李秀榮

（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

輸尿管結(jié)石是一種可以引起患者腎積水、腎絞痛的泌尿系統(tǒng)疾病，進(jìn)而嚴(yán)重危害患者身心健康.鈥激光具有良好的碎石性能及對(duì)組織的切割、止血功能，已成為泌尿外科重要的治療手段，近年來(lái)在泌尿外科泌及尿系結(jié)石治療方面得到廣泛應(yīng)用[1].為了探究輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理方法及臨床療效，我院對(duì)2001年3-2009年11月期間在我院接受治療的466例輸尿管結(jié)石患者進(jìn)行治療觀察，并記錄、對(duì)比了其治療療效的差異，現(xiàn)將報(bào)告總結(jié)如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2001年3月——2009年11月期間在我院接受治療的466例輸尿管結(jié)石患者.其中,有輸尿管炎性息肉,243例，體外沖擊波碎石史223例.結(jié)石位于輸尿管上段131例，中段142例，下段193例.結(jié)石大小長(zhǎng)徑0.5～2.8cm.其中276例是男性患者,女性患者190例,年齡23～59歲,平均年齡為（37.3±6.78）歲[2].

1.2 治療方法

此項(xiàng)手術(shù)進(jìn)行硬膜外麻醉，選擇經(jīng)皮穿刺到腎盂，經(jīng)過(guò)X線明確定位穿刺點(diǎn)，一般選為第9－13肋間腋后線與肩胛旁線區(qū)域，向患側(cè)插入輸尿管導(dǎo)管，鈥激光碎石器進(jìn)行腔內(nèi)碎石同時(shí)運(yùn)用高壓灌注泵進(jìn)行沖洗，進(jìn)而清石[3、4].使用筋膜擴(kuò)張器將穿刺點(diǎn)擴(kuò)張至Frl4－16.協(xié)助患者先取截石位，再協(xié)助患者改為仰臥位，最終使輸尿管鏡進(jìn)入腎內(nèi).術(shù)畢常規(guī)腎造瘺管、留置雙“J”管.為保證手術(shù)成功，對(duì)患者圍手術(shù)期實(shí)施有效護(hù)理措施.

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 心理護(hù)理病人進(jìn)入手術(shù)室前多擔(dān)心手術(shù)效果，出現(xiàn)精神緊張、恐懼心理，焦慮不安.護(hù)士不但應(yīng)當(dāng)告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和相應(yīng)的預(yù)防措施，使其能在良好的心理狀態(tài)下安靜地接受和配合手術(shù)治療.應(yīng)對(duì)充分了解患者心理狀態(tài)、精神狀態(tài)及合作程度，給予患者心理疏導(dǎo)及適當(dāng)?shù)慕】到逃?，并在接病人入室前主?dòng)用通俗易懂的語(yǔ)言向其介紹手術(shù)目的、方法、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)過(guò)程以及術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)[5]，為了減輕其心理壓力，對(duì)患者及其家屬提出的問(wèn)題給予認(rèn)真、耐心回答，最大限度消除患者顧慮，樹立信心，積極配合手術(shù).

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)輔助檢查報(bào)告單，備皮及藥皮試，術(shù)前常規(guī)拍攝結(jié)石定位片，拍片后臥于平車上，連同X線平片一起送入手術(shù)室.尿路平片并行靜脈腎盂造影確定其結(jié)石大小及腎功能、腎臟積水基本情況.術(shù)前做好各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及各項(xiàng)輔助檢查.術(shù)前30～40min肌肉注射0.2g魯米那，0.5mg阿托品，術(shù)前10h禁食，5～8h禁飲，術(shù)前晚、術(shù)晨各灌腸1次[6].

1.3.3 術(shù)中護(hù)理應(yīng)嚴(yán)密觀察術(shù)中病情變化，一旦發(fā)生穿孔，應(yīng)立即停止手術(shù)選擇保守治療或開放修補(bǔ).連接鈥激光導(dǎo)絲、纖維導(dǎo)光束、攝像頭及Y型灌注管.做好心電監(jiān)護(hù)，調(diào)整液壓灌注泵的壓力、流量、鈥激光參數(shù)，麻醉成功后調(diào)整體位(取健側(cè)或患側(cè)下肢低垂的截石位)，為了避免出現(xiàn)灌注液的溫度太低引起寒顫，太高視野不清的情況出現(xiàn)，因此患者溫度應(yīng)盡量接近正常體溫，與此同時(shí)并密切觀察患者的生命體征.手術(shù)結(jié)束后為了保護(hù)好留置導(dǎo)尿管應(yīng)將截石位改為平臥位.

1.3.4 術(shù)后護(hù)理術(shù)后1d內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征變化，每30～60min測(cè)一次BP、P，平穩(wěn)后改為每5h一次，為監(jiān)測(cè)有無(wú)感染時(shí)刻注意患者體溫變化.沖洗液外溢導(dǎo)至后腹腔形成的化學(xué)性刺激以及腎盂壓力過(guò)高引起輸尿管痙攣、張力性疼痛或組織損傷均會(huì)引起術(shù)后疼痛常表現(xiàn).此時(shí)應(yīng)保持病人情緒穩(wěn)定，為其講解疼痛的原因，分散其注意力，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生查看后給予鎮(zhèn)痛解痙治療.患者手術(shù)結(jié)束返回病房[7]，去枕平臥8h，認(rèn)真交接，8h后可更換體位，下床做適當(dāng)活動(dòng)時(shí)間依照患者具體身體情況設(shè)定，一般24h后即可.

