劉立永 劉敏肖

面罩和氣管內(nèi)插管是麻醉期間標(biāo)準(zhǔn)的氣道控制方法，近來(lái)喉罩已經(jīng)逐漸有取代之勢(shì)。目前，英國(guó)30%～60%的全身麻醉應(yīng)用LMA維持通氣，香港地區(qū)應(yīng)用率約20%，美國(guó)的臨床應(yīng)用已有十余年，中國(guó)某些醫(yī)院應(yīng)用近十年，但普遍使用率還比較低(1%～3%)［1］。全世界范圍內(nèi)喉罩應(yīng)用已達(dá)1億多人次，對(duì)于現(xiàn)在在手術(shù)中應(yīng)用喉罩技術(shù)，已經(jīng)不單是考慮喉罩的操作簡(jiǎn)單和方便掌握的優(yōu)點(diǎn)上，更多的是它在手術(shù)中對(duì)患者咽喉部的傷害刺激比較小，且更有利降低患者的心血管反應(yīng)，對(duì)于維持用藥量濃度多少尚無(wú)定論，本實(shí)驗(yàn)通過(guò)喉罩，氣管導(dǎo)管和面罩在燒傷手術(shù)麻醉中的應(yīng)用及利弊比較，為探討喉罩在臨床麻醉中的應(yīng)用價(jià)值提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2013年3月至7月60例燒傷面積20% ～50%手術(shù)患者行清創(chuàng)植皮術(shù)，其中男24例，女36例;年齡18～55歲;體重40～70 kg。美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級(jí)為I～Ⅱ級(jí)，患者均無(wú)高血壓或冠心病的病史，無(wú)精神病史，無(wú)肝腎功能異常。手術(shù)時(shí)間50～90 min，平均65 min。所有患者隨機(jī)分為3組，即喉罩組(A組，n=20)，氣管插管組(B組，n=20)，面罩組(C 組，n=20)。

1.2 方法 所有患者在進(jìn)入手術(shù)室前均進(jìn)行8 h禁食與4 h禁飲的準(zhǔn)備，在術(shù)前30 min常規(guī)給予0.1 g苯巴比妥鈉、0.5 mg阿托品，給藥方式為肌內(nèi)注射。開(kāi)始進(jìn)行平均動(dòng)脈壓(MBP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、氧飽和度(SpO2)、BIS的連續(xù)監(jiān)測(cè)。進(jìn)入手術(shù)室后，靜脈通路建立且連接靶控輸注設(shè)備，將患者體重、年齡、血液靶濃度等參數(shù)輸入，進(jìn)行靶控給藥。3組患者在誘導(dǎo)期同時(shí)給予瑞芬太尼和異丙酚靶控。瑞芬太尼靶濃度為1 ng/ml，異丙酚靶濃度初始值為2 μg/mg，逐漸增加靶濃度到患者意識(shí)消失，BIS值小于55。A、B組以維庫(kù)溴銨(劑量為每千克體重0.1 mg)靜脈推注進(jìn)行肌肉松弛后，分別插入喉罩或氣管插管，聽(tīng)診法檢測(cè)插管適度，控制潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率為12～14次/min;C組不給肌松劑僅面罩持續(xù)吸氧手術(shù)直接進(jìn)行。術(shù)中根據(jù)MBP、BIS及術(shù)中情況調(diào)節(jié)瑞芬太尼和異丙酚用量維持。手術(shù)結(jié)束前5 min停止瑞芬太尼與異丙酚的輸入，患者自主呼吸恢復(fù)良好，潮氣量滿意后，拔除喉罩或氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo) 采用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患兒HR、ECG、MBP、SpO2、BIS 維持用藥靶濃度量，記錄麻醉誘導(dǎo)前(T1)、誘導(dǎo)后(T2)，插喉罩或氣管插管時(shí)(T3)、切皮時(shí)(T4)、切皮15 min后(T5)、拔喉罩或氣管插管后(T6)、手術(shù)結(jié)束(T7)各時(shí)點(diǎn)的變化，記錄完全清醒(麻醉結(jié)束至有定向力、應(yīng)答正確)的時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，輸液量，術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 3組一般情況比較 3組患者在年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、出血量、輸液量、ASA分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組20例中，置入3#7例、4#13例，均一次置入成功，其中3例小嘴畸形及頸部疤痕攣縮患者均順利置入到位。B組20例中，置入7.0#11例、7.5#9例，均一次插管成功。見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較n=20，±s

