張 燕，趙瑞芳，郭 麗(哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院產(chǎn)科，河北 衡水 053000)

·臨床研究·

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠26例臨床分析

張 燕，趙瑞芳，郭 麗
(哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院產(chǎn)科，河北 衡水 053000)

妊娠；剖宮產(chǎn)術(shù)；甲氨蝶呤

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.037

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)是一種異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近年來，隨著我國剖宮產(chǎn)率的不斷增高，CSP的發(fā)生率也不斷上升，CSP如果處理不當(dāng)，易發(fā)生大出血、子宮穿孔、子宮切除等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命。因此，婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)高度警惕此病。我院共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠患者26例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2007年1月—2013年1 月剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠患者26例，年齡21～39歲，平均(81.2±3.4)歲，均為子宮下段橫切口，1次剖宮產(chǎn)史23例，2次剖宮產(chǎn)史3例，既往有人流手術(shù)史19例。

1.2 臨床表現(xiàn)：26例均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間39～84d，停經(jīng)后無陰道流血7例，陰道淋漓出血19例。人工流產(chǎn)術(shù)后出血不凈3例，人工流產(chǎn)術(shù)中大出血800mL填紗止血轉(zhuǎn)入我科1例，停經(jīng)84d劇烈腹痛休克1例，除1例休克患者劇烈腹痛外，其余無腹痛或僅有輕微下腹不適。婦科查體，宮頸均無膨大及藍(lán)染，宮體稍大或正常，子宮前壁峽部壓痛19例，可觸及飽滿或腫塊5例。血清人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平1 034～31 456U/L，B超檢查孕囊位于切口瘢痕處14例，其中7例可見胎心搏動(dòng)，切口瘢痕處混合包塊，局部血流豐富12例，局部病灶直徑0.9～6.4cm。

1.3 治療方法

1.3.1 甲氨蝶呤+清宮術(shù)：甲氨蝶呤50mg/m2，單次注射，如第7天血β-HCG下降<25%，再重復(fù)1次，動(dòng)態(tài)觀察β-HCG及B超，當(dāng)子宮局部無血流或血流明顯減少且β-HCG明顯下降時(shí)在B超監(jiān)測下行清宮術(shù)。

1.3.2 子宮動(dòng)脈栓塞化療+清宮術(shù)：經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈插管，行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈造影，將導(dǎo)管分別插至雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞治療，灌注總量甲氨蝶呤50～80mg后加用明膠海綿顆粒栓塞，栓塞后24～72h在B超監(jiān)測下行清宮術(shù)。

1.3.3 手術(shù)治療：硬膜外麻醉下開腹暴露子宮切口妊娠部位，行病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)或子宮切除術(shù)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈，住院或隨診，檢查血β-HCG正常，妊娠物排出，B超提示病灶消失。②失敗，經(jīng)非手術(shù)治療，包塊增大，血β-HCG繼續(xù)升高。

2 結(jié) 果

9例血β-HCG<5 000U/L，B超提示瘢痕處子宮肌層厚度3～5mm，行甲氨蝶呤+清宮術(shù)治療，成功8例，失敗1例。失敗的患者為停經(jīng)56d，瘢痕處孕囊可見心搏，血β-HCG 4 300U/L，甲氨蝶呤治療7d后血β-HCG升至12 000U/L,胎囊增大，改行子宮動(dòng)脈栓塞化療+清宮術(shù)后痊愈。

10 例血β-HCG>5 000U/L,局部包塊直徑<4cm，直接行子宮動(dòng)脈栓塞化療+清宮術(shù)均成功。

局部包塊直徑≥4cm 2例，胎囊與膀胱間肌層厚度≤2mm或連續(xù)性中斷4例，血流豐富，血β-HCG 6 000～31 456U/L，考慮包塊較大，或肌層過薄，絨毛活性強(qiáng)，非手術(shù)治療恐不成功，行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見瘢痕處隆起暗紅色包塊2例，直徑分別5cm×5cm×4cm、 4cm×4cm×3.5cm；4例瘢痕處肌壁稍隆，紫藍(lán)色糟脆。其中行病灶切除+修補(bǔ)術(shù)4例，病灶廣泛，難以修補(bǔ)，轉(zhuǎn)而行子宮切除2例(包括外院人工流產(chǎn)術(shù)中大出血局部填紗轉(zhuǎn)入1例)。另1例入院時(shí)休克行急診手術(shù)，術(shù)中見瘢痕處子宮破裂，孕囊如孕12周，位于破裂口，行病灶切除+修補(bǔ)術(shù)。

26例患者住院時(shí)間8～26d，均于瘢痕處取出孕囊或退變絨毛組織，證實(shí)CSP。妊娠物排出，血β-HCG明顯下降時(shí)，患者出院，隨診至血β-HCG正常?；颊呔?。

