周 卉 謝青貞

武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（430060）

胚胎著床是輔助生殖技術(shù)（ART）成功的關(guān)鍵，其有賴于胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性以及胚胎與母體子宮內(nèi)膜間的相互作用。然而，在輔助生殖技術(shù)超促排卵（COH）過程中，由于大量促性腺激素（Gn）的應(yīng)用，子宮內(nèi)膜形態(tài)和功能發(fā)生改變，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性受損［1］。這些變化可引起胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，進(jìn)而導(dǎo)致著床失敗，影響ART的成功率。1983年首例凍融胚胎移植（FET）成功，使得該技術(shù)廣泛應(yīng)用于人類輔助生殖領(lǐng)域。近幾年，玻璃化冷凍技術(shù)因快速、簡潔、避免冰晶形成等優(yōu)點，應(yīng)用越來越廣泛。在FET周期中，不論是人工或是自然周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，都避免了大量Gn的使用，其內(nèi)膜更接近自然妊娠狀態(tài)，子宮內(nèi)膜容受性優(yōu)于新鮮胚胎移植（簡稱鮮胚移植）。雖然通常情況下高質(zhì)量的胚胎已為鮮胚移植所選，但是凍存胚胎的質(zhì)量和著床潛能仍與鮮胚接近［2，3］，F(xiàn)ET的妊娠率甚至高于鮮胚移植周期［4］。然而，凍融胚胎過程中玻璃化冷凍及胚胎復(fù)蘇增加了體外操作的次數(shù)，是否由此引發(fā)安全隱患或者影響體外受精／卵胞漿內(nèi)單精子注射－胚胎移植（IVF／ICSI－ET）的最終臨床結(jié)局仍然是生殖醫(yī)學(xué)界所關(guān)注的問題。本文通過回顧性分析，比較因高危卵巢過度刺激綜合征（OHSS）行全胚冷凍患者首次FET周期與鮮胚移植周期的臨床結(jié)局，進(jìn)一步評估全胚冷凍后FET的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

選擇2011年1月～2013年12月在本中心進(jìn)行IVF／ICSI－ET治療的不孕患者。FET組入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜38歲；②基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）＜10U／L；③促排卵方案為長方案或短方案；④首次行IVF／ICSI治療；⑤因OHSS高危行全胚胎冷凍［獲卵數(shù)≥15個或人絨毛膜促性腺激素（hCG）注射日雌二醇（E2）≥18 350pmol／L］。鮮胚移植組對象選擇與FET組同期采卵，且年齡、基礎(chǔ)FSH水平及獲卵數(shù)接近的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①囊胚移植；②凍卵；③因其他原因如hCG日孕酮（P）水平增高或內(nèi)膜因素行全胚冷凍者。

1.2 方法

1.2.1 超促排卵及胚胎移植 所有患者均采用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH－a）長方案或短方案降調(diào)節(jié)，于月經(jīng)第3天應(yīng)用Gn促排卵治療。根據(jù)陰道超聲及測血E2、黃體生成素（LH）、P水平監(jiān)測卵泡發(fā)育，當(dāng)至少2個優(yōu)勢卵泡平均直徑達(dá)18mm時，應(yīng)用hCG 6000～10 000U 促排卵，并于34～36h后于陰道超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵，取卵后行IVF或ICSI，胚胎發(fā)育第3天行胚胎移植。全胚冷凍者月經(jīng)來潮3次即可行FET。其中月經(jīng)周期規(guī)則且有排卵的患者采用自然周期，于排卵后3d行胚胎移植；排卵障礙或月經(jīng)不規(guī)則患者采用人工周期，內(nèi)膜厚度≥8mm時加用黃體酮40～60mg／d，3d后行胚胎移植。

