李洪燕，趙海軍，許輝麗

(1.河北省石家莊市廣安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市第四醫(yī)院乳腺外科，河北 石家莊 050011)

患者，女性，31歲，主因左股骨干病理性骨折內(nèi)固定術(shù)后6d、確診右乳腺癌晚期于2011年6月12日入住河北省石家莊市第四醫(yī)院。自訴2年前發(fā)現(xiàn)右乳3個(gè)腫物(大小約3cm×2cm、2cm×2cm、2cm×1cm)，左乳2個(gè)腫物(大小約3cm×3cm、2cm×2cm)，腫物光滑，活動(dòng)度好，經(jīng)吃中藥無明顯效果，于6個(gè)月前在北京某醫(yī)院手術(shù)(2010-06-06)。手術(shù)病理回報(bào)：乳腺纖維瘤(多發(fā))。9d前，患者摔倒后左腿劇烈疼痛，經(jīng)攝X線片提示左股骨干骨折(懷疑病理性)，在骨科?？漆t(yī)院行內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中取病灶內(nèi)組織做病理，病理回報(bào)轉(zhuǎn)移癌，考慮來自乳腺。免疫組織化學(xué)：雌激素受體(estrogen receptor，ER)(++++)，孕激素受體(progesterone receptor，PR)(++)，CerbB-2(++)，Ki-67 20%。取原縣醫(yī)院病理蠟塊，經(jīng)切片病理檢查，右乳腫物中有一個(gè)切片可見異型細(xì)胞，經(jīng)專家會(huì)診考慮為乳腺導(dǎo)管浸潤(rùn)癌。入院查體：左乳乳暈和外上象限可見切口瘢痕，未觸及孤立腫物。右乳乳暈、內(nèi)上和外上可見切口瘢痕，其中內(nèi)上象限切口瘢痕下可觸及塊狀腺體，推擠有凹陷征，腺體包塊界限不清，活動(dòng)度尚可，無壓痛。雙側(cè)腋窩下、鎖骨上下和胸骨旁未觸及腫大的淋巴結(jié)。輔助檢查：雙乳彩色超聲可見右乳內(nèi)上有片狀低回聲區(qū)，血流信號(hào)豐富；雙乳鉬靶未見沙粒樣鈣化或腫塊。磁共振成像檢查未見異常。骨掃描未見明顯轉(zhuǎn)移灶。入院后給予表柔吡星+環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇化療方案，常規(guī)行表柔吡星+環(huán)磷酰胺化療2次后，考慮患者ER強(qiáng)陽性，決定行手術(shù)去勢(shì)治療。經(jīng)過積極術(shù)前準(zhǔn)備，行腹腔鏡下卵巢切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)表柔吡星+環(huán)磷酸胺化療2次，紫杉醇化療4次，并給予腋窩、鎖骨上下和胸骨旁放療。患者精神好，食欲好，至今健在。

討論多發(fā)乳腺纖維瘤多發(fā)于年輕女性，臨床體征明確，診斷相對(duì)容易，誤診的概率很小，合并發(fā)生乳腺癌的極少。本質(zhì)上，乳腺纖維瘤或乳腺纖維腺瘤都是乳腺間質(zhì)和上皮的混合成分，乳腺纖維腺瘤以腺管增生為主，乳腺纖維瘤以纖維組織成分為主，病理形態(tài)學(xué)雖然有差異，但臨床表現(xiàn)一致，治療和預(yù)后也沒有差異[1]。少數(shù)乳腺纖維瘤可惡變，惡變?yōu)槔w維成分的肉瘤，罕見上皮癌變，但多發(fā)纖維瘤的癌變尚未見明確報(bào)告，而多發(fā)乳腺纖維瘤惡變或良性、惡性混合存在，往往需要可靠的病理和免疫組織化學(xué)證實(shí)。

提高乳腺癌的治療效果，需要早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，但對(duì)一些特殊臨床表現(xiàn)的乳腺癌，常常會(huì)發(fā)生誤診。臨床上把觸診不能捫到乳房腫物，而在其他器官已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的乳腺癌，稱作隱匿性乳癌，或者腫物直徑<0.5cm，臨床不能捫及，但病理診斷為乳腺癌[2]。隱匿性乳癌常不被臨床醫(yī)生重視，當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)患病時(shí)已經(jīng)到了乳癌晚期，甚至到了晚期還被誤診為其他疾病治療。本例患者原發(fā)部位觸不到乳房腫物，但已經(jīng)發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，加上患者本來就有多發(fā)乳腺纖維瘤掩蓋病情，所以類似的病例常常防不勝防，導(dǎo)致患者被誤診。

近年來乳腺癌的發(fā)病逐年增多，并且其趨勢(shì)越來越年輕化，這給臨床工作帶來挑戰(zhàn)，故醫(yī)生必須結(jié)合各種檢查，仔細(xì)觸診，必要時(shí)做活檢[3]。根據(jù)乳腺癌普查的經(jīng)驗(yàn)，有很多乳房腫物經(jīng)過超聲檢查被發(fā)現(xiàn)，其中多數(shù)是隱匿性乳房腫物[4]。一但發(fā)現(xiàn)隱匿性乳腺腫物，應(yīng)給予積極的治療，從根本上消除乳腺腫物，進(jìn)而降低乳腺癌的發(fā)病率。隱匿性乳腺腫物發(fā)病率低，且原發(fā)灶不能準(zhǔn)確定位，給明確的診斷帶來了一定的難度，因此很多病情被延誤，導(dǎo)致了復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

總之，對(duì)乳房多發(fā)纖維瘤要高度重視，對(duì)每個(gè)腫物都要標(biāo)記，并認(rèn)真分析病理切片，千萬不可認(rèn)為診斷明確，放棄仔細(xì)逐一核對(duì)[5]。對(duì)隱性乳癌，一旦發(fā)現(xiàn)，積極治療，從根本上解決，并且，通過正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像-計(jì)算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography-compute tomography,PET-CT)等手段做全身體檢，排除其他部位有轉(zhuǎn)移灶。

[1] 趙海軍，范微，閆云珍，等.多發(fā)乳腺纖維瘤病因分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31(2)：147-149.

[2] 孫強(qiáng)，梁智勇，周易冬，等.隱匿性乳腺癌的診治[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，16(6)：575-576.

[3] 陸蘇，劉紅.44例隱匿性乳腺癌臨床分析[J].中華腫瘤雜志，2011，33(7)：550-552.

[4] 仇鐵英，黃金，王雅琴.乳癌患者就醫(yī)延遲及其疾病認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，28(8)：34-36.

[5] BRIGHT K,BARGHASH M,DONACH M,etal.The role of health system factors in delaying final diagnosis and treatment of breast cancer in Mexico City,Mexico[J].Breast,2011,20(Suppl 2):S54-59.