張 立，吳新華

(新疆自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，烏魯木齊830001)

隨著檢查技術的進步，越來越多的早期肺癌患者得以發(fā)現(xiàn)，且多數(shù)行肺葉切除術，肺葉切除術治療肺癌效果有目共睹[1]。但肺葉切除術創(chuàng)傷較大，術后切口疼痛較劇烈，而且還可誘發(fā)機體一系列代謝及神經(jīng)分泌改變，這將造成患者術后肺組織容量減少，呼吸生理紊亂及膈肌運動疼痛等情況，對患者的手術效果及預后造成嚴重影響[2]。因此，肺葉切除術后患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛為必要手段，舒芬太尼為阿片類藥物，具有較強鎮(zhèn)痛作用[3];地佐辛為人工合成的混合型阿片類藥物，具有較強鎮(zhèn)靜作用[4]。本研究對單側(cè)肺葉切除術患者術后行舒芬太尼及地佐辛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，分析地佐辛和舒芬太尼聯(lián)合對單側(cè)肺葉切除術后患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取20111年6月至2013年6月新疆自治區(qū)人民醫(yī)院收治的肺癌患者120例，影像學檢查顯示腫瘤未侵入肺動脈主干及主支氣管，均擇期行單側(cè)肺葉切除術。排除腎功能不全患者，慢性阻塞性肺疾病患者，對治療藥物有過敏史患者，貧血患者及無法理解疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)患者。上述患者依據(jù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法不同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法不同分為三組:舒芬太尼組40例，男24例、女16例，年齡32～76(65.5 ±1.2)歲，體質(zhì)量62～87(72.1 ±3.2)kg;ASA 分級:Ⅰ級17例，Ⅱ級23例。地佐辛組40例，男25例、女15例，年齡32～76(64.1 ±1.4)歲，體質(zhì)量 60～87(74.3 ±3.1)kg;ASA分級:Ⅰ級16例，Ⅱ級24例。聯(lián)合組40例，男24例、女16例，年齡33～75(63.4 ±1.4)歲，體質(zhì)量 61～86(74.3 ±3.3)kg;ASA分級:Ⅰ級18例，Ⅱ級22例。三組患者在性別、年齡、體質(zhì)量等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)新疆自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者術前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg(張家口圣大藥業(yè)有限公司，國藥準字:H20045359)及苯巴比妥100 mg(地奧集團成都藥業(yè)股份有限公司，國藥準字:H51021833)?；颊哌M入手術室后連接多功能心電監(jiān)護;局部麻醉后行橈動脈穿刺置管測定動脈壓;戴上面罩接通氧氣5 min進行麻醉誘導:阿屈庫銨0.6 mg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字:H20060869)，芬太尼5 μg/kg(常州四藥制藥有限公司，國藥準字:H20057054)及以咪達唑侖0.1 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字:H10980025)[5]。麻醉誘導后進行氣管插管，成功后接通麻醉機，呼氣末CO2濃度或分壓維持在30～40 mm Hg，持續(xù)泵入丙泊酚，舒芬太尼，阿屈庫銨靜脈推注以維持肌松。

術后鎮(zhèn)痛:舒芬太尼組靜脈泵入舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)公司，國藥準字:H42022071)，配方為生理鹽水中加入舒芬太尼3 μg/kg至100 mL;地佐辛組靜脈泵入地佐辛(揚子江藥業(yè)有限公司，國藥準字:H20080329)，配方為生理鹽水中加入地佐辛 0.8 mg/kg 至 100 mL[6];聯(lián)合組靜脈泵入舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)公司，國藥準字:H42022071)及地佐辛(揚子江藥業(yè)有限公司，國藥準字:H20080329)，配方為生理鹽水中舒芬太尼1.5 μg/kg及地佐辛0.4 mg/kg至100 mL。靜脈泵入速度為 1.2 mL/h。

