張宇杰 班旭霞 王麗紅

藥品不良反應(yīng)(ADR)給廣大患者健康造成不同程度的危害［1］。近些年，人們的生活水平不斷提高，正確、合理安全使用藥品的問題越來越多的引起有關(guān)部門的關(guān)注，相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)于ADR也愈發(fā)重視。鑒于此，筆者對(duì)我院所上報(bào)的ADR進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，深入研究，并對(duì)臨床常見的問題進(jìn)行匯總分析，以研究ADR發(fā)生的臨床表現(xiàn)、影響因素及應(yīng)對(duì)措施，以降低風(fēng)險(xiǎn)，減少藥源性疾病的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院自2008年1月至2014年2月上報(bào)的藥品不良反應(yīng)報(bào)告483例，并對(duì)報(bào)告中按患者一般情況、用藥類別、出現(xiàn)ADR的時(shí)間、累及器官或系統(tǒng)及臨床主要表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸等幾個(gè)方面做詳細(xì)分析。

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2011年衛(wèi)生部發(fā)布的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察發(fā)生ADR患者的性別與年齡分布、出現(xiàn)ADR時(shí)間、引發(fā)ADR用藥途徑、藥品種類、抗微生物類藥引發(fā)的ADR、ADR受累器官或系統(tǒng)主要臨床表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生ADR患者的性別與年齡分布 483例ADR報(bào)告中，男 216 例(44.7%)，女 267 例(55.3%)，男、女比例為1∶1.24，年齡組 ＞60歲發(fā)生 ADR 188例，為39%。年齡組＜10歲發(fā)生ADR 11例，為2.2%。見表1。

表1 ADR在不同年齡段的分布 例

2.2 用藥后與出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)間 在483例不良反應(yīng)病例中，不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間主要在用藥30 min以內(nèi)，共304例，占62.9%;不良反應(yīng)發(fā)生最早為用藥后1 min，最長為連續(xù)用藥6 d。見表2。

表2 用藥后與出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)間

2.3 引發(fā)ADR的用藥途徑 在483例ADR報(bào)告中，以靜脈滴注發(fā)生為多占76.0%，引發(fā)ADR的給藥情況。見表3。

表3 發(fā)生ADR的用藥情況

2.4 引發(fā)ADR涉及的藥品種類情況 發(fā)生ADR藥品有12大類。以抗生素藥引發(fā)的ADR 246例，占49.5%:中藥注射液109例，占21.9%。涉及ADR的藥品種類及比例，見表4(部分患者因多種藥物聯(lián)合用藥，ADR可由多種藥品引發(fā)，因此，統(tǒng)計(jì)例數(shù)＞實(shí)際例數(shù))。

表4 涉及ADR的藥物種類及比例

2.5 抗微生物類藥引發(fā)的ADR 表中喹諾酮類抗微生物藥ADR報(bào)告數(shù)量最多，占42.1%。其次是頭孢菌素類藥，占19.7%(部分病例用二種或以上抗生素藥，因此統(tǒng)計(jì)例數(shù)＞實(shí)際例數(shù))。見表5。

表5 引起ADR的抗微生物藥物品種

2.6 ADR受累器官或系統(tǒng)主要臨床表現(xiàn) 483例ADR報(bào)告中藥品所致的器官系統(tǒng)損傷，以皮膚損害最多，占報(bào)告的49.7%;其次為消化系統(tǒng)癥狀(同一患者的ADR可損傷及多個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)不單一，故統(tǒng)計(jì)例數(shù)＞總例數(shù))。見表6。

表6 ADR涉及器官或系統(tǒng)及臨床主要表現(xiàn)

