黃雪芳，黃世金，馮菊明，陸俏梅

(廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東湛江524002)

宮頸癌是世界第四大導(dǎo)致婦女死亡的惡性腫瘤，在2011年，超過(guò)85%的新發(fā)病例和死亡病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，其中也包括中國(guó)[1]。宮頸癌的治療主要以手術(shù)為主，輔以放化療等綜合療法。宮頸癌綜合治療報(bào)道較多，但放療特別是盆腔外照射放療，大多是對(duì)有高危因素者行術(shù)后放療，或?qū)m頸癌晚期患者結(jié)合腔內(nèi)放療行根治性放療，目前療效肯定。而體外照射放療對(duì)減少宮旁浸潤(rùn)及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移起到很好的作用，所以對(duì)于Ⅱb期的宮頸癌患者術(shù)前采取外照射放療能很好地改善宮旁條件，爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)。新輔助化療常用于局部晚期宮頸癌或有高危因素患者的術(shù)前輔助治療，可縮小腫瘤體積，清除微轉(zhuǎn)移灶，提高手術(shù)切除率和局部腫瘤控制率[2]。目前關(guān)于術(shù)前放療與術(shù)前新輔助化療的選擇仍存在爭(zhēng)議[3]，故本研究對(duì)術(shù)前行盆腔外照射放療及行新輔助化療的宮頸癌患者進(jìn)行對(duì)比分析，探討其對(duì)手術(shù)和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2009年12月農(nóng)墾中心醫(yī)院收治的經(jīng)盆腔檢查和宮頸活檢病理診斷為ⅠB2～ⅡB期的宮頸癌患者85例。根據(jù)術(shù)前輔助治療情況分為兩組:A組43例，年齡27～59(50.0±8.2)歲;B 組42 例，年齡 26～60(49.0 ±10.0)歲;兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期和病理類(lèi)型等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組宮頸癌患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前盆腔外照射放療聯(lián)合手術(shù)治療 A組患者行術(shù)前盆腔外照射放療。放療方法采用6 MV的X線(xiàn)直線(xiàn)加速器，肥胖者可選10～15 MV，行盆腔前后對(duì)穿照射放療，每日1次，每周5次，每次2 Gy，放療量為36～50 Gy。放療結(jié)束后2～3周在腰硬聯(lián)合麻醉下行宮頸癌根治術(shù)(手術(shù)方式均為Ⅱ型子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，主刀及一助均為同一批人):對(duì)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒后，在腹部正中部位切口，將腹腔打開(kāi)后切斷子宮圓韌帶，分離闊韌帶，再對(duì)髂血管與閉孔淋巴組織進(jìn)行清掃，對(duì)盆腔內(nèi)臟與腹下神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，打開(kāi)輸尿管與骶子宮韌帶間的腹膜間隙，將自主神經(jīng)叢予以分離后，進(jìn)行子宮切除。

1.2.2 術(shù)前新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療 B組患者術(shù)前行新輔助化療?；煼桨赣凶仙即?順鉑，或多西他賽+順鉑，或5氟尿嘧啶+順鉑，化療療程2～3個(gè)?；熃Y(jié)束后3～4周在腰硬聯(lián)合麻醉下行宮頸癌根治術(shù)(手術(shù)方式同前)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解:宮頸部腫瘤消失完全;明顯緩解:宮頸部腫瘤縮小1/2以上;無(wú)變化:宮頸部腫瘤縮小1/2以下或增大1/4以?xún)?nèi);惡化:宮頸部腫瘤增大1/4以上或有新發(fā)病灶。其中完全緩解及明顯緩解之和計(jì)入總有效[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者放化療療效的比較 A組有效率為79.1%。B組有效率為61.9%，A組的化療療效優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=6.215，P ＜0.05)(表2)。

2.2 兩組患者手術(shù)情況和術(shù)后情況的比較 A組術(shù)中出血量、手術(shù)前后血紅蛋白差值顯著低于B組(P＜0.05)，A組術(shù)后盆腔淋巴轉(zhuǎn)移率為9.30%、陰道切緣殘留率為0、宮頸深肌層浸潤(rùn)率30.23%、宮旁浸潤(rùn)率為6.98%，分別低于B組的21.43% 、4.76%、50%、21.43%(P ＜0.05)(表 3)。

表3 兩組宮頸癌患者手術(shù)情況和術(shù)后情況的比較

2.3 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率的比較 A組術(shù)后1、3年復(fù)發(fā)率分別為23.3%、48.8%，B組術(shù)后1、3年復(fù)發(fā)率分別為38.1%、61.9%，A組術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于B組;A組3年生存率為83.7%，B組3年生存率為73.8%，A組3年生存率高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表4)。

表4 兩組宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率的比較 [例(%)]

A組:術(shù)前盆腔外照射放療聯(lián)合手術(shù)治療;B組:術(shù)前新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療

