劉勝江胡選義陳黔蘇李學(xué)軍楊思遠(yuǎn)吳觀生

1.貴州省興義市人民醫(yī)院心胸外科 （貴州 興義 562400）

2.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟外科 （貴州 貴陽 550004）

手術(shù)治療惡性心臟腫瘤引起心臟急癥（附2例病例報道）

劉勝江1，2胡選義2陳黔蘇2李學(xué)軍2楊思遠(yuǎn)2吳觀生2

1.貴州省興義市人民醫(yī)院心胸外科 （貴州 興義 562400）

2.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟外科 （貴州 貴陽 550004）

病例一：患者，女，49歲，因“勞力性胸悶、心悸伴浮腫9+月，加重8天”入院。既往于2年前行“甲狀腺惡性腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后未定期復(fù)查及放化療。體格檢查：頸靜脈充盈，甲狀腺未捫及，右后胸壁可捫及約15cm×15cm皮下氣腫，右上肺叩診呈過清音，雙下肺叩診呈濁音。心率88次/分，節(jié)律整齊，心音稍低，未聞及明顯雜音。腹壁及雙下肢均有凹陷性水腫，腹膨隆，移動性濁音陽性。超聲心動圖：右房內(nèi)占位性病變，大小約10×8×8cm大??；左心功能減退EF40%等。胸部CT：雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)氣胸，肺壓縮約50%，心包積液，中等量腹水；胸腹壁廣泛水腫。全身增強(qiáng)CT示：右心房及上腔靜脈巨大血栓形成；右側(cè)胸壁靜脈、肝靜脈、雙側(cè)腎靜脈、下腔靜脈、椎旁靜脈叢、奇靜脈、半奇靜脈曲張。雙肺滲出性改變；腹部、胸部及盆腔皮下水腫；腹膜后小淋巴結(jié)。經(jīng)內(nèi)科治療患者胸悶、氣促進(jìn)行性加重，遂急診手術(shù)治療。手術(shù)取胸部正中切口，見胸壁及縱隔組織水腫嚴(yán)重。經(jīng)胸腔吸出2400ml淡黃色液體。截取自體心包備用。切除部分胸腺組織。見心包腔內(nèi)淡黃色積液約400ml，右心房、上腔靜脈、無名靜脈張力高。體外循環(huán)下切開右心房及上腔靜脈，見右心房內(nèi)一實(shí)質(zhì)性腫塊約8cm×6cm×6cm大小，質(zhì)脆疏松，密度不均一，瘤體侵犯右心房游離壁及部分房間隔，三尖瓣未受侵犯。上腔靜脈管腔被腫塊完全阻塞，腫塊性質(zhì)與右心房內(nèi)腫塊相同，以膽道取石鉗配合吸引器清除上腔靜脈、無名靜脈內(nèi)的腫塊，因腫瘤組織與血管壁粘連緊密未能徹底清除，但上腔靜脈血液回流明顯增加。盡可能清除腫瘤組織，并切除部分與腫瘤緊密粘連的右心房。取自體心包片以4-0prolene線連續(xù)縫合重建右心房。術(shù)中冰凍切片提示為：右心轉(zhuǎn)移癌。常規(guī)病理檢查：甲狀腺癌。術(shù)后患者癥狀有改善，心功能Ⅱ級。隨訪存活4月。

病例二：患者，男，44歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰，勞力性胸悶、心悸1+月”入院。體查：T：38.5℃，P：110次/分，R：30次/分，BP：105/64mmHg，發(fā)熱貌，端坐位，神志清楚，無發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音稍粗，聞及廣泛干濕性啰音。心界向左擴(kuò)大，未捫及震顫及心包摩擦感，心率110次/分，律齊，于二尖瓣區(qū)聞及雙期雜音。腹部無特殊。超聲心動圖：左心房內(nèi)實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊，約52×48mm。胸部CT：左下肺滲出性改變，左心房巨大占位?；颊甙Y狀逐漸加重，遂急癥全麻手術(shù)治療。胸部正中切口，見左心房增大。體外循環(huán)下切開右心房及房間隔，見一5.0×5.0×4.0cm腫塊，呈魚肉狀，質(zhì)脆，呈浸潤生長，左心房后壁及肺動脈開口廣泛受累，盡可能摘除腫瘤。但腫瘤在左心房后壁及左下肺靜脈處粘連緊密無法完全剝離。大量生理鹽水沖洗心腔。探查二尖瓣功能可。3-0prolene線連續(xù)縫合房間隔。術(shù)后病理檢查：移行上皮轉(zhuǎn)移癌。完善泌尿道超聲、CT及膀胱鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。術(shù)后隨訪，心功能Ⅰ--Ⅱ級，存活9月。