3 討論

ADR可發(fā)生任何年齡組，以年齡組60歲以上ADR患者比例較高，占39.0%。臨床研究表明，在老年患者應(yīng)用藥物治療期間，常合并多種疾病，臨床癥狀表現(xiàn)多樣化，臨床治療時(shí)往往聯(lián)合多種藥物同時(shí)使用，藥物間的副作用互相影響，且用藥時(shí)間長，更易發(fā)生ADR，老年患者肝腎功能減退，藥物代謝、分解能力低，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)滯留、蓄積、排泄慢，造成血藥濃度過高。同時(shí)老年患者對(duì)ADR的敏感性、耐受性不同于青壯年，臨床癥狀不易早期發(fā)現(xiàn)，從而引發(fā)ADR的幾率、嚴(yán)重程度較高。因此，老年患者用藥應(yīng)慎重選擇用藥種類和劑量，嚴(yán)格控制個(gè)體化給藥原則，根據(jù)患者自身情況，明確診斷，以臨床主要癥狀，選取針對(duì)性強(qiáng)、副作用小、效果好的藥物。臨床藥師結(jié)合老年患者的特點(diǎn)，認(rèn)真監(jiān)測(cè)［2］，適當(dāng)延長用藥間隔時(shí)間，用藥初期，控制給藥速度，減少老年患者的用藥劑量［3］。均可降低老年ADR的發(fā)生。兒童組處于生長發(fā)育階段，對(duì)藥物的耐受性、敏感性與成人有一定的差距，自述能力低，反應(yīng)差，往往不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，因此在用藥期間密切觀察，如出現(xiàn)與原臨床癥狀不同的皮膚、呼吸道與消化道癥狀要考慮ADR，及早采取措施預(yù)防藥物不良反應(yīng)［4］。因此，對(duì)于＞60歲、＜10歲的患者在藥物的使用中，要加強(qiáng)控制藥物種類及劑量，在用藥過程中，注意觀察可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，嚴(yán)格執(zhí)行藥物使用規(guī)范和ADR監(jiān)測(cè)。

發(fā)生ADR中，有62.9%的患者發(fā)生在30 min之內(nèi)，最早發(fā)生時(shí)間是在用藥后數(shù)秒。這與靜脈入血，血藥濃度迅速提高有關(guān)。藥物作為抗原進(jìn)入機(jī)體，迅速激活免疫系統(tǒng)，發(fā)生免疫反應(yīng)，這類患者多使用過同類藥物，當(dāng)機(jī)體再次接觸同類藥物，對(duì)機(jī)體的刺激迅速而強(qiáng)烈，可迅速發(fā)生局部或全身超敏反應(yīng)，反應(yīng)極快，若搶救不及時(shí)，可導(dǎo)致死亡。這也是靜脈給藥需要注意的節(jié)點(diǎn)。在483例報(bào)告中，靜脈滴注給藥導(dǎo)致的ADR最多，占到總數(shù)的絕大部分(76.0%)。因此，建議臨床醫(yī)師治療時(shí)選擇性多用口服藥，少用肌內(nèi)注射或靜脈注射，力求把ADR風(fēng)險(xiǎn)降到最低。有的患者，連續(xù)用藥后，也可出現(xiàn)遲發(fā)型藥物不良反應(yīng)［5］。臨床到1例外院急轉(zhuǎn)到我院患者，該患者為預(yù)防血栓性疾病，定期靜脈輸活血化瘀中藥制劑，連續(xù)輸液1周后，輸液過程中，突然發(fā)生輸液反應(yīng)，雖轉(zhuǎn)至我院搶救，終因急性過敏性休克而死亡。

導(dǎo)致中藥制劑藥物不良反應(yīng)與中藥說明書普遍存在描述簡單，缺少老年患者用藥、兒童用藥、孕婦及哺乳期女性等特殊人群用藥不良反應(yīng)的提示，中藥制劑尤其是靜脈輸液提取純度不夠，中藥治病機(jī)制不明確，加之中藥成分復(fù)雜，制劑質(zhì)量和檢測(cè)方法難以標(biāo)準(zhǔn)化，藥物間相互作用，禁忌證、注意事項(xiàng)、藥理毒理等重要項(xiàng)目的描述不明確，“未確定”模糊性描述使用過多，也是導(dǎo)致中藥制劑不良反應(yīng)頻發(fā)的重要原因［6］。部分中藥制劑加工不規(guī)范，中藥成分具有多重藥理性，且有效成分評(píng)價(jià)體系還有待完善。另中西藥聯(lián)合使用增加了ADR的發(fā)生［7］，有文獻(xiàn)報(bào)道，中藥中的金屬離子類(如鈣、汞)及有機(jī)酸類、麻黃堿類、氰苷類、乙醇類都可增加 ADR的發(fā)生［8］，中藥注射液發(fā)生 ADR 109例，占21.9%，也與部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為中藥毒性小無副作用的偏見意識(shí)有關(guān)。導(dǎo)致濫用中藥注射液治療或預(yù)防性給藥太多。臨床上應(yīng)用中藥注射液時(shí)，要選擇正規(guī)藥廠、大品牌及臨床經(jīng)使用證明有效且無或低副反應(yīng)的藥物，要充分注意用藥監(jiān)測(cè)，特別是輸液的前30 min內(nèi)，要密切觀察。

