劉曉娟，張 樂，郭 斌

( 1.解放軍四○一醫(yī)院嶗山分院眼科，山東 青島 266100； 2.陜西省人民醫(yī)院眼科，西安710068；3.解放軍八一醫(yī)院眼科，南京 210002)

近年來，糖尿病的發(fā)生率呈逐年升高趨勢，且年輕化趨勢也日益明顯，糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)樘悄虿』颊咦畛Ｒ姷牟l(fā)癥之一，也是導致糖尿病患者失明的主要原因。定期進行眼底篩查，并根據(jù)患者情況給予眼底激光治療具有重要的預防作用。在操作過程中首先需要保證瞳孔散大的效果，而糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的瞳孔散大較為困難，需要多次加用諸如復方托吡卡胺等散瞳藥物，往往效果不理想且容易誘發(fā)血壓升高等不良反應。研究顯示，對白內(nèi)障等患者應用非甾體消炎藥(如雙氯芬酸鈉滴眼液)進行散瞳，能夠有效減少手術(shù)刺激而所產(chǎn)生的炎性介質(zhì)，進而能夠起到維持瞳孔散大的良好效果[1]。本研究主要對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者采用復方托吡卡胺滴眼液以及雙氯芬酸鈉滴眼液進行散瞳，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年9月至2013年3月期間解放軍四〇一醫(yī)院嶗山分院收治的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者112例(均為雙眼，病變程度相當)，男52例、女60例，年齡39～84(61.8±8.94)歲；病程 2 個月至18年，平均(98.4±23.7)個月；Ⅰ期 44 只眼，Ⅱ期 57只眼，Ⅲ期 69 只眼，Ⅳ期 54 只眼。簡單隨機抽樣確定一眼為觀察組，另一眼為對照組，每組各112只眼，兩組之間情況相近具有可比性(P>0.05)。排除單眼或者雙眼出現(xiàn)斜視的患者；瞳孔散大患者，諸如虹膜缺損萎縮、瞳孔粘連、房角新生血管等；自主神經(jīng)功能障礙或者精神狀態(tài)不穩(wěn)定的患者；角膜病變患者，諸如角膜潰瘍、強直性瞳孔、上皮大片脫失等；嚴重白內(nèi)障、青光眼、玻璃體混濁以及肝、心、腎等功能嚴重不全或妊娠患者。

1.2方法 觀察組采用復方托吡卡胺滴眼液(參天制藥株式會社，國藥準字M372851)以及1%雙氯芬酸鈉滴眼液(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字11012034)進行點眼，共進行3次散瞳，每次1滴，每次5 min；對照組單用復方托吡卡胺滴眼液進行散瞳共進行3次散瞳，每次1滴，每次5 min；所有操作均有同一專業(yè)醫(yī)師完成，并于點藥后起始計時。瞳孔大小的測量也均有同一專業(yè)醫(yī)師在平均照度約為176.4 Lux的檢查室完成，其中，平均照度根據(jù)公式(Eav=光源總光通×利用系數(shù)×維護系數(shù)/區(qū)域面積)進行計算[2]。整個測量包括兩組散瞳前瞳孔的四條軸線直徑(45°、90°、135°、180°)以及最后點藥完畢約45 min后(散瞳后)再次測量兩組以上四條直徑。具體步驟為：首先使患者明適應約5 min，然后囑咐患者固視前方約30 cm處，即檢查者兩眉正中位置，并在患者眼前約1.0 cm處放置標準毫米標尺，確保待測徑線的瞳孔兩側(cè)邊緣與刻度線保持平行，最后讀取兩個瞳孔緣的刻度值大小。瞳孔大小的計算標準：將瞳孔假設(shè)為理想的圓形，測量出兩組散瞳前后瞳孔的四條軸線直徑的平均值，并求出兩組散瞳前后的平均瞳孔面積；在此基礎(chǔ)上，平均瞳孔散大面積即為兩組散瞳前、后平均瞳孔的面積差值。