1.3 效果評價 術后觀察并統(tǒng)計三組患者術后1 h(T1)，術后24 h(T2)及術后48 h(T3)Ramsay評分及疼痛VAS評分，并統(tǒng)計三組術后并發(fā)癥情況。Ramsay評分評價患者鎮(zhèn)靜情況:6分表示深睡且呼喚不醒;5分表示患者處于睡眠狀態(tài)且呼喚不醒;4分表示患者處于睡眠狀態(tài)但可喚醒;3分表示患者嗜睡但可聽從指令;2分表示安靜合作;1分表示煩躁不安。其中4～6分表示鎮(zhèn)靜過度，2～4分表示鎮(zhèn)靜滿意，1～2分表示不完全鎮(zhèn)靜[7]。疼痛VAS評分評價患者鎮(zhèn)痛效果，具體方法為患者根據(jù)自身痛覺感受在10 cm線上做標記，從線左端到標記出表示疼痛強度，最左端表示無痛，最右端表示劇痛[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，不同時點間的比較采用重復測量的方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術后Ramsay評分及疼痛VAS評分的比較三組患者T1時Ramsay評分及疼痛VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，地佐辛組和聯(lián)合組Ramsay評分在T2、T3時點間呈下降趨勢，地佐辛組和聯(lián)合組VAS評分在T2、T3時點間呈上升趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表1)。

表1 三組患者術后Ramsay評分及疼痛VAS評分比較 (分)

2.2 術后48 h三組患者鎮(zhèn)靜情況的比較 三組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較差異無統(tǒng)計學意義(H=5.003，P ＞0.05)(表2)。

表2 三組患者術后48 h鎮(zhèn)靜情況的比較[例(%)]

2.3 三組患者不良反應情況比較 舒芬太尼組惡心嘔吐4例，皮膚瘙癢3例;而地佐辛組惡性嘔吐1例;聯(lián)合組惡性嘔吐2例，皮膚瘙癢1例。三組間不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.156，P ＜0.05)。

3 討論

由于單側(cè)肺葉切除術患者會發(fā)生切口劇烈疼痛，生理代謝功能改變等情況，術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛必不可少。常見的術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物主要有阿片類藥物，該藥物為受體激動劑。阿片受體廣泛分布于腦內(nèi)，腦室等部分，與痛覺的傳導、整合及感受有密切聯(lián)系，而且阿片受體激活可發(fā)生產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛脊髓抑制等情況，因此應用阿片類受體激動劑可激活特定阿片受體，產(chǎn)生欣快，鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用[9]。舒芬太尼為μ受體激動藥，具有較強鎮(zhèn)痛作用，但患者采用該藥后有明顯的術后并發(fā)癥，如呼吸抑制，惡心嘔吐等。地佐辛為一種人工合成混合型阿片受體激動劑，是一種κ受體激動劑，具有較強鎮(zhèn)靜作用，而且患者采用該藥的術后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組患者的VAS評分在T2、T3時點間呈下降趨勢，VAS評分在T2、T3時點間呈上升趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。究其原因，認為地佐辛能較大程度上對κ受體產(chǎn)生激動作用，能較好地與μ受體親密結(jié)合，但不會對μ受體產(chǎn)生激動作用;可完全拮抗舒芬太尼對μ受體的激動作用。同時由于地佐辛對μ受體會產(chǎn)生不同程度的拮抗，導致呼吸抑制率以及藥物依賴率大大降低，對于病患的呼吸影響程度較小。本研究發(fā)現(xiàn)，地佐辛單獨應用或聯(lián)合舒芬太尼應用于開胸手術后病患靜脈鎮(zhèn)痛效果沒有單獨應用舒芬太尼顯著。可能是患者在行開胸手術后，疼痛刺激較為強烈，暫時只有強阿片受體激動藥才能較為有效地幫助患者抑制疼痛反應。研究提示，今后在臨床醫(yī)學上應該對于不同情況的患者采取不同的治療方法，特別是在藥物劑量上應進行深入研究，盡早探討得出對患者最直接有效地，且用藥成本較為合理的方式。最大程度地緩解患者疼痛以及盡量提高經(jīng)濟效益。

綜上所述，在單側(cè)肺葉切除術后，地佐辛和舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果及預防并發(fā)癥方面各有優(yōu)勢。其中在用藥成本方面比較，單純使用舒芬太尼具有顯著優(yōu)勢。臨床治療上，患者可根據(jù)自身情況選擇與之相適應的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。

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