陸志剛，王 歌，王 華

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科，昆明 650101; 2.昆明醫(yī)科大學(xué)，昆明 650031)

隨著腹腔鏡外科技術(shù)的日臻成熟，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為普通外科醫(yī)師及膽囊疾病患者首選的治療方法。至今，95%的膽囊切除術(shù)可在腹腔鏡下施行[1]。伴隨人們生活水平的不斷提高，超重和肥胖患者日益增多[2-3]，關(guān)于患者體質(zhì)量指數(shù)增高的超重和肥胖對(duì)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)產(chǎn)生的影響，目前國(guó)內(nèi)、外報(bào)道的結(jié)果不一，因此受到了外科醫(yī)師的關(guān)注。國(guó)外不少文獻(xiàn)在研究患者超重和肥胖與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的關(guān)系和危險(xiǎn)因素時(shí),采用了體質(zhì)量指數(shù)作為分類標(biāo)準(zhǔn)。本文對(duì)國(guó)內(nèi)、外公開發(fā)表的肥胖患者與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了分析[4-6]。

1 資料與方法

1.1檢索方法及資料提取 計(jì)算機(jī)檢索了中、外文醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)：Sinomed、CHKD、WanFang Data、FMJS、PubMed等，檢索時(shí)間Sinomed、CHKD、WanFang Data、FMJS、數(shù)據(jù)庫(kù)以收錄起始時(shí)間至2012年10月底；PubMed 限定為近15年的文獻(xiàn)。根據(jù)我國(guó)人群的特點(diǎn)，通常把體質(zhì)量指數(shù)≥24 kg/m2作為超重、≥28 kg/m2作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn)[7-8](表1)。中文檢索詞：“體重(質(zhì)量)指數(shù)”或“肥胖”和“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”。英文檢索詞：“Obesity”or“Body mass index”or“BMI”and“Laparoscopic cholecystectomy”。

表1 體質(zhì)量指數(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) (kg/m2)

1.2文獻(xiàn)的篩選方法及結(jié)果

1.2.1中文文獻(xiàn)檢索 最初檢索到中文各數(shù)據(jù)庫(kù)提供的中文文獻(xiàn)共104篇,包括中文期刊文獻(xiàn)、碩士論文及會(huì)議文獻(xiàn)，未能檢索到綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、隨機(jī)對(duì)照、臨床研究等文獻(xiàn)。閱讀題目、摘要等題錄后,去除了一些與文獻(xiàn)內(nèi)容不相關(guān)而出現(xiàn)的其他文獻(xiàn)，只保留了32篇內(nèi)容相關(guān)的文獻(xiàn)。逐篇閱讀全文后，最后選定了臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)基本完整，文獻(xiàn)內(nèi)容相對(duì)密切相關(guān)的文獻(xiàn)10篇，并以此10篇文獻(xiàn)作為統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2英文文獻(xiàn)檢索 從“PubMed”、“FMJS”數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索到外文文獻(xiàn)400多篇,限定文種為英文。通過閱讀題目、摘要等題錄后,從能索取到全文的文獻(xiàn)350多篇中，重點(diǎn)選擇了：Meta分析、綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、效果研究、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、病例對(duì)照研究、臨床試驗(yàn)、對(duì)比研究等作為參考文獻(xiàn)，進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié) 果

2.1提取國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)結(jié)果 從國(guó)內(nèi)作者發(fā)表的10篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)中，可看出文獻(xiàn)發(fā)表的時(shí)間為1996～2010年，文獻(xiàn)作者分布在我國(guó)東部沿海地區(qū)，累計(jì)統(tǒng)計(jì)了1440例體質(zhì)量指數(shù)偏高患者的病例,并都施行了各種術(shù)式的腹腔鏡膽囊切除術(shù)。病例年齡17～91歲，平均(40±5)歲。1440例中，男575例，女865例，男女比例約為1.0∶1.5。體質(zhì)量指數(shù)在27～45 kg/m2，多在28 kg/m2以上，符合我國(guó)肥胖人群的標(biāo)準(zhǔn)。病例統(tǒng)計(jì)基本情況(表2)。

表2 1440例肥胖病例的基本情況

2.2據(jù)最近國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[19],肥胖患者具有豐富的腹壁及腹腔內(nèi)脂肪，使外科醫(yī)師難以清晰地解剖膽囊三角，肥胖對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的危險(xiǎn)因素是以較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(膽漏、出血、傷口血腫等)多,轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)(粘連、解剖不清楚等)患者增加等。國(guó)外作者發(fā)表的文獻(xiàn)[20-21]顯示，累計(jì)統(tǒng)計(jì)了2831例體質(zhì)量指數(shù)偏高的患者，體質(zhì)量指數(shù)≥25 kg/m2，約占77.3%，符合世界衛(wèi)生組織肥胖人群標(biāo)準(zhǔn)(表3和表4)。