在所有的ADR中，抗微生物藥發(fā)生的ADR例數(shù)最多，占總數(shù)的49.3%。首先抗生素藥種類多、應(yīng)用范圍廣，其次醫(yī)師不規(guī)范使用抗生素或?yàn)E用抗生素，把抗生素看作萬能藥，且同時(shí)多種聯(lián)合應(yīng)用。尤其是喹諾酮類藥物抗菌譜廣，操作簡單、使用方便，臨床廣泛應(yīng)用于治療各種感染性疾病。本文統(tǒng)計(jì)，喹諾酮類與頭孢菌素類藥物發(fā)生ADR的比例最高。因喹諾酮類常引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，部分醫(yī)院已將喹諾酮類藥品退出院內(nèi)抗菌藥目錄，積極采取措施防范喹諾酮類藥不良反應(yīng)的發(fā)生［9］。也有文獻(xiàn)報(bào)道，通過控制喹諾酮類藥靜脈滴注速度、輸液溫度，避免空腹給藥，也可減少喹諾酮類藥物靜滴不良反應(yīng)的發(fā)生［10］。最關(guān)鍵還是加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，嚴(yán)格執(zhí)行抗微生物藥使用的適應(yīng)證，防止濫用抗生素?？拐婢幠壳皬V泛應(yīng)用臨床，發(fā)生 ADR 也在增加［11］。

ADR臨床表現(xiàn)最多的就是皮膚損害，246例，占49.7%;其次消化系統(tǒng)損害、藥物熱、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管損害、也占相當(dāng)大的比例，分別為 18.4%、8.9%、5.8%、5.6%。在所有的報(bào)告中，ADR對(duì)皮膚和胃腸道的影響最大。因此，用藥過程中要注意對(duì)皮膚、胃腸道的觀察變化，

在483例ADR報(bào)告中，癥狀較輕的ADR報(bào)告有445例(92.1%)，嚴(yán)重的 ADR 報(bào)告有 38 例(7.9%)。38例嚴(yán)重報(bào)告中，臨床主要表現(xiàn)為過敏性休克22例(45.5%)，皮膚嚴(yán)重?fù)p傷9例，其他7例分別為白細(xì)胞減少，肝功能異常，胃腸反映，胸憋氣短。嚴(yán)重的ADR，經(jīng)停用可疑藥品及對(duì)癥治療，治愈 30例(78.9%)，好轉(zhuǎn) 8 例(21.1%)，在我院發(fā)生的藥物不良反應(yīng)的患者經(jīng)過積極處理均無后遺癥。無死亡病例(不包括外院轉(zhuǎn)來死亡者)。

綜合上述，輸液治療是ADR多發(fā)途徑，應(yīng)加強(qiáng)巡視，以防產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。不良反應(yīng)的發(fā)生涉及多類藥物，與諸多因素有關(guān)，做好用藥監(jiān)測(cè)的同時(shí)，要了解藥物之間的相互作用及配伍禁忌，要掌握藥物對(duì)重要組織器官的不良反應(yīng)。要加強(qiáng)醫(yī)、患、藥師三者的溝通，及早發(fā)現(xiàn)可能被忽視的ADR，更好地確保用藥的安全、合理、有效。

1 中華人民共和國衛(wèi)生部.藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法.2011.

2 李海菊，郭春花，王媛媛.影響我院老年住院潛在性不適當(dāng)用藥因素的回顧分析.中國醫(yī)院醫(yī)學(xué)雜志，2013，33:1189.

3 于愛榮.老年人心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的合理用藥.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，2:15.

4 陸曉彤，劉海濤，張健.258例兒童藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析.兒童藥學(xué)雜志，2011，17:39-41.

5 謝家駒.警惕持續(xù)使用青霉素過程中的過敏性休克.藥物流行病學(xué)雜志，2004，13:16-17.

6 張建民，馮玲玲.中成藥說明書的現(xiàn)狀調(diào)查及修訂建議.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012，18:263-265.

7 林浩.中成藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用不良反應(yīng)分析.臨床合理用藥，2012，5:108-109.

8 饒平妹.中成藥臨床應(yīng)用不良反應(yīng)及對(duì)策.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2013，24:966.

9 任小平.我院88例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析.天津醫(yī)學(xué)，2014，26:28.

10 曹建明，郭向群，曹曉宇.減少喹諾酮類藥物靜滴不良反應(yīng)的措施及效果觀察.首都醫(yī)藥，2013，4:49.

11 羅蓓，譚健鍬，梁勇前.伊曲康唑不良反應(yīng)及轉(zhuǎn)歸的回顧性分析.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33:1561-1563.