董 勇

2型糖尿病合并冠心病患者臨床上常見，預(yù)后不樂觀［1］。逐瘀通脈膠囊佐治本病，能提高患者的臨床療效，使患者外周血網(wǎng)膜素-1和正五聚蛋白3（PTX-3）水平下降。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年6月—2013年2月在武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院或門診治療的2型糖尿病合并冠心病患者96例為研究對象。2型糖尿病診斷依據(jù)WHO 1999年的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，冠心病診斷依據(jù)臨床癥狀、心電圖改變以及冠脈造影檢查顯示至少有1支主要血管狹窄超過50%。排除嚴(yán)重感染，嚴(yán)重肝、腎功能不全，無糖尿病急性并發(fā)癥、腫瘤病史、嚴(yán)重心力衰竭及缺血性腦卒中急性期者。用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。觀察組50例，男29例，女21例；年齡53歲～78歲（64.5歲±9.6歲）；病程0.5年～10年（5.5年±3.6年）；冠脈病變嚴(yán)重程度Gensini評分（22.3±13.6）分；伴高血壓病38例，高脂血癥43例，吸煙31例，肥胖27例。對照組46例，男27例，女19例；年齡50歲～76歲（63.8歲±9.4歲）；病程0.4年～11年（5.3年±3.5年）；冠脈病變嚴(yán)重程度Gensini評分（21.9±13.2）分；伴高血壓病31例，高脂血癥29例，吸煙29例，肥胖23例。兩組患者在年齡、性別、病程、Gensini評分、伴隨疾病等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均予降糖、抗栓、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、鈣通道拮抗劑、β受體阻滯劑以及其他伴發(fā)疾病，部分嚴(yán)重病例予以PCI術(shù)治療。觀察組在此基礎(chǔ)上予以逐瘀通脈膠囊（哈藥集團(tuán)三金千鶴制藥有限公司，批號：Z20000128）0.4 g，3次／日，口服。療程為12周。

1.3 冠脈病變嚴(yán)重程度的判斷 冠脈造影采用Judkins法，血管至少2個正交體位投照。造影結(jié)果分別由兩位有經(jīng)驗(yàn)的心導(dǎo)管醫(yī)師獨(dú)立作出診斷。冠脈嚴(yán)重程度根據(jù)病變血管支數(shù)和Gensini評分系統(tǒng)來判斷。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［3，4］顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)下降80%，癥狀消失，使用硝酸甘油總量降低80%，心電圖檢查恢復(fù)正常無缺血改變；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)下降超過50%，癥狀消失，使用硝酸甘油總量降低50%～79%，心電圖檢查示ST段改善超過一半以上，或T波轉(zhuǎn)為直立；無效：心絞痛發(fā)作頻率下降低于50%，或癥狀加重，心電圖改變無以上變化或加重。

1.5 觀察指標(biāo) 于治療前后次日晨各抽取空腹肘靜脈血5 m L，置于肝素抗凝管中，搖勻，放在4℃冰箱冷藏，1 h內(nèi)離心，血清置于-20℃冷藏，統(tǒng)一待檢。用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定血清網(wǎng)膜素-1，試劑盒購自北京愛迪博生物科技有限公司，控制批內(nèi)、批間誤差小于10%。留置2 m L血漿標(biāo)本置于-40℃ 低溫冰箱保存，待批量檢測血漿PTX3水平，標(biāo)本檢測采用酶聯(lián)免疫吸附測定法，試劑盒由美國ALEXIS公司提供。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)。相關(guān)性研究使用Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效 觀察組總有效率90.0%，對照組67.4%，組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩組臨床療效

2.2 兩組患者血網(wǎng)膜素-1和PTX-3比較 兩組患者治療前血網(wǎng)膜素-1和PTX-3水平相當(dāng)（P＞0.05）。經(jīng)過治療兩組患者血網(wǎng)膜素-1明顯升高，PTX-3水平明顯下降，較之同期對照組，觀察組上述指標(biāo)改變更明顯（P＜0.01）。詳見表2。

表2 兩組患者血網(wǎng)膜素-1和PTX3水平對比±s）

表2 兩組患者血網(wǎng)膜素-1和PTX3水平對比±s）

組別 n 血網(wǎng)膜素-1（ng／L） PTX3（ng／L）觀察組 治療前50 62.23±12.45 3.46±0.88治療后 50 118.76±21.241）2） 1.25±0.321）2）對照組 治療前 46 64.72±13.21 3.39±0.86治療后 46 89.14±17.481） 2.98±0.711）與同組治療前比較，1）P＜0.01；與對照組治療后比較，2）P＜0.01

2.3 血網(wǎng)膜素-1、PTX-3與冠脈病變嚴(yán)重程度Gensini評分的相關(guān)性分析 對所有患者入院時檢測網(wǎng)膜素-1與Gensini評分和PTX3均存在負(fù)相關(guān)（r=-0.438，P＜0.01，r=-0.638，P＜0.01）。PTX3與Gensini評分存在正相關(guān)（r=0.686，P＜0.01）。

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者治療前后血、尿常規(guī)及肝、腎功能檢測均未見明顯異常。對照組與觀察組患者心因性死亡分別為2例、1例，再發(fā)心絞痛分別為5例、4例。并發(fā)心肌梗死分別為0、1例，心力衰竭各1例。嚴(yán)重心律失常分別為1例、0，急性左心衰分別為4例、3例。兩組不良事件差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