1.2.2 胚胎的選擇 根據(jù)受精后第3天卵裂球數(shù)目、大小、形狀、對稱性，胞漿形態(tài)、有無碎片、透明帶厚度和變異等形態(tài)學(xué)參數(shù)，將早期胚胎劃分為4級。細(xì)胞大小均勻，形狀規(guī)則，透明帶完整，胞質(zhì)均勻清晰或有顆?，F(xiàn)象，卵裂球數(shù)目≥6個，碎片≤20%為優(yōu)質(zhì)胚胎（Ⅰ～Ⅱ級）；細(xì)胞大小不均，形狀不規(guī)則，胞質(zhì)可有顆?，F(xiàn)象，碎片＞20%且≤50%為Ⅲ級胚胎；碎片＞50%為Ⅳ級胚胎。

1.2.3 胚胎冷凍及解凍 采用玻璃化冷凍液和解凍液。一般選擇發(fā)育第3天4細(xì)胞以上的Ⅰ、Ⅱ級胚胎冷凍，每個麥管裝載1～2個胚胎。于FET前1天解凍胚胎。解凍后胚胎存活的細(xì)胞數(shù)＞50%總細(xì)胞數(shù)為存活胚胎。

1.2.4 妊娠判斷標(biāo)準(zhǔn) 胚胎移植后12d查尿或血hCG陽性確定為生化妊娠，移植后30d超聲檢查見孕囊或刮宮見絨毛者為臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入研究503個周期，其中324個刺激周期行鮮胚移植，179個周期行全胚冷凍后首次FET。兩組患者年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

表1 兩組患者一般情況比較

?

2.2 促排卵情況

兩組促排卵時間、Gn用藥起始量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。FET組的Gn用藥總量低于鮮胚移植組（P＜0.05），其注射hCG日E2水平、P水平、卵泡數(shù)和獲卵數(shù)均高于鮮胚移植組（P＜0.05）。見表2。

2.3 移植胚胎情況

兩組受精率、2PN率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及移植胚胎數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。FET組的胚胎復(fù)蘇率為（97.00±12.40）%。

表2 FET組與鮮胚移植組患者促排卵情況比較

表2 FET組與鮮胚移植組患者促排卵情況比較

＊與鮮胚移植組相比P＜0.01

?

表3 FET組與鮮胚移植組患者移植胚胎情況比較

表3 FET組與鮮胚移植組患者移植胚胎情況比較

?

2.4 臨床妊娠結(jié)局比較

FET組的臨床妊娠率和胚胎種植率均高于鮮胚移植組（P＜0.05）。FET組和鮮胚移植組的活產(chǎn)率、多胎妊娠率、異位妊娠率和流產(chǎn)率均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。OHSS發(fā)生率兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 FET組（自然周期或人工周期）與鮮胚移植組患者胚胎移植后的臨床妊娠結(jié)局比較［%（例）］

3 討論

隨著IVF－ET技術(shù)的發(fā)展與成熟，F(xiàn)ET亦成為IVF－ET中必不可少的一部分。當(dāng)IVF過程中出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如OHSS、子宮內(nèi)膜異常、P水平增高或感染等原因而不能進(jìn)行鮮胚移植時，需行全胚胎冷凍保存，待適宜時間再行FET。Roque等［1］的一項多中心meta分析數(shù)據(jù)顯示，F(xiàn)ET較鮮胚移植具有更高的繼續(xù)妊娠率和臨床妊娠率，證實了FET具有較滿意的臨床結(jié)局。然而，由于胚胎的冷凍及復(fù)蘇過程增加了胚胎體外操作的次數(shù)，可能引發(fā)安全隱患。Pinborg等［5］的研究顯示，F(xiàn)ET周期獲得的新生兒平均體重顯著高于鮮胚移植周期，其高出生體重的風(fēng)險增加。因此，F(xiàn)ET的安全性及其對IVF臨床結(jié)局的影響一直是生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域所關(guān)注的問題。

本研究選擇同期采卵，年齡、基礎(chǔ)FSH及獲卵數(shù)接近的兩組IVF／ICSI－ET患者，比較了FET組與鮮胚移植組不育患者的一般情況及促排卵時間和Gn啟動量均無統(tǒng)計學(xué)差異；FET組的Gn用藥總量低于鮮胚移植組，其hCG注射日血E2、P水平，卵泡數(shù)和獲卵數(shù)均顯著高于鮮胚移植組；兩組移植胚胎情況無統(tǒng)計學(xué)差異。FET組hCG注射日血E2、P水平、卵泡數(shù)和獲卵數(shù)均高于鮮胚移植組，考慮與FET組高危OHSS的選擇標(biāo)準(zhǔn)為獲卵數(shù)≥15個或hCG日E2≥18 350pmol／L有關(guān)。

