吳 靜，趙景宏，黃云劍，張靜波，馮 兵

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科,重慶 400037)

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)是各種慢性腎臟疾病后期的臨床綜合征，近年患病率逐漸增加。而CRF是發(fā)生心、腦血管疾病的高危因素，CRF患者心腦血管病的發(fā)生率顯著高于普通人群。調(diào)查顯示，CRF合并心力衰竭的發(fā)生率高達40%[1]，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，其臨床治療仍很困難。我院采用纈沙坦聯(lián)合前列地爾注射液治療CRF合并慢性心功能不全(Chronic cardiac insufficiency，CCI)患者，取得了良好的治療，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2007年8月至2012年8月第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科收治的CRF合并CCI住院患者60例。入選標準[2]：①符合內(nèi)科學(xué)第7版中關(guān)于CRF診斷標準以及慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)分期標準；②符合2005年歐洲心臟病學(xué)年會(ESC2005)關(guān)于CCI的診斷標準和分類標準；③合并輕中度心功能障礙患者；④無合并凝血障礙、嚴重感染、胃潰瘍和惡性腫瘤患者。采用投擲硬幣法隨機分成治療組和對照組各30例，治療組，男18例、女12例，年齡26～76(67.3±8.5)歲，原發(fā)病變：慢性腎炎13例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病7例，狼瘡性腎炎1例，腎盂腎炎1例；CKD分期：2期8例，3期12例，4期10例；心功能分級(NYHA分級)：Ⅱ級14例，Ⅲ級16例。對照組，男16例、女14例，年齡25～75(56.9±8.2)歲，原發(fā)病變：慢性腎炎14例，高血壓腎病7例，糖尿病腎病7例，狼瘡性腎炎1例，腎盂腎炎1例；CKD分期：2期8例，3期12例，4期10例；心功能分級(NYHA分級)：Ⅱ級16例，Ⅲ級14例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、心功能分級等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 兩組患者均行常規(guī)治療，包括控制血壓，糾正貧血，糾正水、電解質(zhì)平衡，低鹽低蛋白低磷飲食，強心。同時采用腎衰寧膠囊、復(fù)方α-酮酸片延緩腎衰竭。治療組在觀察組基礎(chǔ)上給予纈沙坦片(北京諾華制藥有限公司，批號：x1599)，口服，每次80 mg，每日1～2次。前列地爾注射液(北京泰德制藥有限公司，批號：2084B)20 μg加入100 mL生理鹽水中靜脈滴注，每日1次。治療3個月后評價療效。

1.3觀察指標 ①治療前后檢查患者血常規(guī)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、24 h尿白蛋白(urine albumin excretion，UAE)、尿微量白蛋白排泄率(urine albumin excretion rate，UAER)。②治療前后檢查患者全血黏度、全血高切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)。③采用彩色多普勒超聲心動儀檢查患者心功能指標，包括患者治療前后左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic dimension，LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension，LVEED)、每搏輸出量(stroke volume，SV)、每分鐘輸出量(minute output，MO)。④治療過程中監(jiān)測患者血壓、血糖、皮膚黏膜出血及黑便等不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后腎功能改變 治療3個月后兩組患者UAE 、UAER、BUN、 SCr均有明顯降低(P<0.05)，治療組與對照組相比降低更顯著，治療后兩組上述指標差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

2.2兩組患者治療后血液流變學(xué)參數(shù)改變 治療3個月后，兩組全血黏度、全血高切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)等指數(shù)均顯著改善(P<0.05)，治療組與對照組比較改善更明顯，治療后兩組上述指標差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.3兩組患者治療前后心功能改變 治療3個月后，兩組患者LVEF、LVEED、LVESD、SV和MO均顯著改善(P<0.05)，治療組與對照組比較改善更明顯，治療后兩組上述指標差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表1 兩組CRF合并CCI患者治療前后腎功能改變

表2 兩組CRF合并CCI患者治療前后血液流變學(xué)參數(shù)變化

表3 兩組CRF合并CCI患者治療前后心功能指標變化

2.4不良反應(yīng) 兩組患者治療前后均未見明顯不良反應(yīng)，觀察組有1例患者靜脈輸液部位局部發(fā)紅，2例出現(xiàn)消化道不適，均未影響治療，未做特殊處理自行消失。對照組僅1例出現(xiàn)消化道不適，未影響治療。

3 討 論

研究顯示[3]，70%～75%的CRF患者有不同程度的左心室肥厚和左心室功能受損。左心室肥厚是CRF患者最常見的心臟結(jié)構(gòu)改變。左心室肥厚與血液中持續(xù)的血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，AngⅡ)水平升高密切相關(guān)，AngⅡ是腎素-血管緊張素系統(tǒng)-醛固酮系統(tǒng)的重要組成部分，CRF患者醛固酮系統(tǒng)被激活，可引起心肌細胞、間質(zhì)纖維細胞、血管平滑肌和阻力血管細胞增生與肥大，導(dǎo)致心肌和心肌血管重構(gòu)，進而使患者產(chǎn)生CCI，而CCI反過來又刺激神經(jīng)內(nèi)分泌細胞產(chǎn)生代償性改變，增加心臟受損程度，嚴重者導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生，病死率增加。因此，需要尋求一種更好的方法保護CRF患者的腎功能以及心功能，最大限度地降低病死率。

