管黏膜炎也是導(dǎo)致放療中斷的主要原因之一，患者往往因進(jìn)食疼痛而懼怕進(jìn)食，從而加重患者體重丟失和營(yíng)養(yǎng)失調(diào)[8]。因此，放射性食管炎的治療和護(hù)理是順利完成治療計(jì)劃的關(guān)鍵。本組患者都出現(xiàn)了不同程度的放射性食管炎，主要護(hù)理措施如下。

2.4.1 消化道黏膜的保護(hù) 每次進(jìn)餐后，用溫開水漱口，用復(fù)方氯己定含漱液含漱，預(yù)防口腔感染，10 mL/次，3次/d。Ⅰ度放射性食管炎時(shí)，囑患者進(jìn)食軟飯或粥，避免辛辣、刺激性飲食，口服康復(fù)新液，以止痛、促進(jìn)食管黏膜修復(fù)，10 mL/次，3次/d，餐后30 min服用。Ⅱ～Ⅲ度食管炎患者，以進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)為主，每次進(jìn)食不可過飽，少量多餐，以避免反流，食物溫度以38～40℃為宜，每次進(jìn)食后飲溫開水約100 mL，以沖洗食管，防止食物滯留，減輕食管黏膜炎癥。

2.4.2 止痛護(hù)理 對(duì)于Ⅱ～Ⅲ度食管炎患者，因吞咽疼痛而懼怕進(jìn)食，給予口服黏膜麻醉劑。由本科室配置：鹽酸普魯卡因20 mL、維生素B12注射液10 mg、地塞米松10 mg加入100 mL 0.9%氯化鈉溶液中。在餐前 10 min 含服，10 mL/次，3～4 次/d，緩慢吞咽。對(duì)于Ⅱ～Ⅲ度食管炎、口服食管黏膜麻醉劑效果不理想或不愿服藥患者，加用芬太尼透皮貼劑4.2 mg外用止痛治療。一般貼于胸前壁較平整的位置，外加3 M透明敷貼覆蓋保護(hù)，外寫開始使用日期、時(shí)間并簽名，每72 h更換1次。

2.4.3 遵醫(yī)囑給予抗炎治療 對(duì)于Ⅱ～Ⅲ度食管炎患者，進(jìn)食時(shí)胸骨后疼痛明顯，進(jìn)食后即感惡心、嘔吐，進(jìn)食量較少、全身消瘦明顯時(shí)，按醫(yī)囑予加用抗菌藥物、激素、止吐、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。

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