張學輝 萬仁強 肖 平 劉華盛

廣東省第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 （廣東 廣州 510310）

組織細胞性壞死性淋巴結(jié)炎(histiocytic necrotizing lymphadenitis HNL)是一種發(fā)生于淋巴系統(tǒng)的自限性疾病，是一種特殊的非腫瘤性淋巴結(jié)腫大，是近幾年才被認識的一種疾病。亞洲發(fā)病率較高，并有上升趁勢。由于此病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，差異性較大，臨床認識不足，易誤診為淋巴結(jié)核、淋巴瘤或淋巴轉(zhuǎn)移癌。近年來我院收治2例發(fā)生于頸部淋巴結(jié)腫大的患者，現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外文獻對該病的臨床特征進行分析，報告如下。

1 典型病例

1.1 病例1：患者男，47歲。因“右頸部腫物1個月并逐日增大”收入院。查體：體溫36.50C，頸部無感染病灶，右側(cè)鎖骨上窩，胸鎖乳突肌后緣可捫及腫物，約5×5cm大小，質(zhì)地硬，有壓痛，邊界清，活動度差，表面欠光滑，腫物表面皮溫不高，局部皮膚無紅腫破潰。彩超：右側(cè)鎖骨上窩混合性占位，性質(zhì)待定；CT平掃加三維重建：右側(cè)鎖骨上窩見一類圓形軟組織腫塊影，境界模糊，密度不均勻，CT值28～49Hu；食道吞鋇無異常；CR：心肺膈無異常；B超：左腎囊腫，肝、膽、脾未見異常，右腎、膀胱、前列腺無異常，雙側(cè)輸尿管無明顯擴張；HIV抗體和梅毒抗體均為陰性；EB病毒陰性；電子鼻咽喉鏡：鼻及鼻咽部無息肉或其他新生物，咽喉無新生物，扁桃體腫大Ⅱ0。生化檢驗各項目正常；血常規(guī)：白細胞6.57×109/L，淋巴細胞絕對值2.32×109/L，中性粒細胞絕對值3.57×109/L；初步診斷：①右頸部淋巴結(jié)炎。②右頸部淋巴結(jié)核。③右頸部淋巴轉(zhuǎn)移癌。行抗炎消腫治療5d，腫塊無明顯縮小，壓痛消失。體溫正常。遂行局部淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)中見淋巴結(jié)包膜完整，組織脆性大，中央壞死灶。術(shù)后病理學診斷：組織呈壞死性淋巴結(jié)炎改變。改用糖皮質(zhì)激素治療，8d后拆線出院，出院時腫物較前明顯縮小。出院后改口服地塞米松0.75mg，2/日，連服20d。出院后3個月復(fù)查，局部腫物消退，但原切口裂開，予清潔干凈，拉攏粘貼并口服消炎藥物7d后愈合。再訪1個月創(chuàng)口無裂隙，全身情況良好。

1.2 病例2：患者男，31歲。因“右頸部腫塊3個月”收入院。訴3個月前因感冒后發(fā)現(xiàn)右頸下部出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀小腫物，曾口服抗生素欠效而未在意，此后逐月增大，偶有低熱，局部壓痛。查體：體溫37.40C，右頸下部皮膚無感染灶，鎖骨上窩胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)可捫及約3×4cm大小腫物，質(zhì)中等，邊界不清，活動度差，有壓痛。彩超：右側(cè)鎖骨上窩多發(fā)性腫物，雙側(cè)甲狀腺正常，峽部厚度0.5cm；B超：肝、膽、脾、胰、雙腎、膀胱及前列腺均正常；食道吞鋇無異常；CR：心肺膈無異常；CT：鼻及鼻咽部、副鼻竇無占位病變；電子鼻咽喉鏡：鼻及鼻咽部無息肉或其他新生物，咽喉無新生物，扁桃體腫大Ⅱ。生化檢驗各項目正常；血常規(guī)7.8×109/L，淋巴細胞絕對值1.94×109/L，中性粒細胞絕對值4.89×109/L；HIV抗體和梅毒抗體均為陰性；EB病毒陰性；初步診斷：①右頸部淋巴結(jié)核。②右頸部淋巴轉(zhuǎn)移癌。行抗炎消腫治療3d，腫塊縮小，壓痛消失。體溫正常。逐行局部淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)中見淋巴結(jié)包膜不完整，組織脆性大，中央壞死灶。術(shù)后病理學診斷：組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎。于術(shù)后第4d出院。出院后口服地塞米松0.75mg，2/日，連服25d，輔助免疫和維生素類藥物。出院后7d拆線。3個月復(fù)查，局部腫物消退，創(chuàng)口無裂隙，全身情況良好。

