張 瑩

(棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院內(nèi)二科，山東 棗莊 277100)

血液透析是臨床常用的血液凈化方式，廣泛應(yīng)用于尿毒癥患者的臨床治療[1]。但是,長期的維持性治療，可導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)低鈣、高磷，甚至引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)，患者有不同程度的皮膚瘙癢感，給生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的不良影響[2]。本研究通過對183例維持性血液透析患者出現(xiàn)高磷血癥的患者實(shí)施不同的血液凈化方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月至2013年3月棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院收治的維持性血液透析出現(xiàn)高磷血癥的患者183例，所有患者均在血液凈化中心接受透析治療，血磷水平均>1.78 mmol/L。將上述患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組各61例。其中A組男39例、女22例，年齡27～73(45.2±5.9)歲；透析時(shí)間27～113(72.19±11.27)個(gè)月；原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎31例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病9例，梗阻性腎病7例，其他2例。B組男37例、女24例，年齡28～71(44.9±6.1)歲；透析時(shí)間28～111(72.82±11.38)個(gè)月；原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎30例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病10例，梗阻性腎病6例，其他2例。C組男38例、女23例，年齡26～71(46.10±6.37)歲；透析時(shí)間27～115(73.52±12.81)個(gè)月；原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病7例，梗阻性腎病8例，其他3例。三組患者在性別、年齡、透析時(shí)間、原發(fā)病等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 所有患者在透析的過程中均使用碳酸氫鹽和雙反滲水源，常規(guī)給予抗凝治療。A組患者實(shí)施血液透析濾過治療，血液和置換液的流量分別為200～250 mL/min和100～150 mL/min，每位患者所需置換液的總量為20～36 L。根據(jù)每位患者的實(shí)際病情確定其凈脫水量，一般是其自身體質(zhì)量的4%～5%。B組患者實(shí)施血液透析聯(lián)合血液灌流治療，灌流器與透析器進(jìn)行串聯(lián)，且灌流器在前，常規(guī)使用肝素生理鹽水對管路進(jìn)行沖洗，將其中的空氣進(jìn)行充分的排出，控制血液流量在25～200 mL/min。給予靜脈推注肝素1～1.5 mg/kg，并以8～10 mg/h進(jìn)行追加，2 h后將灌流器取下，繼續(xù)進(jìn)行血液透析2 h，凈脫水量同A組。C組患者采取普通的血液透析治療。三組患者在進(jìn)行血液透析時(shí)，透析液的流量均為550 mL/min，透析液均為費(fèi)森尤斯卡比(中國)生產(chǎn)(生產(chǎn)批號：20090816)，鈣離子濃度均為2.5 mmol/L，每周透析3次，每次持續(xù)4 h，以2個(gè)月為1個(gè)治療療程，在透析期間，患者不使用鈣劑。

1.3觀察指標(biāo) 所有患者均進(jìn)行一個(gè)療程的治療。在治療前后采集動(dòng)脈血并分離血清，對血磷水平進(jìn)行檢測，并對患者血液透析期間并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1血磷水平 經(jīng)過血液凈化治療，三組患者血磷水平與治療前相比均顯著降低，且A、B兩組患者血磷清除率顯著高于C組患者(q=9.473,12.377，P<0.01)，A組患者血磷清除率低于B組(q=2.904，P<0.05)(表1)。

表1 三組高磷血癥患者治療前后血磷水平變化情況比較

2.2高磷血癥狀況 三組患者治療后高磷血癥患者率均明顯減少，三組治療前后組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中A組患者由治療前的49.18%降至治療后的0，B組患者由治療前的47.54%降至0%(表2)。

2.3并發(fā)癥 A、B兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為26.23%、24.59%，顯著低于C組并發(fā)癥發(fā)生率126.23%(χ2=11.275，P=0.028)(表3)。

表2 三組高磷血癥患者治療前后血磷情況比較 [例(%)]

表3 三組高磷血癥患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

腎功能不全患者腎小球?yàn)V過功能不全，不能有效的排出體內(nèi)代謝產(chǎn)物，從而導(dǎo)致毒素蓄積，引起各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至縮短患者壽命[3]。血液中的磷離子濃度受到腎臟和腸道的共同調(diào)節(jié)。當(dāng)腎小球的濾過率下降，低于正常水平的15%時(shí)，就會(huì)引起血磷升高。研究認(rèn)為，約69.3%的維持性血液透析患者伴有高磷血癥，較高的血磷水平可以引起低鈣血癥，從而對甲狀旁腺激素釋放產(chǎn)生刺激，隨之而來的是骨骼對該激素的抵抗；同時(shí)血磷長時(shí)間維持在一個(gè)較高水平上，還會(huì)促進(jìn)鈣磷沉積，造成軟組織和血管的鈣化，對包括心、肺、眼、皮膚、關(guān)節(jié)等器官在內(nèi)的組織造成損傷[4-5]。長期的鈣磷代謝紊亂，不僅影響到患者的生活質(zhì)量，還可導(dǎo)致患者死亡。如何降低血磷濃度是慢性腎衰竭患者在治療過程中的一個(gè)難題。

