徐舒暢 楊麗華 華雪君 李淑榮 張惠利 薛秀娟

目前，我國(guó)腦血管病發(fā)病率逐漸增高，，已成為當(dāng)今世界嚴(yán)重危害人類健康的三大疾病之一，具有致死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。它不僅導(dǎo)致患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙，同時(shí)也給患者帶來(lái)精神上的壓力而造成心理障礙，給社會(huì)家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。我們臨床工作中常能發(fā)現(xiàn)腦血管病患者伴有不同程度的焦慮抑郁表現(xiàn)，且對(duì)生活質(zhì)量及后期康復(fù)有一定影響。為此，我們對(duì)新發(fā)腦血管病患者進(jìn)行調(diào)查，以做到早識(shí)別、早診斷、早治療，利于患者的后期康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院住院新發(fā)腦血管病患者96例，包括腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)。其中男70例，女26例;平均年齡(64±12)歲;漢密頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分(5±6)分;漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分(5±4)分。病種均經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定的腦血管病的定義，即突發(fā)的局灶性或全面性神經(jīng)功能缺損的臨床征象，并且神經(jīng)功能缺損的臨床征象持續(xù)時(shí)間超過(guò)24 h，持續(xù)時(shí)間不足24 h為TIA。包括腦梗死，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血(溶栓治療后癥狀緩解的腦梗死患者也應(yīng)納入)。腦血管病發(fā)生的時(shí)間距就診日期14 d內(nèi)。排除其他非血管性原因(如原發(fā)性腦腫瘤，腦轉(zhuǎn)移瘤，硬膜下血腫，癲癇發(fā)作后麻痹，腦外傷等)造成的腦功能障礙。排除因視力，聽力，語(yǔ)言表達(dá)，意識(shí)及理解障礙無(wú)法完成檢查者;拒絕參與調(diào)查者;既往抑郁癥，焦慮癥及睡眠障礙病史者。

1.2 評(píng)估方法 記錄患者一般資料，包括年齡，性別，職業(yè)，文化程度，經(jīng)濟(jì)狀況，腦血管病發(fā)作次數(shù)，婚姻狀況，既往病史，性格特點(diǎn)，失眠家族史，臨床診斷等。

1.2.1 神經(jīng)功能缺損情況的評(píng)定采用NIHSS評(píng)分。

1.2.2 參照ICD-10中有關(guān)混合性焦慮抑郁障礙的診斷分類，結(jié)合DSM-IV中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 采用HAMD評(píng)定:HAMD24項(xiàng)版本，按照Davis JM的劃界分，總分超過(guò)35分，可能為嚴(yán)重抑郁;超過(guò)20分，可能是輕或中等度的抑郁;如小于8分，患者就沒(méi)有抑郁癥狀。

1.2.4 HAMA:總分超過(guò)29分，可能為嚴(yán)重焦慮;超過(guò)21分，肯定有明顯焦慮;超過(guò)14分，肯定有焦慮;超過(guò)7分，可能有焦慮;7分者考慮焦慮，如小于7分，便沒(méi)有焦慮癥狀。

1.2.5 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI):PSQI用于評(píng)定被試最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，每個(gè)成分按0～3等級(jí)計(jì)分，累積各成分得分為PSQI總分，總分范圍為0～21，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

1.2.6 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MOCA):MOCA表從不同的認(rèn)知領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)估，以及定向力。每份MOCA表限制在10 min內(nèi)完成?？偡譃?0分，≥26分為正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦血管病急性期焦慮和(或)抑郁的發(fā)生率情況腦血管病急性期焦慮和(或)抑郁共48例，占50%。見表1。

表1 腦血管病急性期焦慮和(或)抑郁的發(fā)生率情況比較

2.2 與腦血管病后焦慮和(或)抑郁的相關(guān)因素 抑郁與 NISS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.2297，P＜0.01)，與PSQI呈正相關(guān)(r=0.3733，P＜0.01)，與 MOCA 評(píng)分無(wú)相關(guān)性(r= －0.102，P＞0.05)。焦慮與 NISS評(píng)分無(wú)相關(guān)性(r=0.0784，P＞0.05)，與 PSQI呈正相關(guān)(r=0.3024，P＜0.01)，與 MOCA 評(píng)分無(wú)相關(guān)性(r=0.0169，P＞0.05)。96 例中，首次發(fā)生腦血管病者 55 例(57.29%)，再發(fā)者 41 例(42.71%)，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。短暫性腦缺血發(fā)作者22例(22.9%)，腦卒中者74例(77.1%)，腦卒中占比例較大。內(nèi)向隨和者39例(40.63%)，外向急躁者57例(59.37%)。