2型糖尿病合并冠心病患者的冠脈病變比非糖尿病冠心病更加嚴(yán)重、更加彌漫，預(yù)后也更差［5］。2型糖尿病合并冠心病的治療總體分藥物和介入治療，部分患者也可以考慮選擇外科手術(shù)治療。其中藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)，因?yàn)闊o論是介入治療還是外科手術(shù)治療，解決的是較大的冠脈血管血運(yùn)重建，并不能解決動脈粥樣硬化和微循環(huán)障礙［6］。盡管大宗臨床試驗(yàn)也證明，阿司匹林、氯吡格雷等一類抗栓藥物和他汀類降脂藥物，具有防治血栓形成，抗炎、穩(wěn)定斑塊和改善內(nèi)皮功能，延緩疾病進(jìn)程的作用［7］。但上述藥物服用時間長，有許多藥物甚至需要終生服用，用藥的依從性、藥物毒副反應(yīng)等問題亦亟待解決。

逐瘀通脈膠囊由虻蟲、水蛭、桃仁、大黃等組方，其中虻蟲為君藥，《本草綱目》記載：虻蟲，性味苦涼，苦走血、血結(jié)不行者，以苦攻之，故治蓄血用虻蟲。虻蟲中含有多糖類物質(zhì)，能顯著延長凝血時間，并能降低內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)因子的活性，增加纖溶系統(tǒng)活力，防止血栓的形成和發(fā)展［8］。水蛭為臣藥，水蛭性味咸苦氣平，咸入血脈走血分，苦能泄結(jié)。張錫純謂“水蛭，破瘀血而不傷新血，專入血分而不傷氣分”。藥用水蛭素是從水蛭唾液中提取分離得到的一種多肽物質(zhì)。水蛭素是至今發(fā)現(xiàn)最強(qiáng)的天然特異性凝血酶抑制劑。它能阻止凝血酶對纖維蛋白原的作用，可稀釋血液，防止血液凝固［9］。其抗栓、抗凝作用優(yōu)于傳統(tǒng)抗凝藥肝素。佐以活血化瘀、清熱泄?jié)岬奶胰?、大黃以輔助虻蟲、水蛭充分發(fā)揮其抗凝血作用。諸藥合參，該制劑具有破血逐瘀、通脈活絡(luò)、行滯生新之功效［10］。

網(wǎng)膜素是一種新近發(fā)現(xiàn)的特異性表達(dá)于內(nèi)臟脂肪組織的分泌性多肽，在人及恒河猴的內(nèi)臟脂肪中含量豐富。血網(wǎng)膜素-1是網(wǎng)膜素在循環(huán)血中的主要亞型。它可以提高人類脂肪細(xì)胞在胰島素刺激下葡萄糖的攝取和磷酸化作用。血清網(wǎng)膜素-1水平的降低可能與胰島素抵抗、代謝綜合征、2型糖尿病以及動脈粥樣硬化等眾多病理過程有關(guān)［11］。血清網(wǎng)膜素-1與冠心病患者冠脈病變嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，與HDL-C呈正相關(guān)［12］。血清網(wǎng)膜素-1是一種新的心臟保護(hù)因子。本研究中兩組患者經(jīng)過系統(tǒng)治療，血清網(wǎng)膜素-1水平均較治療前升高，觀察組患者加用逐瘀通脈膠囊12周后，血清網(wǎng)膜素-1較之同期對照組進(jìn)一步升高（P＜0.01）。逐瘀通脈膠囊具有緩解冠脈病變嚴(yán)重程度，改善預(yù)后的作用，這種作用可能與升高患者血清網(wǎng)膜素-1水平有關(guān)。PTX3是人類發(fā)現(xiàn)的第一個長五聚體急相性反應(yīng)蛋白，與經(jīng)典的短五聚體蛋白如CRP屬同一個超家族。由于它在基因結(jié)構(gòu)、分布部位、配體識別、來源及誘導(dǎo)信號與CRP不同，所以有不同的生物學(xué)特性［13］。PTX3在炎癥細(xì)胞因子刺激下由巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞分泌產(chǎn)生，所以主要來源于心臟和血管的損傷組織，反映局部的炎癥狀態(tài)。CRP則由肝細(xì)胞分泌產(chǎn)生，反映全身性炎癥［14］。急慢性感染、外周血管病、自身性免疫疾病等都會對hs-CRP的檢查結(jié)果產(chǎn)生干擾［9］。更為重要的是PTX3出現(xiàn)晚于hs-CRP，高峰期在炎癥反應(yīng)后一周左右，但持續(xù)時間可達(dá)一月之久［15］。

本研究中兩組患者經(jīng)過12周治療，血漿PTX3水平均較入院時下降，以藥物治療為基礎(chǔ)，有選擇地予以介入和外科手術(shù)治療，對于減輕患者心臟局部炎性反應(yīng)是有幫助的。觀察組PTX-3水平明顯低于同期對照組，逐瘀通脈膠囊在減輕冠心病患者炎性反應(yīng)方面的作用是肯定的。對所有患者入院時血網(wǎng)膜素-1、PTX3與Gensini評分作Pearson相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)血網(wǎng)膜素-1與Gensini評分和PTX3均存在負(fù)相關(guān)，PTX3與Gensini評分呈正相關(guān)。說明監(jiān)測上述兩項(xiàng)指標(biāo)的變化，可以對冠心病患者的冠脈病變嚴(yán)重程度作出相應(yīng)的評判。

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