2 討 論

2.1 組織細胞性壞死性淋巴結(jié)炎(HNL)最初由Kikuchi和Fujimoto等于1972年以“呈特異組織象的淋巴結(jié)炎”為病名在日本血液學會雜志上發(fā)表，故又稱Kikuchi病或Kikuchi-Fujimoto病(KFD)[1-2]。后隨著對本病組織病理學改變的認知加深，遂將其更名為組織細胞性壞死性淋巴結(jié)炎。國內(nèi)常將此病診斷為壞死性淋巴結(jié)炎、亞急性淋巴結(jié)炎、亞急性壞死性淋巴結(jié)炎、慢性淋巴結(jié)炎壞死碎片型、壞死增生性淋巴結(jié)病等。HNL在日本發(fā)病率高，歐洲和我國于20世紀80年代初始有報道。常好發(fā)于年青女性和兒童，中老年少見，筆者報告兩例均為中老年男性。

2.2 本病的病因尚不明確。從本病的臨床經(jīng)過分析，不典型的前驅(qū)癥狀，體溫改變，局限性淋巴結(jié)腫大，自限性等，提示為急性病毒感染經(jīng)過。因而多數(shù)研究者均集中尋找病毒感染的證據(jù)，如腺病毒、微小病毒、人皰疹病毒(CMV、EBV、HHV6)等都有研究。在早期有研究者進行了病毒感染的血清學研究，但大多均未能提供以上病毒是引發(fā)HNL的直接因素。由此可見，病毒感染與HNL的聯(lián)系尚待進一步研究[3]。筆者報告兩例EB病毒陰性。就發(fā)病機制而言，現(xiàn)階段認為HNL是一種由不同抗原刺激引起的高免疫反應(yīng)或是自身免疫性疾病的一種表現(xiàn)抑或是結(jié)締組織病中的一種淋巴結(jié)反應(yīng)，其中細胞凋亡起重要作用[2]。病理學改變?yōu)槎嘣畈∽?，其中新月狀組織細胞形態(tài)特征可提示HNL的診斷。電鏡下可見大量的凋亡小體，周圍增生的新月狀組織細胞、單核樣組織細胞和散在的凋亡及未凋亡的淋巴細胞，一些類似紅斑狼瘡中所見到的管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和胞質(zhì)內(nèi)的棒狀小體[4]。另有研究表明[3]：HNL與東方人的HLA-Ⅱ類抗原的組織相容性有關(guān)。同時發(fā)現(xiàn)細胞因子在HNL的發(fā)病機制中起到了重要作用。還有研究發(fā)現(xiàn)細胞免疫功能紊亂和HNL的發(fā)生有關(guān)聯(lián)，HNL的疾病過程具有反復(fù)發(fā)作的特征，筆者報告兩例均有此特征。