纈沙坦是一種特異性的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARA)，可以選擇性地與血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體亞型ATI結(jié)合，可以有效地阻斷醛固酮系統(tǒng)，抑制AngⅡ的釋放，解除腎臟出球小動脈痙攣，調(diào)節(jié)腎小球分泌功能，改善腎小球濾過膜的通透性，減少蛋白尿的排泌[4]；同時還可抑制腎組織系膜細胞、內(nèi)皮細胞、腎間質(zhì)成纖維細胞和腎小管上皮細胞的增生，并抑制促纖維因子、趨化因子和炎性因子等延緩腎臟組織的硬化和炎性反應(yīng)的發(fā)展，保護腎功能[5]。BUN、 SCr是目前臨床上常用的腎功能指標，而UAE、UAER則用于評價腎衰竭早期患者的腎功能。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后UAE、UAER、BUN、SCr均明顯降低，但治療組降低更明顯，表明常規(guī)治療和纈沙坦聯(lián)合前列地爾治療組均可顯著降低患者的尿白蛋白，而纈沙坦聯(lián)合前列地爾治療可更顯著改善患者的腎臟功能和預(yù)后。

國外動物實驗證實[6]，ATI受體拮抗劑使心室重構(gòu)，逆轉(zhuǎn)增生、肥厚的心肌，特別是心肌纖維化，其效果強于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，纈沙坦擴血管效應(yīng)緩和而持久，且生物利用度高，其可增加機體的緩激肽水平，抑制心肌間質(zhì)纖維化。同時增加心肌細胞內(nèi)磷酸肌酸激酶的活性，增強左心室舒張功能[7]。本研究治療組患者應(yīng)用纈沙坦后，其LVEF、LVEED、LVESD、SV和CO等指標明顯優(yōu)于對照組，且未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，說明纈沙坦可安全、有效地改善患者左心室功能，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，保護心臟功能。

研究顯示，前列地爾的藥理作用包括：①參與腎素-血管緊張素-激肽系統(tǒng)的平衡調(diào)節(jié)，可改善腎小球內(nèi)壓，改善濾過功能。②可促進血栓烷A2抑制內(nèi)皮素釋放，解除出球小動脈痙攣。③抑制免疫復(fù)合物在基膜沉積，保護腎臟血管內(nèi)皮細胞，抑制小球硬化進程。④ 抑制血小板活化和聚集，改善紅細胞變形功能，改善腎小球微循環(huán)。⑤抑制Na+在近曲小管的重吸收，降低集合管對尿素的回收作用。⑥抑制系膜細胞和基質(zhì)彌漫性增生。通過上述作用機制，前列地爾可改善腎臟組織和心臟局部微循環(huán)和局部血管的舒縮功能，降低血液黏度和血小板聚集，抑制血栓形成，有效地改善患者血液流變學(xué)指標，與纈沙坦起協(xié)同作用，可更有效地保護患者腎功能和心功能[8]。

綜上所述，本研究結(jié)果提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用纈沙坦和前列地爾治療CRF合并CCI，可以更有效地改善患者的腎功能、血流變學(xué)，逆轉(zhuǎn)心室肥厚，提高患者的生活質(zhì)量。

[1] 林崇亭,吳達改,李波.前列地爾聯(lián)合紅花黃色素治療老年慢性腎衰竭的臨床觀察[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2011,13(3):210-212.

[2] 高兆允,慢性腎衰伴心功能不全患者血液透析過程中血流動力學(xué)監(jiān)測分析[J].山東醫(yī)藥,2008,48(40):63.

[3] 顏永清,寧開燕,陳小華，等.硝普鈉并單超血透治療尿毒癥急性左心衰竭26例治療體會[J].臨床薈萃，2002,17(5):274-275.

[4] 王懷慶.丹參聯(lián)合纈沙坦對早期慢性腎衰的療效評價[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(12):43-45.

[5] Iida Y,Xu B,Schultz GM,etal.Efficacy and mechanism of angiotensin Ⅱ receptor blocker treatment in experimental abdominal aortic aneurysms[J].PLoS One,2012，7(12):492-546.

[6] Jaggi AS，Singh N.Exploring the potential of telmisartan in chronic constriction injury-induced neuropathic pain in rats[J].Eur J Pharmacol,2011，667(1/3):215-221.

[7] Kinouchi K,Ichihara A,Sakoda M,etal.Effects of telmisartan on arterial stiffness assessed by the cardio-ankle vascular index in hypertensive patients[J].Kidney Blood Press Res,2010，33(4):304-312.

[8] 瞿玲玲,董勤.左卡尼汀聯(lián)合前列地爾注射液治療維持性血液透析伴心功能不全尿毒癥患者的臨床療效觀察[J].臨床薈萃,2012,27(6):536-537.