討 論

心臟腫瘤在人群中的發(fā)病率低，尸檢報道的心臟復(fù)發(fā)性腫瘤發(fā)生率僅為0.01%～0.03%，其中良性腫瘤比例大約75%，尤以黏液瘤多見[1，2]；25%為惡性腫瘤(其中75%主要是心臟肉瘤)

而在心臟惡性腫瘤中繼發(fā)與原發(fā)之比可達(dá)(20～30)：1[3]。惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至心臟的方式主要是血液循環(huán)，也可以直接浸潤或淋巴種植。由于心臟和血管構(gòu)成了一個封閉的血液循環(huán)系統(tǒng)，心臟是人體血液循環(huán)的泵站，流經(jīng)心臟的血液永不停息，使轉(zhuǎn)移中的惡性腫瘤細(xì)胞不易在心臟中停留。由于右心房直接與心包接觸并缺少肌肉強(qiáng)有力的保護(hù)，所以右心系統(tǒng)較左心系統(tǒng)易發(fā)，尤其以右心房容易受累，可歸因于周圍靜脈回流至右心，即血行轉(zhuǎn)移所致。惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至心臟均為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多失去手術(shù)根治機(jī)會。但心臟轉(zhuǎn)移灶嚴(yán)重影響血流動力學(xué)，導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定，其他器官功能能耐受手術(shù)，通過手術(shù)切除或減小心臟轉(zhuǎn)移病變可能延長患者生存時間，提高生存質(zhì)量[5]。心臟惡性腫瘤很難做到根治切除，手術(shù)的目的僅是為了解除梗阻、延長生命，故作者認(rèn)為治療原則除應(yīng)強(qiáng)調(diào)切除腫瘤及其周圍組織以緩解癥狀、減少復(fù)發(fā)外，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)保護(hù)房室環(huán)等心腔內(nèi)正常結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

對于術(shù)后化療的效果，目前尚有不同意見。有作者推薦術(shù)后化療，但亦有作者報道術(shù)后接受化療的患者生存期要比未做化療還短[4]。筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的腫瘤病理類型及身體條件來決定術(shù)后是否做化療及化療時機(jī)。

1. Fisicaro A, Slavich M, Agricola E, et al. Acute Pulmonary Edema Caused by a Giant Atrial Myxoma[J]. Case Reports in Medicine,2013,1(1):1-3.

2. 陳紹英，明玉華. 心臟粘液瘤30例臨床病理和免疫組化研究[J]. 罕少疾病雜志，2010,17（5）：19-21.

3. Lam KY, Dickens P, Chan AC. Tumors of the heart. A 20-year experience with a review of 12,485 consecutive autopsies[J]. Arch Pathol Lab Med, 1993,117(10) : 1027-1031.

4. 喻磊,谷天祥,師恩袢,等.原發(fā)性心臟惡性腫瘤的診斷與治療[J].中華胸心血管外科雜志，2010，26(1):26-29.

5. 王成林，林貴.罕見病少見病的診斷與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1999.215-216.

6. 劉慧,賀祎,劉建新,右心房原發(fā)性血管肉瘤1例,中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2014, (2).

7. 吳永波,吳清玉.左心室腫瘤的外科治療,中國醫(yī)刊,2004, 39(6),

8. 章斌,張寶仁,郝家驊,梅舉等.心房粘液瘤的外科治療,中國醫(yī)刊,2002, 37(10).

R732.1

D

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.05.15

2014-08-25

短篇報告

Case Report

劉勝江，男，住院醫(yī)生，貴陽醫(yī)學(xué)院在讀研究生。研究方向?yàn)樾呐K外科基礎(chǔ)與臨床

陳黔蘇