3 討論

腦血管病是目前人類疾病三大死亡原因之一，隨著人們生活水平的提高，腦血管病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其高致殘率(50% ～70%)給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。卒中后抑郁的發(fā)生與生物、心理和社會(huì)等多種因素有關(guān)，其發(fā)病的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制至今仍不清楚［1］。腦血管病患者除有明顯的功能障礙外，正常的精神狀態(tài)也會(huì)受到影響，可導(dǎo)致焦慮抑郁的發(fā)生，而焦慮抑郁往往給醫(yī)療和康復(fù)帶來(lái)很大障礙，無(wú)形中延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，因此腦血管病后焦慮抑郁的發(fā)生應(yīng)引起臨床醫(yī)生足夠的重視。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)腦血管病后焦慮抑郁研究多集中在腦血管病恢復(fù)期，但缺乏對(duì)腦血管病后急性期的相關(guān)研究報(bào)道。關(guān)于恢復(fù)期焦慮抑郁的發(fā)生率各家報(bào)道不一，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率在40% ～50%，輕、重度抑郁發(fā)生率分別為14%、26%［2］。國(guó)內(nèi)龍潔等［3］在腦血管病患者大樣本調(diào)查中，抑郁癥的發(fā)生率為34.2%，其中輕度為20.2%，中度為10.4%，重度為3.6%，大部分為輕至中度抑郁。而本研究對(duì)于腦血管病急性期焦慮和(或)抑郁結(jié)果顯示:焦慮和(或)抑郁狀態(tài)共48例，占50%。其中單純抑郁狀態(tài)8例，占8.3%;單純焦慮狀態(tài)12例，占12.5%;焦慮抑郁狀態(tài)28例，占29.16%?？紤]急性期焦慮抑郁發(fā)生率與恢復(fù)期發(fā)生率相似?？紤]其機(jī)制可能與大腦損害引起去甲腎上腺素和5-羥色胺之間的平衡有關(guān)。腦血管病后其通路受到損害，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)的相關(guān)功能低下而引起抑郁［4］。故在臨床工作中，應(yīng)同樣重視腦血管病急性期焦慮抑郁的篩查。

我們進(jìn)一步研究了影響腦血管病后焦慮和(或)抑郁的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)焦慮和(或)抑郁與NIHSS評(píng)分具有相關(guān)性，這提示了神經(jīng)功能缺失越嚴(yán)重者，焦慮和(或)抑郁發(fā)生率越高。分析原因可能為:腦血管病后患者活動(dòng)能力降低，失去獨(dú)立生活能力而產(chǎn)生擔(dān)心、不安，從而導(dǎo)致焦慮抑郁的發(fā)生。有研究表明，焦慮、抑郁障礙使原有疾病加重或惡化，延緩康復(fù)，增加社會(huì)功能缺陷和自殺危險(xiǎn)［5］。這也向我們提示，臨床工作中應(yīng)尤其對(duì)于神經(jīng)功能缺失嚴(yán)重患者的情緒變化予以更多關(guān)注。

另外本研究中還試圖尋找不同類型的腦血管病、患者是否首次發(fā)病、患者性格及認(rèn)知功能程度與其焦慮抑郁的相關(guān)性，但均未發(fā)現(xiàn)顯著性差異。盡管我們推測(cè)這些因素可能具有相關(guān)性，如腦卒中患者焦慮和(或)抑郁發(fā)生率較TIA高，反復(fù)發(fā)作患者較首次發(fā)病者發(fā)生率高，外向急躁者發(fā)生率更高，MOCA評(píng)分高者發(fā)生率更高，但出現(xiàn)陰性結(jié)果可能與樣本量小有關(guān)。

本科研調(diào)查還顯示，在腦血管病急性期患者中，焦慮和(或)抑郁與睡眠質(zhì)量評(píng)分之間同樣具有相關(guān)性。這提示存在焦慮抑郁的患者睡眠指數(shù)高，也提示失眠是焦慮抑郁的臨床癥狀表現(xiàn)之一。

我們發(fā)現(xiàn)，在本研究調(diào)查的發(fā)生焦慮抑郁的47例患者中，僅有7例采用藥物治療。表明目前腦血管病后焦慮抑郁目前并沒(méi)有引起神經(jīng)科醫(yī)生的高度重視。同時(shí)，國(guó)內(nèi)研究表明，對(duì)于腦卒中的治療，臨床上只重視基礎(chǔ)疾病的治療，而忽視了精神障礙的治療與護(hù)理，而心理治療效果不亞于藥物治療［6，7］。

在臨床工作中，臨床醫(yī)生往往只注意運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，忽視了腦血管病后焦慮抑郁對(duì)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響，特別是腦血管病后抑郁的誤診、延診或漏診將延誤神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，甚至有的患者走向自殺之路。研究表明，腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間越早，其功能恢復(fù)的可能性就越大，預(yù)后也更好［8］，因此，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在臨床工作中對(duì)腦血管病并發(fā)焦慮和(或)抑郁抑郁，要有足夠的認(rèn)識(shí)，并對(duì)腦血管病患者進(jìn)行常規(guī)篩查，盡早對(duì)腦血管病后焦慮抑郁情緒障礙進(jìn)行識(shí)別、干預(yù)，以減少腦血管病患者的致殘率，減輕患者家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

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