王 娟 陳繼明, 丁 屹 高紅艷

1.江蘇省金壇市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 （江蘇 金壇 213200）

2.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科 （江蘇 常州 213003）

水中毒是宮腔鏡電切時(shí)發(fā)生的一種少見(jiàn)的并發(fā)癥，國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率為0.20%[1]，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.17%[2]。由于其發(fā)生率較低，臨床中往往被忽視， 然而一旦發(fā)生，其后果往往十分嚴(yán)重。本文將報(bào)道1例宮腔粘連電切術(shù)導(dǎo)致子宮穿孔合并術(shù)中水中毒的病例。因處理及時(shí)，未造成嚴(yán)重后果，現(xiàn)將相關(guān)臨床資料報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，23歲，未婚。因“藥流清宮術(shù)后7月，月經(jīng)量少”入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，量中，無(wú)明顯痛經(jīng)?；颊哂诎肽昵靶兴幜骱笄鍖m術(shù)，術(shù)后因停經(jīng)兩月來(lái)院就診，查尿妊娠試驗(yàn)：陰性，予以口服黃體酮后月經(jīng)未能來(lái)潮，復(fù)查B超：子宮附件未見(jiàn)異常，內(nèi)膜0.4cm，予以口服補(bǔ)佳樂(lè)2mg qd×21天，后10天加用黃體酮(琪寧)100mg bid，月經(jīng)能夠來(lái)潮，但量少，只是點(diǎn)滴出血。予以補(bǔ)佳樂(lè)+黃體酮治療共3月，月經(jīng)量仍然未見(jiàn)明顯改善。再次復(fù)查B超：子宮內(nèi)膜厚度0.6cm。為進(jìn)一步診治，擬診“宮腔粘連”收入院治療。入院體格檢查：T：36.9℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg。神志清，精神可。皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙肺呼吸音清，未及干濕啰音。心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音。腹部平軟，未及壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。婦科檢查：外陰：已婚式，陰毛分布正常；陰道：通暢，少量白色分泌物，無(wú)異味，黏膜光滑；宮頸：輕度糜爛，無(wú)舉痛，無(wú)接觸性出血；子宮：前位，正常大小，質(zhì)中，形狀規(guī)則，無(wú)壓痛，活動(dòng)性好；附件：雙側(cè)附件未及明顯包塊，無(wú)明顯壓痛。

入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，在全麻下行宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)。手術(shù)經(jīng)過(guò)：患者排空膀胱后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪消毒單、巾。雙合診查：子宮前位，正常大小。置窺陰器暴露宮頸，消毒宮頸、陰道穹窿。宮頸鉗夾持宮頸，探針探測(cè)宮腔5.5cm。以宮頸擴(kuò)條依次擴(kuò)張宮頸至9.5號(hào)，接通液體膨?qū)m泵，調(diào)整壓力至15Kpa，以生理鹽水液作為膨?qū)m介質(zhì)，插入宮腔鏡窺檢宮腔。鏡檢見(jiàn)宮頸內(nèi)口偏左側(cè)局部區(qū)域粘連，宮腔形態(tài)不正常，宮腔廣泛粘連，疤痕化。宮腔前后壁間致密纖維粘連，左側(cè)宮角完全閉鎖，右側(cè)宮角部見(jiàn)少許菲薄內(nèi)膜樣組織遮蓋，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口不見(jiàn)。退出宮腔鏡，以電切針電切宮腔前后壁瘢痕粘連，宮腔形態(tài)基本恢復(fù)。手術(shù)進(jìn)行到1.5h時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，消耗生理鹽水液約14000ml。心電監(jiān)護(hù)提示血氧飽和度逐漸下降(SpO292%～80%)，血壓降至90/50mmHg，雙肺聞及散在的濕性啰音，血?dú)夥治鯬H：7.18、Na+：138mmol/L、K+：2.8mmol/L，提示水中毒、急性肺水腫。立即停止手術(shù)，給予速尿20mg及地塞米松10mg靜脈推注、升血壓處理、0.9%氯化鈉500ml+10%氯化鉀15ml靜滴，再次速尿20mg靜滴并補(bǔ)鉀。立即行床旁B超示：盆腹腔探及積液深5～6cm，考慮大量膨?qū)m液進(jìn)入腹腔，立即行腹腔鏡探查術(shù)，探查見(jiàn)“左側(cè)宮底有一0.8cm的穿孔，少許滲血，腹腔內(nèi)見(jiàn)積液約500ml。以吸引器迅速吸盡積液后，腹腔鏡下予以縫合子宮止血，并置硅球引流管引流。經(jīng)上述處理后，患者心率、血壓、血氧飽和度、血電解質(zhì)恢復(fù)至正常范圍，嚴(yán)密觀察后安返病房治療。術(shù)后診斷：①宮腔粘連(Ⅴa)；②稀釋性低鉀血癥；③水中毒；④急性肺水腫。轉(zhuǎn)入病房后予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化并注意維持水電解質(zhì)平衡，予以抗生素預(yù)防感染，縮宮素促子宮收縮，適當(dāng)利尿等治療，患者生命征平穩(wěn)，雙肺濕性啰音消失，術(shù)后第2天各項(xiàng)生化指標(biāo)正常，并于術(shù)后第4天治愈出院。