2 結(jié) 果

2.1兩組平均散瞳面積比較 散瞳前，觀察組平均瞳孔面積與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；散瞳后，觀察組平均瞳孔面積顯著大于對照組(P<0.05)；觀察組平均瞳孔散大面積顯著大于對照組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組平均散瞳面積比較 (n=112，mm2)

2.2兩組患者不良反應比較 兩組均未發(fā)生嚴重的不良反應及嚴重并發(fā)癥，無需給予特殊處理。

3 討 論

糖尿病視網(wǎng)膜病變具有隱襲發(fā)病、慢性發(fā)展、預后效果差等特點，并可導致隱匿性的體位性低血壓、心律失常、無痛性心肌梗死，甚至出現(xiàn)心搏驟停等癥狀，病死率以及致殘率較高[3]。對患者進行定期眼底篩查以及根據(jù)患者具體情況給予眼底激光治療，對提高患者的生活質(zhì)量具有重要作用，其中良好的散瞳效果是確保診斷及預防的關(guān)鍵。

一般情況下，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)對瞳孔的散大或縮小起調(diào)節(jié)作用，其中瞳孔開大肌在交感神經(jīng)興奮時出現(xiàn)收縮而瞳孔散大；瞳孔括約肌在副交感神經(jīng)興奮時收縮而瞳孔縮小。復方托吡卡胺滴眼液中含有鹽酸去氧腎上腺素和托比卡胺，前者具有興奮交感神經(jīng)的作用，能夠引起瞳孔開大肌收縮而產(chǎn)生瞳孔散大以及局部血管收縮效應；托比卡胺具有抑制副交感神經(jīng)的作用(類似于阿托品)，通過使瞳孔括約肌細胞表面的M受體失去活性，進而使瞳孔開大肌的功能(由去甲腎腺素能神經(jīng)支配)得以充分發(fā)揮，從而達到散瞳及麻痹調(diào)節(jié)的效應。對于糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，由于交感及副交感神經(jīng)均受到了不同程度的破壞，兩者對瞳孔調(diào)節(jié)功能之間的平衡遭到了破壞，導致開大肌的功能降低而括約肌處于持續(xù)的亢奮狀態(tài)，臨床主要表現(xiàn)為瞳孔光線下變小，瞳孔自發(fā)擴瞳、縮瞳的波動功能出現(xiàn)障礙。在相同的劑量藥物和作用時間內(nèi)，與正常人相比，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的瞳孔散大困難或更加緩慢，其具體的機制可能與患者的血糖水平、患病時間、視網(wǎng)膜病程度以及鞏膜新生血管等因素有關(guān)[2]。這種瞳孔機能障礙無法通過增加復方托比卡胺的藥物劑量而改善，甚至會導致患者出現(xiàn)血壓升高等不良反應，對伴有高血壓的患者甚至誘發(fā)更為嚴重的并發(fā)癥。

研究顯示，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的玻璃體、房水、血清中均可檢測到多種炎性介質(zhì)，諸如黏附分子、趨化因子、炎前細胞因子、中性粒細胞等，并可誘發(fā)血管擴張、通透性增強、白細胞趨化、血房水屏障崩潰等而加重患者病情，還可能進一步介導瞳孔的縮小效應[4]。雙氯芬酸那滴眼液是一種非甾體消炎藥，不僅可以對環(huán)加氧酶起到選擇性抑制作用而阻止前列腺素等炎性介質(zhì)釋放，同時還能夠促進三酰甘油和花生四烯酸的有效結(jié)合而降低白三烯的產(chǎn)生，通過降低手術(shù)刺激所產(chǎn)生的炎性介質(zhì)水平，抑制了這些炎性介質(zhì)對瞳孔的縮小作用，從而能夠使手術(shù)過程中有效維持了瞳孔的散大狀態(tài)。目前，雙氯芬酸鈉滴眼液用于促進糖尿病視網(wǎng)膜病變患者瞳孔散大報道較少。