1.3.5 管道護(hù)理（1）雙J管護(hù)理:術(shù)后留置雙J管起到支撐、引流、預(yù)防輸尿管狹窄的作用，小結(jié)石還可以沿雙J管下滑，有助于排出結(jié)石.為了防止患者術(shù)后出現(xiàn)雙J管滑脫或刺激輸尿管壁而引起疼痛、出血等不適癥狀，應(yīng)囑咐患者盡量降低劇烈運(yùn)動(dòng)的頻率.若患者出現(xiàn)血尿癥狀，可以通過(guò)對(duì)出現(xiàn)多飲水、注意休息緩解；雙J管滑脫的患者，需立即在膀胱鏡下拔除雙J管或重新留置雙J管.（2）導(dǎo)尿管護(hù)理:術(shù)后留置1～2d，以預(yù)防膀胱內(nèi)尿液反流，血塊堵塞，持續(xù)引流尿液，降低膀胱內(nèi)壓力，避免引起腰部不適.導(dǎo)尿管上粘貼專用藍(lán)色標(biāo)識(shí)，集尿袋上注明日期，清洗尿道口2次/d，每日更換2次.注意觀察患者尿液性質(zhì)、顏色、量的變化，保持引流管固定、通暢，防止導(dǎo)尿管被扭曲、牽拉、折疊等不利于尿液引流，以便于拔管后患者自主排出膀胱內(nèi)殘余的小結(jié)石和血塊[8].

1.3.6 并發(fā)癥護(hù)理（1）感染:提高機(jī)體抵抗力，加強(qiáng)蛋白質(zhì)攝入，同時(shí)為了達(dá)到?jīng)_洗碎石、增加尿量、清潔尿路的目的，鼓勵(lì)正常飲食患者多飲水，多于3500ml/d;避免受壓、折疊，以確保導(dǎo)尿管通暢，為防止積血堵塞導(dǎo)尿管每小時(shí)擠壓1次尿管;醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行任何操作時(shí)，應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則;為了防止出現(xiàn)因引流液逆流而感染的癥狀，集尿袋的位置應(yīng)當(dāng)?shù)陀诎螂讌^(qū)，除此之外，集尿袋不能浸泡在集尿器或觸及地面;及時(shí)查血常規(guī)、體溫變化、尿常規(guī)，若發(fā)現(xiàn)異常需及時(shí)處理；為了有效預(yù)防感染發(fā)生，需按時(shí)應(yīng)用抗生素.（1）出血:由于進(jìn)鏡和碎石過(guò)程中損傷組織，通常會(huì)出現(xiàn)血尿等癥狀.應(yīng)及時(shí)向患者及家屬介紹凝血功能差、劇烈活動(dòng)、輸尿管狹窄等術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，并囑其術(shù)后多飲水、避免劇烈活動(dòng)，一般術(shù)后5d可自行消失.觀察導(dǎo)尿管引流液顏色、性質(zhì)，如為鮮紅色報(bào)告醫(yī)生，囑患者注意臥床休息，必要時(shí)給予膀胱持續(xù)沖洗和遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物.

2 結(jié)果

466 例患者均一次碎石成功，創(chuàng)傷小,出血少,經(jīng)圍手術(shù)期的護(hù)理,術(shù)中無(wú)輸尿管撕裂、穿孔等并發(fā)癥.手術(shù)時(shí)間 30～103min，平均 56±13min.術(shù)后1～4d拔除導(dǎo)尿管，3～7周經(jīng)膀胱鏡拔除雙J管.住院時(shí)間2～10d，平均4±3d.術(shù)后恢復(fù)快,大大縮短了住院時(shí)間.

3 討論

經(jīng)報(bào)道，膀胱、輸尿管尿道、進(jìn)入腎盂、腎盞是輸尿管軟鏡配合鈥激光碎石術(shù)的人體自然通道—，碎石成功率高、效果確切、損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等均是輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石是的顯著特點(diǎn)，并以其安全、數(shù)字圖像清晰、有效性和微創(chuàng)著稱.相比經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等其他治療方式輸尿管鏡下鈥激光碎石手術(shù)是目前各類腔內(nèi)碎石方法中最較理想、最接近“微創(chuàng)”的理念的一種手術(shù)方法.為了保證手術(shù)成功減少并發(fā)癥的發(fā)生，并促進(jìn)患者早日康復(fù)就需要手術(shù)室的護(hù)理嚴(yán)密配合.

〔1〕吳漢潮,張雄偉,余承洸.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管下段結(jié)石及輸尿管鏡進(jìn)鏡技巧臨床應(yīng)用分析 [J].中外醫(yī)療-臨床醫(yī)學(xué),2013,31(21):87-88.

〔2〕周高峰，章傳華，吳維，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石手術(shù)中是否聯(lián)合應(yīng)用NTrap網(wǎng)籃的療效比較 [J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013，19（06）：621-623.

〔3〕夏國(guó)建，韓躍輔，謝江華.旁置4F輸尿管導(dǎo)管注水灌洗配合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2014,20（01）：64-67.

〔4〕華敏.輸尿管鏡鈥激光碎石與開放性取石術(shù)及體外震波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的護(hù)理特點(diǎn)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南-臨床護(hù)理，2010,29（08）：152-153.

〔5〕孫路，彭芳麗，余知靈，等.改良旁置輸尿管導(dǎo)管持續(xù)順行灌流輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石 [J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011,27（3）:451-452.

〔6〕何建秋，唐平，何兵才.經(jīng)皮腎通道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（27）：88-89.

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〔8〕孫路，王德娟，陳廈輝，等.旁置輸尿管導(dǎo)管持續(xù)順行灌流輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)———技術(shù)改良與臨床觀察[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2009,03（02）：106-109.