2 討論與分析

急性水中毒又稱過(guò)度水化綜合征，是指宮腔鏡手術(shù)(電切術(shù))中膨?qū)m液體經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面大量快速吸收所引起的，以稀釋性低鈉血癥及血容量過(guò)多為主要特征的臨床綜合征[1]。其發(fā)生機(jī)理與泌尿外科的TURP綜合征相同，該綜合征被認(rèn)為是宮腔鏡手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2,3]，其病情兇險(xiǎn)，常因治療不及時(shí)或不恰當(dāng)而導(dǎo)致患者死亡[4]。由于本例術(shù)中使用等離子雙極電切術(shù)，必須使用生理鹽水作為導(dǎo)電灌流膨?qū)m介質(zhì)。此病例患者使用生理鹽水灌洗膨?qū)m，可以避免低鈉血癥，但由于灌流液的過(guò)度吸收，仍不能防止水中毒[5]。由于該病例是在全麻麻醉下進(jìn)行宮腔粘連的電切手術(shù)，術(shù)中生命體征較平穩(wěn)，術(shù)中患者的精神意識(shí)狀態(tài)等情況不能及時(shí)監(jiān)測(cè)，容易掩蓋水中毒的早期征象，直至發(fā)生肺水腫，患者出現(xiàn)血壓下降、血氧飽和度下降且合并雙肺部濕啰音才得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)處理，避免不良結(jié)局的發(fā)生。此外，本例患者手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(＞1.5h)，且術(shù)中宮腔灌注壓力偏高，術(shù)中出現(xiàn)子宮穿孔使大量宮腔灌洗液進(jìn)入腹腔通過(guò)腹膜吸收進(jìn)入體內(nèi)導(dǎo)致血容量急劇增加。這些都是發(fā)生宮腔鏡水中毒發(fā)生的重要因素[6]。結(jié)合本例的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，在進(jìn)行宮腔鏡電切手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意選擇合適的麻醉方式，手術(shù)盡可能選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，使患者保持清醒狀態(tài)，密切觀察患者生命體征，及早發(fā)現(xiàn)肺水腫、腦水腫。如麻醉為全身麻醉，患者水中毒導(dǎo)致的如精神錯(cuò)亂、驚厥、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀易被掩蓋[7]。應(yīng)時(shí)刻注意觀察患者是否有眼瞼、球結(jié)膜水腫，聽(tīng)診雙肺是否有濕性啰音。嚴(yán)格控制膨?qū)m壓力在100mmHg以內(nèi)，還要密切觀察膨?qū)m液的灌入量和流出量，當(dāng)膨?qū)m液出入量差近達(dá)1L，或病人出現(xiàn)血容量增加，細(xì)胞內(nèi)水腫的異常癥狀體征時(shí)，應(yīng)警惕水中毒，及時(shí)檢查生化指標(biāo)。術(shù)中應(yīng)盡量避免子宮穿孔的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)用宮口留置導(dǎo)尿管，或口服(陰道用)米索前列醇軟化宮頸，術(shù)時(shí)從擴(kuò)宮、置鏡到操作全程避免子宮穿孔發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)生子宮穿孔，立即停止手術(shù)，注意及時(shí)修補(bǔ)穿孔。盡量控制手術(shù)時(shí)間，注意提高手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間最好控制在1h內(nèi)，盡量不要超過(guò)90min[5]。如一次手術(shù)不能滿意達(dá)到目的，可考慮分次完成手術(shù)。本病例由于患者宮腔粘連嚴(yán)重，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面較大，時(shí)間較長(zhǎng)，且出現(xiàn)子宮穿孔使大量灌洗液進(jìn)入體循環(huán)而導(dǎo)致液體過(guò)度負(fù)荷，這些問(wèn)題需引起足夠重視并注意及時(shí)預(yù)防與處理。

水中毒的處理原則是吸氧、利尿，糾正電解質(zhì)紊亂，防治肺水腫、腦水腫及心力衰竭的發(fā)生[8]。一旦發(fā)現(xiàn)水中毒，應(yīng)及時(shí)停止手術(shù)。保證供氧、增加患者的潮氣量，快速改善缺氧癥狀,以減輕對(duì)大腦的損害。合并肺水腫時(shí)應(yīng)加用PEEP通氣正壓吸氧，可用3～5cmH2O的PEEP[9]。利尿脫水，是首要措施，迅速排出體內(nèi)吸收的灌注液，減輕心臟負(fù)擔(dān)及腦水腫、肺水腫。如有腦水腫征象，應(yīng)快速脫水治療，如使用甘露醇控制腦水腫； 給予白蛋白以提高膠體滲透壓[10]。利尿首選呋塞米，其具體方法是靜脈給予速尿40～100mg，利尿同時(shí)注意補(bǔ)鉀。及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，糾正低鈉血癥、低鉀血癥是搶救成功的關(guān)鍵。輕度低鈉血癥可用生理氯化鈉靜脈滴注，中、重度低鈉血癥宜用3%或5%高滲氯化鈉溶液緩慢靜脈滴注。注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈉及其它電解質(zhì)的水平，防止補(bǔ)鈉過(guò)多、過(guò)快造成高滲狀態(tài),給病人帶來(lái)更嚴(yán)重的后果，一般補(bǔ)充血鈉至135mmol/L即可，同時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉濃度，及時(shí)調(diào)整用量。如發(fā)生充血性心力衰竭，可酌情使用洋地黃類(lèi)藥物，必要時(shí)采用抗生素預(yù)防感染[11]。

綜上，宮腔鏡電切術(shù)導(dǎo)致水中毒的預(yù)防與診治應(yīng)引起醫(yī)生的重視，注意加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備，控制手術(shù)時(shí)間，減少膨?qū)m液吸收量有利于預(yù)防急性水中毒的發(fā)生，術(shù)中、術(shù)后注意血?dú)夥治黾把咫娊赓|(zhì)的監(jiān)測(cè)，注意密切注意患者神志變化、肺部體征有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)水中毒。利尿、維持電解質(zhì)平衡是急性水中毒搶救成功的關(guān)鍵措施。宮腔鏡電切術(shù)的并發(fā)癥重在預(yù)防，對(duì)于水中毒患者，只要積極預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理，一般均可取得良好的預(yù)后。

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