表1 3組一般資料比較n=20，±s

組別 年齡(歲) 體重(kg) 手術(shù)時(shí)間(min)出血量(ml) 輸液量(ml)BIS A 組 37.2 ±1.5 58.5 ±5.8 66.7 ±15.1 25.5 ±13.1 1 250 ±20 51 ±2.5 B 組 38.6 ±1.1 61.6 ±2.1 68.4 ±13.5 32.8 ±14.2 1 300 ±30 52 ±3.1 C 組 36.9 ±2.0 66.4 ±3.5 58.6 ±12.5 28.9 ±20.4 1 280 ±25 50 ±3.5

2.2 3組HR、MAR和SPO2水平比較 3組間T1、T2、T7時(shí)間點(diǎn)HR、MAP組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。T3與T2時(shí)組內(nèi)比較A、C組無(wú)明顯變化(P＜0.05)，B組明顯升高(P＜0.01)。組間比較T3、T4、T5時(shí) B 組的 HR、MAP 高于 A、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。C組SpO2與A、B組相比較明顯降低(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組各時(shí)點(diǎn)HR、MAP、SpO2水平比較n=20，±s

表2 3組各時(shí)點(diǎn)HR、MAP、SpO2水平比較n=20，±s

注:與 A 組比較，*P ＜0.05;與B 組比較，#P ＜0.05

組別T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 A 組 HR(次/min) 85.2 ±1.2 82.1 ±2.1 78.2 ±2.0 76.7 ±2.4 78.2 ±3.2 78.3 ±3.5 82.5 ±1.4 MAP(mm Hg) 81±13 76±14 75±13 75±13 74±12 74±12 75.6±13 SpO2(%) 99 ±0.2 99 ±0.2 99 ±0.1 99 ±0.1 99 ±0.2 99 ±0.2 99 ±0.3 B 組 HR(次/min) 86.1 ±1.2 81.1 ±2.1 91.2 ±2.5* 88.5 ±3.5* 86.3 ±4.1* 89.4 ±2.5 85.2 ±3.5 MAP(mm Hg) 82±15 75±12 85±13* 84±12* 82±14* 84±13* 86±13 SpO2(%) 99 ±1.0 99 ±1.0 99 ±0.2 98 ±0.5 99 ±0.2 99 ±0.3 99 ±0.3 C 組 HR(次/min) 84.2 ±2.1 79.4 ±2.5 76.2 ±2.3 77.3 ±2.3 78.1 ±3.4 MAP(mm Hg) 82.2±14 76.4±13 76±13 74±12 75±12 SpO2(%) 99 ±1.0 99 ±0.2 94 ±1.2*# 93 ±2.1*#99 ±2.3

2.3 3組間術(shù)后咽痛發(fā)生率比較 B組高于A、C組(P＜0.01)，且維持靶濃度比較B組高于A、C組(P＜0.05)，蘇醒時(shí)間比較 B組長(zhǎng)于 A、C組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組相關(guān)并發(fā)癥比較n=20，±s

表3 3組相關(guān)并發(fā)癥比較n=20，±s

注:與 A 組比較，*P ＜0.01;與B 組比較，#P ＜0.01

組別 蘇醒時(shí)間(min)丙泊酚維持耙濃度(μg/ml)咽部不適［例(%)］術(shù)中知曉［例(%)］術(shù)后聲嘶［例(%)］A 組 2.1 ±2.4 2.8 ±1.2 2(10.0)00 B 組 5.5 ±3.8* 3.5 ±2.0* 12(60.0)* 0 1(5.0)C 組 3.0 ±2.3# 2.6 ±2.1#0 0 0

3 討論

BIS是近年用于臨床的麻醉深度監(jiān)測(cè)技術(shù)。一般認(rèn)為BIS值≥70屬清醒;60～65為鎮(zhèn)靜或淺麻醉;40～60為臨床麻醉狀態(tài)。有研究表明，50～55為最佳麻醉狀態(tài);本研究則此值為標(biāo)準(zhǔn)雙泵靶控輸注丙泊酚和短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼(可以滿意地進(jìn)行全憑靜脈復(fù)合麻醉)［2］，靶控輸注是將計(jì)算機(jī)自動(dòng)控制技術(shù)與藥物動(dòng)力學(xué)相結(jié)合的先進(jìn)技術(shù)，以藥物的代謝動(dòng)力學(xué)規(guī)律為基礎(chǔ)，進(jìn)行患者體內(nèi)藥物濃度的計(jì)算，據(jù)此進(jìn)行給藥速度的實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)，控制患者體內(nèi)的藥物濃度［3］。Kazama 等［4］發(fā)現(xiàn) 1 ng/ml和3 ng/ml的瑞芬太尼只降低丙泊酚意識(shí)消失的Cp50的11%和17%;同時(shí)有研究認(rèn)為瑞芬太尼最低有效鎮(zhèn)痛濃度為0.5～1.0 ng/ml［5，6］，故本研究將瑞芬太尼血漿靶濃度定為1.0 μg/ml。Smith 等［7］研究認(rèn)為單獨(dú)使用丙泊酚時(shí)睡眠的半數(shù)有效濃度Cp50是3.3 μg/ml，本研究以此值為基礎(chǔ)探討對(duì)于燒傷患者在不同氣道管理之間的丙泊酚維持靶控藥濃度差異來(lái)評(píng)價(jià)喉罩在燒傷麻醉中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床麻醉提供理論依據(jù)。