對于采取維持性血液透析進(jìn)行治療的患者，固然可以通過限制磷的攝入以及通過減少磷離子在腸道的吸收來控制血磷水平，但是目前經(jīng)常使用的碳酸鈣以及醋酸鈣雖然可以與磷進(jìn)行結(jié)合，增加磷的排出，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致鈣離子在血液中的含量升高，在臨床應(yīng)用中已經(jīng)越來越謹(jǐn)慎[6]。血液透析是利用溶質(zhì)的超濾作用和半透膜的彌散作用達(dá)到清除小分子質(zhì)量物質(zhì)的作用，傳統(tǒng)的血液透析僅對小分子質(zhì)量物質(zhì)有清除作用，考慮到磷的相對分子質(zhì)量<500，而且不存在于透析液中，可以通過半透膜由血液向透析液進(jìn)行擴(kuò)散，因此認(rèn)為血液透析仍然是清除血磷的較好選擇[7]。但是，血液透析只是一種間歇式的透析方式，在透析間隙患者的血流動(dòng)力學(xué)仍然會(huì)不穩(wěn)定[8]。血液灌流是近年來開展的一種特殊的血液凈化方式，其原理為使患者的動(dòng)脈血通過裝有吸附材料的特殊裝置，繼而將血液中的有害物質(zhì)進(jìn)行吸附，經(jīng)過凈化的血液回輸進(jìn)入體內(nèi)，對大分子質(zhì)量和中分子質(zhì)量的物質(zhì)具有非特異性的吸附作用，和傳統(tǒng)的血液透析聯(lián)合應(yīng)用可以更加有效的達(dá)到凈化血液的目的[9]。而血液透析濾過方式也是將透析和濾過兩種方式相結(jié)合，不僅可以最大程度的通過調(diào)節(jié)置換液清除小分子質(zhì)量的毒素，而且對于中分子質(zhì)量和大分子質(zhì)量的物質(zhì)同樣可以通過彌散和對流的方式進(jìn)行清除[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過血液凈化治療，三組患者血磷水平與治療前相比均有顯著降低，高磷血癥患者均明顯減少，且A、B兩組在將降低血磷濃度方面明顯優(yōu)于C組，但這兩組之間的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，對維持性血液透析患者實(shí)施血液透析濾過、血流透析+血液灌流的血液凈化方式有利于控制其血磷水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 陶一鳴,梁馨苓,王文健,等.醋酸鈣聯(lián)合生理鈣透析治療維持性血液透析患者高磷血癥的療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(22):4008-4009.

[2] 吳欣,于黔,趙素云,等.不同血液凈化方式對維持性血液透析患者腎性骨病相關(guān)因素的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(21):3898-3900.

[3] Itoh Y,Ezawa A,Kikuchi K,etal.Protein-bound uremic toxins in hemodialysis patients measured by liquid chromatography/tandem mass spectrometry and their effects on endothelial ROS production[J].Anal Bioanal Chemistry,2012,403(7):1841-1850.

[4] 杜曄,郭丹,溫小軍,等.不同血液凈化方法對腎衰合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者血清甲狀旁腺激素水平的影響[J].山東醫(yī)藥,2010,50(29):7-9.

[5] 陳仁貴,趙文琪,劉娜,等.低鈣透析治療對血液透析患者并發(fā)礦物質(zhì)及骨代謝紊亂的療效觀察[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(23):3087-3088.

[6] 李國輝,趙顯國.低分子肝素鈣對維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(12):2241-2243.

[7] 周長菊,章旭,曹娟,等.維持性血液透析患者采用不同血液凈化方式心臟瓣膜鈣化高危因素分析[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,29(4):282-285.

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[9] 童昌軍.不同血液凈化方式聯(lián)合骨化三醇沖擊治療對維持性血液透析患者腎性骨病指標(biāo)的影響及意義[J].國際移植與血液凈化雜志,2011,9(6):24-26.

[10] 李波.不同血液凈化方式對維持性血液透析老年患者皮膚瘙癢的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(6):1281-1282.