3 討論

宮頸癌術(shù)前放療或化療的目的是縮小腫瘤，特別是外生型，降低癌細(xì)胞的活性，減少手術(shù)引起的癌播散的機(jī)會(huì)，縮小手術(shù)范圍，減少術(shù)中出血量，便于手術(shù)順利進(jìn)行。Fu等[5]認(rèn)為術(shù)前體外照射放療能縮小腫瘤體積，使手術(shù)獲益，減少盆腔復(fù)發(fā)率，提高生存率。Ferrandina等[6]認(rèn)為術(shù)前體外放射治療的優(yōu)勢(shì)在于減少宮旁浸潤(rùn)及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在降低術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)率方面，外照射優(yōu)勢(shì)較明顯。趙淑萍等[7]認(rèn)為術(shù)前新輔助化療可提高手術(shù)切除率和癥狀改善率，化療后腫瘤直徑較化療前有不同程度的縮小，所有手術(shù)患者均能順利切除病灶并達(dá)到切緣距離病灶1 cm以上，術(shù)前新輔助化療可提高宮頸癌的近期療效，成為治療該病的一種新手段，具有重要的臨床意義。葉春萍等[8]認(rèn)為紫杉醇+順鉑方案是Ⅰb2～Ⅱb期宮頸腺癌患者術(shù)前新輔助化療的有效方案，可縮小腫瘤體積，降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，A組總有效率高于B組(P＜0.05);A組術(shù)中失血量、手術(shù)前后血紅蛋白差值低于B組(P＜0.05)，可能與外照射后盆腔部分毛細(xì)血管、淋巴管狹窄閉鎖導(dǎo)致手術(shù)中出血量滲液量減少有關(guān)。經(jīng)術(shù)前放療，不僅原發(fā)腫瘤明顯縮小，有的甚至消失，同時(shí)可消除腫瘤周?chē)装Y，使宮旁間隙復(fù)寬，宮旁組織彈性好轉(zhuǎn)，還可消滅亞臨床病灶，降低腫瘤細(xì)胞增殖能力，減少手術(shù)所致的腫瘤種植及血行播散，故術(shù)前盆腔外照射放療在宮頸深肌層浸潤(rùn)率、宮旁浸潤(rùn)率、盆腔淋巴轉(zhuǎn)移率、陰道切緣殘留率方面低于術(shù)前新輔助化療，兩組手術(shù)過(guò)程基本順利，提示術(shù)前放療后或術(shù)前化療后2～3周手術(shù)較為合適。

綜上所述，對(duì)于局部晚期ⅠB2～ⅡB期宮頸癌的宮頸癌患者，經(jīng)盆腔外照射放療后仍有手術(shù)機(jī)會(huì)，且不會(huì)明顯增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，不會(huì)明顯影響術(shù)后患者的恢復(fù);且外照射放療后的患者，盆腔部分毛細(xì)血管、淋巴管狹窄閉鎖，減少了術(shù)中出血量及滲液量;外照射放療后腫瘤縮小明顯，宮旁改善明顯，切緣殘留低于新輔助化療組，降低了術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)率，提高了術(shù)后生存率。

[1]Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin，2011，61(2):69-90.

[2]呂娟，劉志鵬，范裕如.新輔助化療治療宮頸癌31例臨床觀(guān)察[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(8):468-471.

[3]曹霞，何國(guó)照，楊宇星.術(shù)前新輔助化療和術(shù)前放療與單純手術(shù)治療局部晚期宮頸癌療效對(duì)比分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28(19):2899-2900，2902.

[4]Wei LC，Wang N，Shi M，et al.Clinical outcome observation of preoperative concurrent chemoradiotherapy/radiotherapy alone in 174 Chinese patients with local advanced cervical carcinoma[J].Onco Targets ther，2013，6:67-74.

[5]Fu JH，Gao Z，Ren CC，et al.Comparison of clinical efficacy of three different neoadjuvant approaches(chemotherapy combined vaginal intracavitary irradiation，neoadjuvant chemotherapy alone or radiotherapy)combined with surgery for patients with stageⅠb2 and Ⅱa2 cervical cancer[J].Asian Pac J Cancer Prev，2013，14(4):2377-2381.

[6]Ferrandina G，Legge F，F(xiàn)agotti A，et al.Preoperative concomitant chemoradiotherapy in locally advanced cervical cancer:Safety，outcome，and prognostic measures[J].Gynecol Oncol，2007，107(1 Suppl 1):S127-S132.

[7]趙淑萍，王澤華.巨塊型宮頸癌ⅠB2～ⅡB期68例術(shù)前全身新輔助化療的近期療效觀(guān)察[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(4):271-273.

[8]葉春萍，余寧珠.Ⅰb2～Ⅱb期宮頸腺癌患者術(shù)前新輔助化療的療效觀(guān)察[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2012，40(5):562-565.