以往燒傷患者多采用氣管插管全身麻醉，通過(guò)本試驗(yàn)可知?dú)夤懿骞蹷組術(shù)中因氣管導(dǎo)管刺激，血流動(dòng)力學(xué)影響較大，心血管反應(yīng)較強(qiáng)，丙泊酚維持靶控藥濃度因維持耐管相對(duì)高于其他組則使麻醉藥用量加大，拔管時(shí)因麻醉逐漸轉(zhuǎn)淺，結(jié)果致手術(shù)結(jié)束后蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，且術(shù)后因插管刺激致圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥中咽痛占很大比重。面罩吸氧維持麻醉雖然簡(jiǎn)便易行減免了不必要的操作，降低了丙泊酚維持靶控輸注藥物濃度，相對(duì)縮短了手術(shù)時(shí)間，但對(duì)于SpO2較低且常需要人為輔助維持，增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。喉罩通氣是近年來(lái)全身麻醉中提倡使用的一種新型氣道管理工具。與傳統(tǒng)氣管插管相比，不接觸聲帶、氣管，故置入時(shí)對(duì)生理的影響也較輕微，不會(huì)像氣管插管那樣對(duì)聲帶和氣管造成機(jī)械損傷，引起心率和血壓的劇烈改變，術(shù)中很少引起嗆咳，術(shù)后很少發(fā)生咽喉痛，較少引起術(shù)后肺部感染，通過(guò)本實(shí)驗(yàn)可知其使用簡(jiǎn)單，安全性高，通氣可靠，術(shù)后清醒快。使得麻醉也更為平穩(wěn)。尤其對(duì)于需要反復(fù)手術(shù)治療的燒傷患者，避免了反復(fù)使用喉鏡，減少了氣管插管時(shí)對(duì)聲帶和氣管可能引起的損傷，降低了置入的心血管反應(yīng)［8］。頭頸部燒傷患者因早期面部水腫或晚期的頸面部疤痕攣縮，常給氣管插入帶來(lái)極大困難。而喉罩不需要顯露聲門(mén)，在喉頭位置偏高時(shí)更有利于喉罩的置入［9］，另外，拔出喉罩時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)嗆咳，減少了燒傷創(chuàng)面失血、種植皮片脫落的風(fēng)險(xiǎn)。

喉罩在大多數(shù)燒傷手術(shù)麻醉中既可避免面罩的不安全性又避免氣管插管所致的心血管反應(yīng)，既能有效維持和管理呼吸，又可降低了咽痛發(fā)生率、減少麻醉用藥量，使麻醉的安全性提高。

1 張和峰，王建中，周志華，等.瑞芬太尼加異丙酚復(fù)合喉罩在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療中的應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26:466-468.

2 Ogawa S，Okutani R，Suehiro K，et al.Anesthetic managementusing total intravenous anesthesia with remifentanilin a child with osteogenesis imperfecta.Journal of Anesthesia，2009，23:123-125.

3 邱天良.異丙酚復(fù)合瑞芬太尼喉罩麻醉的效果觀察.健康必讀(中旬刊)，2011，31:289.

4 Kazama T，Ikeda K，Morita K，et al.Reduction by fen-tanyl ofthe Cp50 values of propofol and hemodynamic responsesto various noxious stimuli.Anesthesiology，1997:213-227.

5 Glass PSA，Gan TJ，Howell S.A review of the phar-ma-cokinetics and pharmacodynamics of remifentanil.Anesth Analg，1999，86:7-14.

6 Bailey PL，Egan TD，Stanley TH.Intravenous opioidanesthetics.In:Miller RD.Anesthesia.Fifth edition.Churchilllivingstone，2001.273-376.

7 Smith C，Mcewan AI，Jhaver R，et al.The interaction offent-anyl on the Cp50 ofpropofol for loss of consciousness andskinincision.Anesthesiology，1994，81:820-828.

8 杭燕南主編.當(dāng)代麻醉與復(fù)蘇.第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1984.162.

9 Brain AI.Three cases of difficult intubation over-come by the laryngealmask.Anesthesia，1985，40:353.