付 星，張艷萍，劉 嵐

(河源市源城區(qū)人民醫(yī)院外1科,廣東 河源 517000)

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少且利于術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)在腹部外科治療中得到廣泛應(yīng)用，但已往腹腔鏡手術(shù)需實(shí)施CO2氣腹，易帶來(lái)多種不良反應(yīng)，影響患者的預(yù)后[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，免氣腹腹腔鏡(gasless laparoscopic，GL)在各類腹部外科手術(shù)中的應(yīng)用日益廣泛[2]。為探究GL在腹部外科中的應(yīng)用，本研究對(duì)132例需接受外科治療的4種常見(jiàn)腹部疾病患者實(shí)施了治療及分組對(duì)照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月至2012年12月河源市源城區(qū)人民醫(yī)院收治的4種常見(jiàn)腹部疾病患者132例，均經(jīng)病史、病理檢查確診，且需接受外科治療[3]。上述患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各66例。觀察組中男36例、女30例，年齡19～64(41.7±8.8)歲；原發(fā)疾?。耗懩医Y(jié)石(含膽囊隆起樣病變)膽囊炎22例，消化性潰瘍穿孔8例，急、慢性闌尾炎32例，腹股溝疝4例。對(duì)照組中男38例、女28例，年齡20～64(42.0±9.1)歲；原發(fā)疾病：膽囊結(jié)石(含膽囊隆起樣病變)膽囊炎20例，消化性潰瘍穿孔8例，急、慢性闌尾炎34例，腹股溝疝4例。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)疾病等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療措施

1.2.1CO2氣腹建立 對(duì)照組患者接受全麻，按照原發(fā)疾病制訂手術(shù)入路，首先切開(kāi)皮下組織約1 cm，置入氣腹針，充入CO2氣體，至腹腔壓力達(dá)到1.73～2.00 kPa即經(jīng)錐鞘置入腹腔鏡，開(kāi)始手術(shù)。

1.2.2免氣腹手術(shù)空間建立 觀察組患者接受全麻，手術(shù)入路制訂方式同對(duì)照組，采用腹壁懸吊式免氣腹多孔技術(shù)，做一個(gè)1.5 cm直切口，進(jìn)入腹腔，置入閉合狀提拉器，展開(kāi)扇葉，調(diào)整好角度后置入腹腔鏡，開(kāi)始手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)等手術(shù)情況；②比較兩組患者術(shù)后體溫升高、腹痛、肩痛、皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)情況的比較 觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，下床時(shí)間及住院天數(shù)均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組常見(jiàn)腹部疾病患者手術(shù)情況的比較

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組皮下氣腫發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組常見(jiàn)腹部疾病患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 [例(%)]

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥和死亡率低等優(yōu)勢(shì)，較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有良好的安全性，且其治療技術(shù)也日趨成熟，療效得到了良好的保證[4]。但過(guò)往腹腔鏡多需氣腹支持，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心血管、呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)等不良反應(yīng)[5]，并引起心律紊亂、高碳酸血癥、淤血、內(nèi)臟缺血等并發(fā)癥的發(fā)生，且無(wú)法配合其他內(nèi)鏡使用，易給患者帶來(lái)較大的痛苦，影響預(yù)后。近年來(lái)，腹壁單點(diǎn)懸吊等GL技術(shù)受到了廣泛關(guān)注，在拓寬腹部外科適應(yīng)證中逐漸顯示出其良好效果[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，其下床時(shí)間、住院天數(shù)均少于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者術(shù)中出血量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)時(shí)間的增加主要與腹腔壓力較低，腹部器官排移局限有關(guān)，同時(shí)，外力牽拉構(gòu)成的操作空間也在一定程度上影響了術(shù)野，使手術(shù)難度增加，從而使手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)；患者出血量未受到嚴(yán)重影響，說(shuō)明GL雖然存在局限性，但手術(shù)效果仍較好，且微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)不變；應(yīng)用GL后，避免了與氣腹相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生，有利于其術(shù)后較快的恢復(fù)，在減少住院時(shí)間的同時(shí)，也降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，突出了其優(yōu)勢(shì)[7]。本研究并發(fā)癥的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，觀察組皮下氣腫發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，其他并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)為，腹腔鏡術(shù)后肩痛大多由CO2氣腹導(dǎo)致[8]，但本研究中觀察組亦出現(xiàn)4例肩痛，考慮與術(shù)中肩托不對(duì)稱造成單側(cè)肩部壓迫有關(guān)，這一點(diǎn)在今后的治療中應(yīng)加以重視；而皮下氣腫主要是氣腹腹腔鏡術(shù)時(shí)高壓的CO2經(jīng)腹壁戳孔進(jìn)入皮下所致，GL則可有效避免該并發(fā)癥的發(fā)生。分析手術(shù)、并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)情況可以發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用GL治療可擴(kuò)大腹腔鏡技術(shù)的適用范圍，手術(shù)效果好，安全性高，且手術(shù)成本降低，其優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)為：①手術(shù)時(shí)器械自由進(jìn)出腹腔不需擔(dān)心漏氣，故操作方便，同時(shí)能快速吸引排除電刀等產(chǎn)生的煙霧，保持了良好的手術(shù)視野；②可避免氣腹建立時(shí)盲法穿刺引起并發(fā)癥、CO2氣腹及由于腹腔內(nèi)壓力產(chǎn)生的并發(fā)癥，故能夠有效避免作第一個(gè)戳孔引起周圍臟器損傷，能更好地應(yīng)用于心肺功能異?；?qū)O2氣腹耐受低的老年患者[9]，特別是可以使心肺功能欠佳者適應(yīng)證增寬；③可使用稍作改良的手術(shù)器械，讓習(xí)慣使用剖腹手術(shù)器械操作的醫(yī)師在一段時(shí)間培訓(xùn)后即可適應(yīng)該技術(shù)[10]；④可采用連硬外麻；⑤手術(shù)微創(chuàng)效果好，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，且能夠降低患者的下床及住院時(shí)間，為盡早功能恢復(fù)性鍛煉打下了良好的基礎(chǔ)[11]。但懸吊裝置對(duì)術(shù)者的操作有一定的影響，且術(shù)野相對(duì)較小，手術(shù)操作難度大，對(duì)術(shù)者外科手術(shù)技術(shù)及腹腔鏡技術(shù)要求較高，又在一定程度上限制了免氣腹技術(shù)的廣泛開(kāi)展[12]，且有嚴(yán)重粘連、壞疽、穿孔、腫瘤過(guò)大等病情危急或手術(shù)操作復(fù)雜者不宜選用，體型肥胖者致腹腔空間小者則因術(shù)野顯露不充分，發(fā)生中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的概率較高[13]，宜減少使用。同時(shí)，應(yīng)注意在早期開(kāi)展免氣腹手術(shù)前要完善術(shù)前檢查，對(duì)患者整體情況作出正確評(píng)估，術(shù)中制造手術(shù)空間存在困難時(shí)要求采用全麻并可借助短時(shí)低壓氣腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行，必要時(shí)及時(shí)改為氣腹腹腔鏡或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，只在該技術(shù)熟練后方考慮連硬外麻及完全免氣腹，以確保手術(shù)的順利實(shí)施和患者的生命安全。

綜上所述，GL能夠廣泛應(yīng)用于各類腹部外科疾病，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好、安全性高等多種優(yōu)勢(shì)，較氣腹腹腔鏡對(duì)患者有著更寬的適應(yīng)證，且在恢復(fù)速度和良好預(yù)后方面更有優(yōu)勢(shì)，在今后腹部外科治療中應(yīng)受到重點(diǎn)關(guān)注。

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