2.3 由于HNL的發(fā)生與發(fā)展過程缺乏特異性，臨床醫(yī)師對此病缺乏認知，加上淋巴系統(tǒng)疾病缺乏專科診治的區(qū)域性，易誤診誤治。淺表淋巴結(jié)腫大，特別是頸部淋巴結(jié)腫大，極易被初診為淋巴結(jié)核或急性淋巴結(jié)炎，消炎或抗結(jié)核治療效果欠佳后，又可能會考慮為淋巴瘤或淋巴轉(zhuǎn)移癌。綜合文獻復(fù)習，HNL臨床特征和診斷要點有以下幾點：①好發(fā)于青少年，女性多于男性。但并非絕對，筆者報告兩例與其相反。②呈急性或亞急性發(fā)病過程。病程數(shù)周或數(shù)月?？煞磸?fù)發(fā)作，具有自限性，局部無惡病質(zhì)現(xiàn)象。③體溫可正?；虬l(fā)熱，血常規(guī)可能正?；蚨鄶?shù)為白細胞下降。④淺表淋巴結(jié)腫大，多位于頸部淋巴結(jié)區(qū)域性腫大。也有個別全身淋巴結(jié)腫大的報道[5]。單個或串珠狀，活動度差，輕度壓痛。⑤生化或血沉檢驗正常。⑥EB病毒陰性。⑦鼻及鼻咽部、咽喉部、食道、肺及其他臟器檢查均無隱匿病變。⑧CT等影像學檢查無特異征象，應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析，避免誤診[6]。⑨抗生素和抗結(jié)核治療無效，糖皮質(zhì)激素治療效果好。⑩病理學是診斷HNL的唯一可靠依據(jù)。具有特征性病理改變，活檢時組織脆性大，中央可見壞死灶。

2.4 由于HNL的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診。應(yīng)注意與淋巴結(jié)核等疾病的鑒別診斷，有促于盡早治療。①淋巴結(jié)核：發(fā)熱具有午后熱等規(guī)律，活檢時可見中央?yún)^(qū)液化灶，包膜易脆。病理學特征為結(jié)節(jié)樣或干酪樣壞死。結(jié)核菌素試驗陽性，抗結(jié)核治療效果好。②淋巴瘤：一般先有淋巴結(jié)腫大，后低熱，有體重下降、貧血等進行性衰竭表現(xiàn)，不可自愈。病理學可見核分裂，無灶性或碎片狀壞死。③傳染性單核細胞增多癥：白細胞總數(shù)升高，以淋巴細胞為主。病理學表現(xiàn)為淋巴結(jié)皮質(zhì)細胞增生，極少發(fā)生壞死。具有發(fā)熱、咽頰炎和肝脾腫大的表現(xiàn)。④惡性組織細胞增生癥：壞死灶極少發(fā)生在淋巴結(jié)邊緣區(qū)，表現(xiàn)為高熱、全身淋巴結(jié)腫大及外周血粒細胞減少，病情呈進行性衰竭。⑤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌：瘤體單個，質(zhì)硬，粘連無活動度，呈浸潤生長。在頭頸及胸腔可發(fā)現(xiàn)隱匿病灶。病理切片可見腫瘤細胞。⑥貓抓病：有貓抓史，傷后1～2個月發(fā)病。淋巴結(jié)有化膿性壞死。病理學可見壞死灶中央大量中性粒細胞浸潤，病灶邊緣上皮樣細胞呈放射狀。

2.5 本病為自限性疾病，自然病程數(shù)周或數(shù)月，多數(shù)情況下無需特殊治療可自行好轉(zhuǎn)。病理學診斷明確后可使用糖皮質(zhì)激素治療可見顯著效果并縮短病程，抗生素和抗結(jié)核治療無效，配合非甾體類抗炎藥可減少激素用量[7]。亦可適當使用支持療法如免疫調(diào)節(jié)劑等，同時應(yīng)加強隨訪，防止繼發(fā)感染。少數(shù)病例可發(fā)展成自身免疫性疾病，甚至導(dǎo)致死亡[3]。筆者報告1例在出院3個月原創(chuàng)口裂開，出現(xiàn)繼發(fā)感染。1例出院后5個月在原腫脹部位內(nèi)側(cè)再次淋巴結(jié)腫大，加強糖皮質(zhì)激素和免疫治療后好轉(zhuǎn)。

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