本研究通過對112例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者采用復方托吡卡胺滴眼液以及雙氯芬酸鈉滴眼液進行散瞳，取得了較為滿意的效果。觀察組的平均瞳孔散大面積顯著大于對照組(P<0.01)，研究表明，在復方托吡卡胺滴眼液散瞳的基礎(chǔ)上，加用雙氯芬酸鈉滴眼液進行聯(lián)合散瞳，能夠有效地達到理想的散瞳效果，且無嚴重不良反應及并發(fā)癥發(fā)生，是一種安全、有效、便捷的散瞳方法，具有重要的臨床應用價值。

雙氯芬酸鈉滴眼液能夠較好地促進復方托比卡胺發(fā)揮散瞳作用，從而緩解糖尿病所引發(fā)的的瞳孔功能障礙，具體的機制可能與雙氯芬酸鈉滴眼液有效抑制相關(guān)炎性介質(zhì)的釋放有關(guān)，還可能與改變了患者眼內(nèi)的微環(huán)境存在一定的聯(lián)系[5]。隨著研究的不斷深入以及檢測手段的不斷創(chuàng)新，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者炎性發(fā)病機制及其與瞳孔的調(diào)節(jié)關(guān)系會被進一步發(fā)現(xiàn)。本研究采用瞳孔直尺測量法與美國食品藥品管理局臨床試驗(屈光手術(shù))基本一致，也是目前眼科臨床對照常用的檢查方法[6]。其中，采用對同一患者的雙眼進行隨機分組，由于觀察組和對照組所處的環(huán)境相同，患者的眼睛調(diào)節(jié)功能相近，檢測室的環(huán)境照度固定，且均有同一檢查者操作完成，保證了本研究數(shù)據(jù)的可比性；采用平均瞳孔散大面積為散瞳前與散瞳后平均瞳孔面積的差值，在很大程度上降低了直尺測量法測量瞳孔大小的誤差，并以此作為瞳孔大小的指標進行觀察，與觀察單條瞳孔直徑指標更具有優(yōu)勢，提高了實驗結(jié)果的準確性。

綜上所述，雙氯芬酸鈉滴眼液聯(lián)合復方托比卡胺滴眼液進行散瞳能夠起到良好的散瞳效果，為糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的臨床診斷、治療及預后觀察提供了一種簡單、有效、安全性高的散瞳方法，值得臨床推廣應用。糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病機制較為復雜，影響瞳孔效果的因素眾多，仍需對雙氯芬酸鈉滴眼液促進患者瞳孔散大的作用和可能的不良反應進行更進一步研究和觀察。

[1] 唐靖,周振平.雙氯芬酸鈉在合并虹膜剝脫綜合征的白內(nèi)障術(shù)中的應用研究[J].臨床誤診誤治,2009,22(12):20-21.

[2] 段琦,尹潔,洪旭.2型糖尿病患者心率變異與視網(wǎng)膜病變關(guān)系的研究[J].中國醫(yī)藥,2012,7(9):1103-1104.

[3] 杜軍輝,王雨生,李蓉.眼局部應用非甾體類抗炎藥的研究進展[J].臨床眼科雜,2009,17(3):284-287.

[4] 孫堂勝,張卯年.無視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者對比敏感度檢測分析[J].中華眼科雜志,2012,48(1):41-46.

[5] 張福燕,李青,婁雪菲,等.雙氯芬酸鈉滴眼液促進糖尿病視網(wǎng)膜病變患者瞳孔散大的臨床分析[J].中國實用眼科雜志,2012,30(9):1089-1091.

[6] 孫世杰,郭學謙,劉志成.F-ERG信號濾波與特征參數(shù)快速提取的方法學研究[J].現(xiàn)代儀器,2011,17(2):43-48.