IVF／ICSI－ET的臨床妊娠率與女性年齡、胚胎質(zhì)量、hCG日P水平以及子宮內(nèi)膜等因素密切相關(guān)。本研究中，F(xiàn)ET組的臨床妊娠率和胚胎種植率均顯著高于鮮胚移植組，而兩組患者的年齡、移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚率等均無統(tǒng)計學(xué)差異，F(xiàn)ET組的胚胎復(fù)蘇率為97%，且研究對象已排除因P增高或內(nèi)膜因素行全胚冷凍者，說明兩組妊娠率的差異另有原因。研究顯示，自然周期或外源性激素替代周期較鮮胚刺激周期具有更好的子宮內(nèi)膜容受性［6，7］。其原因可能由于鮮胚刺激周期高水平的E2（＞9175pmol／L）可能損害子宮內(nèi)膜，使得胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，從而影響胚胎著床［8］。COH刺激周期大量Gn的應(yīng)用嚴(yán)重干擾了子宮內(nèi)膜相關(guān)的基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控，使得子宮內(nèi)膜基因過表達(dá)或表達(dá)降低，刺激周期雌、孕激素受體表達(dá)亦發(fā)生改變，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)育提前而影響胚胎著床［9，10］。本研究結(jié)果顯示：FET組的臨床妊娠率、胚胎種植率分別高于鮮胚移植組，兩組的活產(chǎn)率、多胎妊娠率、異位妊娠率和流產(chǎn)率均無明顯差異，與以往某些研究結(jié)果［1，11］一致。筆者推斷兩組結(jié)局的差異是由于接近自然周期的FET組（自然周期或人工周期）具有相對好的子宮內(nèi)膜容受性，而鮮胚移植組中，由于COH過程中大量Gn的應(yīng)用，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性受損，使得受精后的胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，從而影響胚胎著床，且新鮮周期高水平的E2可能損害子宮內(nèi)膜導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)育提前，使得胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，從而影響著床，導(dǎo)致鮮胚移植組的著床率明顯降低，而FET組具有較高的著床率和臨床妊娠率。

OHSS是ART過程中最為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。其發(fā)生主要以使用外源性Gn為基礎(chǔ)，由于卵巢對促排卵藥物產(chǎn)生過度反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，體液大量外滲從而引起腹水、胸水甚至彌漫性水腫和血液濃縮、低血容量，嚴(yán)重時導(dǎo)致血栓形成并引起相應(yīng)的器官功能異常綜合征。OHSS發(fā)病機制目前尚不清楚，考慮其主要可能與使用hCG促排或早孕期體內(nèi)過高的hCG有關(guān)，臨床上缺乏明確有針對性的有效治療方法，因此預(yù)防遠(yuǎn)較治療更為重要［12］。本研究中，F(xiàn)ET組的中重度OHSS發(fā)生率顯著低于鮮胚移植組。提示對于OHSS高?；颊卟捎萌呃鋬龊笮蠪ET可有效減少OHSS并發(fā)癥的發(fā)生。Absalan等［13］將OHSS患者分為鮮胚移植和FET兩組，結(jié)果顯示FET組的妊娠率和分娩率均顯著高于鮮胚移植組，因此建議OHSS高危患者行全胚冷凍擇期行FET。一項多中心、前瞻性隨機對照臨床研究結(jié)果顯示，對于伴有多囊卵巢綜合征（PCOS）行IVF／ICSI－ET 助孕的患者，選擇優(yōu)胚凍存，隨后行FET可減少妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率并可增加活產(chǎn)率［11］。另一回顧性隊列研究證明，F(xiàn)ET周期較鮮胚移植周期具有略低的異位妊娠發(fā)生率［14］。以上結(jié)果均提示FET可有效降低并發(fā)癥，尤其是OHSS的發(fā)生。本文結(jié)果顯示，在FET組Gn用量、獲卵數(shù)及hCG日E2水平顯著高于鮮胚移植組的情況下，F(xiàn)ET組OHSS的發(fā)生率仍顯著低于鮮胚移植組，提示FET可有效預(yù)防和減少OHSS的發(fā)生。

