張曉毅，劉新燦，王紅輝，左亞?wèn)|，方依琳，朱翠玲，朱明軍

急性冠脈綜合征（ACS）的主要病因是冠脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成引起血管閉塞，與斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮損傷有重要關(guān)系。通心絡(luò)膠囊是基于中醫(yī)絡(luò)病理論研制而成，具有益氣活血、通絡(luò)止痛的功效。具有擴(kuò)張血管、改善血管內(nèi)皮功能和調(diào)脂等作用［1］。本研究檢測(cè)血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2（Lp-PLA2）含量以及血清內(nèi)皮素（ET）、一氧化氮（NO）、可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1（s VCAM-1）水平在ACS患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后的變化，觀察通心絡(luò)膠囊對(duì)ACS患者PCI術(shù)后血管炎性反應(yīng)及內(nèi)皮功能的影響，并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對(duì)象 選擇2012年3月—2013年5月在我院接受PCI治療的112例ACS患者，男68例，女44例，年齡（61±8）歲，急性心肌梗死32例，不穩(wěn)定型心絞痛80例。所有患者均排除中重度高血壓、周圍血管疾病、急慢性感染、全身免疫結(jié)締組織疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病和嚴(yán)重肝腎功能異常等狀況。

1.1.2 分組 將112例ACS患者隨機(jī)分成通心絡(luò)組（A組）和對(duì)照組（B組）各56例，兩組患者性別、年齡、吸煙、血壓、血脂、血糖等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組基線水平比較±s）

表1 兩組基線水平比較±s）

項(xiàng)目 通心絡(luò)組 對(duì)照組P年齡（歲） 60.6±9.1 61.2±8.8 ＞0.05男性（%） 62.5 58.9 ＞0.05吸煙（%） 10.8 10.3 ＞0.05體重（kg） 65.3±12.3 65.8±11.9 ＞0.05收縮壓（mm Hg） 128±14 126±13 ＞0.05舒張壓（mm Hg） 78±12 76±11 ＞0.05糖尿病（%） 23.5 24.2 ＞0.05高脂血癥（%） 39.5 37.3 ＞0.05病程（年） 5.8±1.2 5.6±1.1 ＞0.05 ACS（例） 56 56 ＞0.05 UA（例） 39 41 ＞0.05 NSTEMI（例） 9 8 ＞0.05 STEMI（例） 8 7 ＞0.05注：UA為不穩(wěn)定型心絞痛；NSTEMI為非ST段抬高型心肌梗死；STEMI為ST段抬高型心肌梗死。

1.1.3 PCI術(shù) 采用Cruentzig建立常規(guī)方法進(jìn)行，藥物支架類型及規(guī)格根據(jù)病變血管狹窄情況而定。成功標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后血管開通且無(wú)殘余狹窄，冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)Ⅲ級(jí)，未導(dǎo)致急性心肌梗死或需要緊急外科搭橋術(shù)的并發(fā)癥。

1.2 給藥方法 入選ACS患者中，對(duì)所有STEMI患者PCI術(shù)前給予負(fù)荷劑量氯吡格雷片（波立維）600 mg頓服；對(duì)所有NSTEMI及UA患者PCI術(shù)前給予常規(guī)治療，應(yīng)用腸溶阿司匹林片、氯吡格雷片、低分子肝素、他汀類、硝酸酯類等，使術(shù)前氯吡格雷片服用量達(dá)300 mg。PCI術(shù)后所有入組患者給予腸溶阿司匹林片、氯吡格雷片、低分子肝素、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及β受體阻滯劑等。A組在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服通心絡(luò)膠囊（石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)），3粒／次，3次／天，連續(xù)服用3個(gè)月。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.3.1 檢測(cè)指標(biāo) 分別于PCI術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采集患者靜脈血，檢測(cè)Lp-PLA2、ET、NO、s VCAM-1，同時(shí)測(cè)定血脂、肝腎功能、心肌酶等指標(biāo)。

1.3.2 檢測(cè)方法 血清Lp-PLA2活性檢測(cè)：選擇Lp-PLA2標(biāo)準(zhǔn)品（2μg／m L）作為陽(yáng)性對(duì)照；空白對(duì)照孔為10μL DTNB＋15 μL檢測(cè)緩沖液；陽(yáng)性對(duì)照孔為10μL DTNB＋10μL Lp-PLA2標(biāo)準(zhǔn)品＋5μL檢測(cè)緩沖液；樣品孔10μL DTNB＋10μL血漿樣品＋5μL檢測(cè)緩沖液，均復(fù)孔測(cè)定；上述試劑混勻后每孔加200μL底物2-Thio PAF溶液，室溫下輕搖30 s。結(jié)果判斷：每分鐘在酶標(biāo)儀上讀取405 nm波長(zhǎng)處的吸光度值，共5次，繪制時(shí)間-吸光度值函數(shù)曲線，在曲線直線部分取兩點(diǎn)，計(jì)算樣本的吸光度變化率。根據(jù)說(shuō)明書提供的公式計(jì)算各樣本的Lp-PLA2活性。ET的檢測(cè)按ET放射免疫藥盒（購(gòu)自解放軍總醫(yī)院科技開發(fā)中心放射免疫所）操作。NO的檢測(cè)按晶美生物工程（北京）有限公司提供的NO試劑盒（酶法）操作。s VCAM-1的檢測(cè)按DIACLONE公司提供的s VCA-M-1 ELISA KIT進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間均數(shù)比較采用F檢驗(yàn)及q檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組治療前Lp-PLA2、ET、s VCAM-1、NO比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與治療前相比，治療后對(duì)照組和通心絡(luò)組血Lp-PLA2、ET水平均明顯下降，NO水平升高（P＜0.05），通心絡(luò)組血清s VCAM-1水平顯著下降（P＜0.05），而對(duì)照組血清s VCAM-1水平無(wú)明顯變化；兩組間比較，通心絡(luò)組血Lp-PLA2、ET和s VCAM-1水平均低于對(duì)照組，NO水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組Lp-PLA2、ET、s VCAM-1和NO結(jié)果（±s）