表3 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道基本情況

“-”表示:查閱文獻(xiàn)中未提供

表4 167例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)及103例并發(fā)癥的原因

2.3手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間結(jié)果對(duì)比 國(guó)內(nèi)有7位作者報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，8位作者報(bào)道了住院時(shí)間。兩項(xiàng)時(shí)間均與國(guó)外的差距很大，國(guó)外報(bào)道的是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，住院時(shí)間短，而國(guó)內(nèi)則正相反(表5)。

表5 手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間

2.4中轉(zhuǎn)開腹原因結(jié)果對(duì)比 在統(tǒng)計(jì)的10篇文獻(xiàn)中，作者都論述了術(shù)中操作過程由于手術(shù)視野深、顯露差，手術(shù)相對(duì)有難度，1440例中有47例中轉(zhuǎn)或后轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，占3.26%，明顯低于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的比率。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的原因與國(guó)外略有不同，其中術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)39例；8例因出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥而轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中6例術(shù)后出現(xiàn)膽漏、出血、黃疸各1例。膽漏患者中有2例為膽囊管鈦夾部分滑脫、3例因肝總管誤切，1例為膽囊管殘端瘺。黃疸因?yàn)槟懣偣軍A閉，開腹取出肽夾，黃疸消除痊愈出院(表6)。

表6 47例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的原因

值得注意的是，出現(xiàn)6例膽漏和1例黃疸患者中，都與醫(yī)師的手術(shù)操作技術(shù)有關(guān)，共占中轉(zhuǎn)手術(shù)比率的12.98%。

2.5術(shù)前既往史結(jié)果對(duì)比 在10篇文獻(xiàn)中，只有2篇提及術(shù)前病例大多伴有高血脂、脂肪肝。有3篇文獻(xiàn)作者詳細(xì)敘述了術(shù)前伴有并發(fā)癥的數(shù)據(jù)，從中可看出肥胖患者的術(shù)前高血壓、糖尿病的并發(fā)癥所占比例較高，但因統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)太少，很難作出評(píng)價(jià)(表7)。

表7 手術(shù)前并發(fā)癥

2.6術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果對(duì)比 有8篇文獻(xiàn)作者提及術(shù)后并發(fā)癥情況，但未詳細(xì)敘述，統(tǒng)計(jì)了發(fā)生并發(fā)癥的病例共32例，其中有膽囊窩積液11例，切口脂肪液化8例，膽漏6例，肺不張、肺部感染3例，高碳酸癥2例，腹腔感染、黃疸各1例。6例膽漏和1例術(shù)后出現(xiàn)黃疸患者，均屬醫(yī)源性造成。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)未詳細(xì)敘述術(shù)后并發(fā)癥，因此列出的并發(fā)癥類型也少，未見有國(guó)外常見的并發(fā)癥，如傷口嚴(yán)重感染、殘留結(jié)石、腸損傷、胰腺炎、腎衰竭，呼吸和心血管疾病的癥狀，這是值得關(guān)注的問題。

3 討 論

3.1肥胖與疾病 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、環(huán)境的改變，高脂、高能量飲食攝入的增加和久坐不動(dòng)的生活方式，我國(guó)及亞太地區(qū)的國(guó)家超重和肥胖人也逐漸增多，膽結(jié)石的發(fā)病率也呈明顯的上升趨勢(shì)，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病例也將迅速增長(zhǎng)。根據(jù)2010年發(fā)布的一項(xiàng)研究報(bào)告，中國(guó)的超重人口已經(jīng)高達(dá)3.25億，其中肥胖人口高達(dá)l.2億，增幅超過歐美和澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家，而且這個(gè)數(shù)字在未來20年還有可能增加一倍[22]。肥胖已被證實(shí)是膽結(jié)石的一個(gè)危險(xiǎn)因素，超重和肥胖正逐漸成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生保健問題[23]。另外，肥胖患者獨(dú)特的臨床和生理特點(diǎn)，必然對(duì)腹腔鏡膽囊手術(shù)有一定的影響,應(yīng)引起外科醫(yī)師足夠的重視與研究。