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)制：CSP病因尚未闡明，可能原因?yàn)槠蕦m產(chǎn)后引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有楔形缺失；多次宮腔操作如清宮術(shù)、肌瘤挖除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡檢查、自然分娩過程中的手剝胎盤等造成子宮內(nèi)膜損傷[1]。其中最為可能的解釋是剖宮產(chǎn)術(shù)中損傷子宮內(nèi)膜基底層，形成與宮腔相通的細(xì)小裂隙或竇道，受精卵通過竇道侵入瘢痕處肌層內(nèi)種植。CSP子宮全切標(biāo)本病理檢查發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞種植于子宮下段肌層或被肌纖維包繞[2]。

3.2 診斷：26例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間39～84d，停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血19例，無陰道流血7例，人流手術(shù)中大出血或流產(chǎn)后反復(fù)出血4例，停經(jīng)時(shí)間長短及有無陰道出血與患者就診早晚及醫(yī)師診斷水平有關(guān)，子宮破裂前無明顯腹痛亦是本病特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查除血β-HCG增高外，陰道超聲是診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。CSP陰道超聲檢查的影像特點(diǎn)為宮內(nèi)和宮頸管內(nèi)無妊娠囊；妊娠囊生長在子宮峽部前壁，超聲下可見心管搏動(dòng)或者僅見混合性回聲包塊；膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層[4]。CSP早期通過超聲不難診斷，但需注意與宮頸妊娠、難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)相鑒別。鑒別要點(diǎn)包括孕囊與切口關(guān)系、孕囊有無皺縮、切口處肌壁厚度及局部血流信號等。如遇不典型超聲表現(xiàn)，如子宮下段前壁混合回聲團(tuán)塊、高速低阻血流信號豐富時(shí)，需與妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤鑒別。磁共振成像分辨率高，對于瘢痕部位肌層厚度及顯示包塊與膀胱之間的關(guān)系優(yōu)于超聲，但價(jià)格昂貴，不能列為常規(guī)檢查。

3.3 治療：雖然有個(gè)例報(bào)道[5]，CSP期待治療獲得成功，但需付出大出血、子宮切除及髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎的巨大代價(jià)，故多數(shù)學(xué)者都主張盡快處理CSP[6]。目前尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的治療標(biāo)準(zhǔn)，主要分非手術(shù)治療和手術(shù)治療[7]。治療方案的選擇須依據(jù)個(gè)體化的原則，最重要的參考指標(biāo)是生命體征是否平穩(wěn)、血β-HCG水平、包塊大小、血流信號及子宮肌層瘢痕處的厚度，綜合評估滋養(yǎng)細(xì)胞活性及子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。盲目刮宮是此病的禁忌，因孕卵著床部位的肌層薄弱，刮宮時(shí)血管不能閉合而出現(xiàn)大量出血[8]。藥物治療是一種行之有效而且經(jīng)濟(jì)的方法，主要用甲氨蝶呤治療，但單純甲氨蝶呤治療血β-HCG下降慢，對于血β-HCG>5 000U/L的患者療效較差[9]。我院選擇早期妊娠(孕周≤8周)、陰道出血不多、血β-HCG<5 000U/L、包塊向?qū)m腔方向生長、浸潤肌層較淺者，采用甲氨蝶呤肌注+清宮，治療9例，成功8例。子宮動(dòng)脈栓塞(uterine artery embolization,UAE)是近年發(fā)展起來的一種新的診斷治療手段，可有效地治療及預(yù)防子宮出血。已有多家醫(yī)院采用UAE用于CSP治療，均取得良好效果[1，6-7，9]。UAE用于治療CSP，可有效阻斷子宮主要血供，使瘢痕病灶局部缺血缺氧，且栓塞前注入殺胚藥物，局部血藥濃度高，加速了胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、萎縮，有利于病灶清除，并減少了清宮術(shù)中及術(shù)后出血，提高了治療成功率。本院對于陰道出血量較多或血β-HCG值較高、包塊直徑<4cm且向?qū)m腔方向生長者，采用UAE化療+清宮術(shù)，共治療11例(包括甲氨蝶呤肌內(nèi)注射治療失敗1例)，均獲痊愈。由此可知，介入法療效明顯，如患者經(jīng)濟(jì)條件允許，可作為優(yōu)先選擇。而對于包塊直徑≥4cm、包塊向腹腔或膀胱方向生長、血流豐富、絨毛活性強(qiáng)、考慮非手術(shù)治療藥物難以滲入包塊內(nèi)部殺滅絨毛、治療過程中易發(fā)生子宮破裂、子宮肌層破壞嚴(yán)重、難以修復(fù)者，建議采用手術(shù)治療。如病灶局限，采用病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)，如病灶廣泛，難以修補(bǔ)，則切除子宮。本組患者根據(jù)具體情況選擇不同的治療方法，取得了良好的臨床效果。

3.4 預(yù)防：隨著近年剖宮產(chǎn)率的不斷上升，CSP患者不斷增多，需引起產(chǎn)科醫(yī)師的高度重視。正確掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，是降低CSP發(fā)病的關(guān)鍵。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后要求終止妊娠者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行B超檢查，排除CSP后，再行刮宮，以免發(fā)生嚴(yán)重后果。

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(本文編輯：劉斯靜)

2013-10-22；

2013-12-15

張燕(1969-)，女，河北衡水人，哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

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1007-3205(2014)09-1093-03