綜上所述，對于OHSS高危患者，全胚冷凍后行FET周期可顯著提高患者的臨床妊娠率及胚胎種植率，且能有效避免OHSS的發(fā)生。因此，在臨床實踐中，對于OHSS高?；颊?，建議選擇全胚胎冷凍后擇期行FET，不僅可獲得較滿意的臨床妊娠結(jié)局，且能有效減少OHSS等并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ Roque M，Lattes K，Serra S，et al.Fresh embryo transfer versus frozen embryo transfer in in vitro fertilization cycles：a systematic review and meta－analysis［J］.Fertil Steril，2013，99（1）：156－162.

［2］ Shapiro B S，Daneshmand S T，Garner F C，et al.Similar ongoing pregnancy rates after blastocyst transfer in fresh donor cycles and autologous cycles using cryopreserved bipronuclear oocytes suggest similar viability of transferred blastocysts［J］.Fertil Steril，2010，93（1）：319－321.

［3］ Herrero L，Martinez M，Garcia－Velasco JA.Current status of human oocyte and embryo cryopreservation［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2011，23（4）：245－250.

［4］ Zhu D，Zhang J，Cao S，et al.Vitrified－warmed blastocyst transfer cycles yield higher pregnancy and implantation rates compared with fresh blastocyst transfer cycles--time for a new embryo transfer strategy？［J］.Fertil Steril，2011，95（5）：1691－1695.

［5］ Pinborg A，Henningsen AA，Loft A，et al.Large baby syndrome in singletons born after frozen embryo transfer（FET）：is it due to maternal factors or the cryotechnique？［J］.Hum Reprod，2014，29（3）：618－627.

［6］ Paulson R J.Hormonal induction of endometrial receptivity［J］.Fertil Steril，2011，96（3）：530－535.

［7］ Simon C，Garcia VJ，Valbuena D，et al.Increasing uterine receptivity by decreasing estradiol levels during the preimplantation period in high responders with the use of a follicle－stimulating hormone step－down regimen［J］.Fertil Steril，1998，70（2）：234－239.

［8］ Groothuis PG，Dassen HH，Romano A，et al.Estrogen and the endometrium：lessons learned from gene expression profiling in rodents and human［J］.Hum Reprod Update，2007，13（4）：405－417.

［9］ Labarta E，Martinez－Conejero J A，Alama P，et al.Endometrial receptivity is affected in women with high circulating progesterone levels at the end of the follicular phase：a functional genomics analysis［J］.Hum Reprod，2011，26（7）：1813－1825.

［10］ Fauser BC，Devroey P.Reproductive biology and IVF：ovarian stimulation and luteal phase consequences［J］.Trends Endocrinol Metab，2003，14（5）：236－242.

［11］ Shi Y，Wei D，Liang X，et al.Live birth after fresh embryo transfer vs elective embryo cryopreservation／frozen embryo transfer in women with polycystic ovary syndrome undergoing IVF（FreFro－PCOS）：study protocol for a multicenter，prospective，randomized controlled clinical trial［J］.Trials，2014，15（1）：154.

［12］ 莊廣倫.現(xiàn)代輔助生育技術(shù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：409－410.

［13］ Absalan F，Ghannadi A，Kazerooni M.Reproductive outcome following thawed embryo transfer in management of ovarian hyperstimulation syndrome［J］.J Reprod Infertil，2013，14（3）：133－137.

［14］ Decleer W，Osmanagaoglu K，Meganck G，et al.Slightly lower incidence of ectopic pregnancies in frozen embryo transfer cycles versus fresh in vitro fertilization－embryo transfer cycles：a retrospective cohort study［J］.Fertil Steril，2014，101（1）：162－165.