表2 兩組Lp-PLA2、ET、s VCAM-1和NO結(jié)果（±s）

組別 n Lp-PLA2 mg／m L ET ng／L NO μmol／L s VCAM-1 μg／L A組 治療前56 82.3±9.6 121.3±11.5 43.5±10.6 462.4±41.4治療后 56 40.3±7.91）2） 7 6.8±11.21）2） 67.6±12.32） 410.7±34.81）2）B組 治療前 56 81.6±9.7 119.8±12.3 43.9±9.8 461.7±35.6治療后 56 43.4±8.71） 102.0±13.21） 56.2±8.9 446.6±39.0與本組治療前比較，1）P＜0.05；與B組治療后比較2）P＜0.05

3 討 論

ACS患者炎癥反應(yīng)明顯激活，促發(fā)冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，導(dǎo)致斑塊破裂，血栓形成。PCI術(shù)后由于球囊擴(kuò)張亦導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，使斑塊內(nèi)纖溶酶原活化因子抑制劑、黏附因子、生長(zhǎng)因子和氧自由基釋放入血，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞增殖和遷移，引起炎性因子水平的升高以及血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能的損害，成為PCI術(shù)后血管再狹窄的重要原因［2］。因此，有學(xué)者提出PCI術(shù)后加強(qiáng)以具有抗炎性反應(yīng)、保護(hù)內(nèi)皮及降脂作用的綜合藥物治療，才能從病因?qū)W上鞏固并維持PCI術(shù)產(chǎn)生的有益血流動(dòng)力學(xué)作用，預(yù)防遠(yuǎn)期相關(guān)心臟事件的發(fā)生。Lp-PLA2是近年來(lái)研究較多的和動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切的炎性因子，又稱血小板活化因子乙?；饷?，由成熟的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞、肝細(xì)胞等分泌合成，并受炎性介質(zhì)的調(diào)節(jié)，在循環(huán)中約80%的Lp-PLA2和LDL結(jié)合，Lp-PLA2通過(guò)水解ox-LDL分子中氧化修飾的磷脂產(chǎn)生磷脂酰膽堿（Lyso-PC）和氧化型游離脂肪酸（ox-FA），后兩者是強(qiáng)烈的致炎因子，能通過(guò)誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞生成細(xì)胞黏附因子和細(xì)胞因子，促進(jìn)單核細(xì)胞聚集并移行入血管內(nèi)膜，增加血小板生長(zhǎng)因子和表皮生長(zhǎng)因子類蛋白表達(dá)并進(jìn)一步分化為巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞，從而形成一個(gè)由Lp-PLA2介導(dǎo)的炎癥信號(hào)通路［3］。ET是血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的主要縮血管因子，NO是內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的主要血管舒張因子，內(nèi)皮功能損傷時(shí)，血漿ET水平升高和（或）NO水平下降時(shí)，兩者比例失衡可導(dǎo)致血管舒縮功能異常。sVCAM-1可以介導(dǎo)白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的滾動(dòng)和穩(wěn)定黏附，并繼而在單核細(xì)胞趨化蛋白（MCP-1）等炎性因子的協(xié)助下穿越血管表層，啟動(dòng)局部的炎癥反應(yīng)，因而在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展中起重要作用，當(dāng)內(nèi)皮功能異常時(shí)，黏附分子表達(dá)過(guò)度增加，這些分子可從內(nèi)皮表面脫落，以可溶形式存在于血清中并能夠被測(cè)定，因此可作為AS的標(biāo)志物［4］。

通心絡(luò)膠囊主要成分有人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蟬蛻、赤芍、冰片等，具有益氣活血、通絡(luò)止痛之功?？筛纳蒲軆?nèi)皮功能，對(duì)游離脂肪酸誘導(dǎo)的內(nèi)皮損傷起保護(hù)作用［5］；可降低總超氧化物歧化酶（T-SOD）及還原型谷胱甘肽（GSH）表達(dá)抗氧化應(yīng)激［6］。通心絡(luò)劑量依賴性抑制氧化低密度脂蛋白受體1表達(dá)，減少血漿脂蛋白水平，抑制全身炎癥反應(yīng)，降低系統(tǒng)和局部炎性因子表達(dá)［7］。通心絡(luò)治療能顯著降低疲勞應(yīng)激大鼠血清Lp-PLA2水平，有效抑制ox-LDL對(duì)血管內(nèi)皮的損傷［8］。通過(guò)抗凝、降低血清內(nèi)皮素和部分細(xì)胞黏附分子水平，提高NO水平等途徑改善血管內(nèi)皮功能，提高臨床療效［1］。

本研究顯示，ACS患者PCI術(shù)后經(jīng)通心絡(luò)膠囊干預(yù)治療后較對(duì)照組Lp-PLA2、ET、s VCAM-1水平明顯下降，NO水平明顯升高，通心絡(luò)膠囊可明顯抑制ACS患者PCI術(shù)后的炎癥反應(yīng)，并可能是通過(guò)多種途徑抑制了PCI術(shù)后的炎癥反應(yīng)，在一定程度上可以穩(wěn)定斑塊，改善血管內(nèi)皮功能。

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