3.2肥胖與腹腔鏡膽囊切除術(shù) 目前而關(guān)于體質(zhì)量指數(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的關(guān)系研究又大多為歐美國(guó)家的非亞裔人群，而世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)超重和肥胖的劃分標(biāo)準(zhǔn)不能完全適用于亞裔人群。最近，國(guó)外許多文獻(xiàn)的報(bào)道都以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)了肥胖患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全和可行的，肥胖對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)沒有不良影響，而我國(guó)的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果則剛好相反。國(guó)內(nèi)發(fā)表的臨床文獻(xiàn)多是非隨機(jī)化個(gè)案報(bào)道、專家經(jīng)驗(yàn)、小樣本的臨床病例總結(jié)之類的研究，這樣的研究得出的結(jié)果往往并不客觀，真實(shí)性差、可靠性低，不可能得到國(guó)際上同行的承認(rèn)。因此，需要開展更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的高質(zhì)量研究，來進(jìn)一步揭示體質(zhì)量指數(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的關(guān)系，并用最新研究結(jié)果更新上述結(jié)論。

[1] 黃志強(qiáng).微創(chuàng)外科時(shí)代的膽道外科——膽囊切除術(shù)尚非平安無事[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(1)：1-3.

[2] Flegal KM,Carroll MD,Ogden CL，etal.Prevalence and trends in obesity among US adults,1999-2008[J].JAMA,2010,303(3):235-241.

[3] 高國(guó)一,汪建.中國(guó)成人超重和肥胖現(xiàn)狀[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(2B):29-32.

[4] Tuveri M,Borsezio V,Calo PG，etal.Laparoscopic cholecystectomy in the obese:results with the traditional and fundus-first technique[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2009,19(6):735-740.

[5] Khambaty F,Brody F,Vaziri K，etal.Laparoscopic versus single-incision cholecystectomy[J].World J Surg,2011,35(5):967-972.

[6] Farkas DT,Moradi D,Moaddel D，etal.The impact of body mass index on outcomes after laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc,2012,26(4):964-969.

[7] 楊正雄,趙文華,翟屹，等.人群體重指數(shù)均值作為超重和肥胖患病率預(yù)測(cè)指標(biāo)的研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2006,27(7)：566-569.

[8] 陳春明,孔靈芝.中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006：2.

[9] 毛靜熙，陳訓(xùn)如，余少明，等.肥胖患者童腔鏡膽囊切除術(shù)390例[J].新消化病學(xué)雜志，1996,11(4)：604.

[10] 黃燦，倪忠恕，楊承明.肥胖患者行腹腔鏡膽囊切除24例體會(huì)[J].江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志,2000,4(5):417.

[11] 朱瑜，寇玉斌，曾小兵，等.肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療體會(huì)[J].肝膽外科雜志，2007,15(4)：287-289.

[12] 張春秋，王國(guó)華，劉宏.肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)100例治療體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2008,31(6)：59-60.

[13] 張漓，楊鴻，張斌，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在肥胖患者中的應(yīng)用體會(huì)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008,3(4)：336-337.

[14] 王新鋒.腹腔鏡下小切口膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并肥胖38例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9(9)：2196-2197.

[15] 胡志，石峰，岳秋，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療肥胖病人急性膽囊炎70例體會(huì)[J].腹部外科，2010,23(4)：232-233.

[16] 莊建民，紀(jì)程宏，肖春林.肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊三角的處理體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志，2010,15(11)：838-840.

[17] 袁和祥，王亞娟.沖吸鈍性解剖法在肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010,26(21):3954-3955.

[18] 孟克巴圖,周文勇,薩仁高娃.伴肥胖癥病人兩種膽囊切除術(shù)的臨床效果對(duì)比響[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2010,42(3)：289-291.

[19] Simopoulos C,Polychronidis A,Botaitis S，etal.Laparoscopic cholecystectomy in obese patients[J].Obes Surg,2005,15(2):243-246.

[20] Tang B,Cuschieri A.Conversions during laparoscopic cholecystectomy:risk factors and effects on patient outcome[J].J Gastrointest Surg,2006,10(7):1081-1091.

[21] Sidhu RS,Raj PK,Treat RC，etal.Obesity as a factor in laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc,2007,21(5):774-776.

[22] 張文燕.全球應(yīng)對(duì)肥胖挑戰(zhàn)[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng),2012(7)：62-65.

[23] Chang WT,Lee KT,Huang MC，etal.The impact of body mass index on laparoscopic cholecystectomyin Taiwan:an oriental experience[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2009,16(5):648-654.