查樹(shù)偉 許豪勤 呂年青 劉啟蘭 劉 艷 鄒文霓 孫 慶

江蘇省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所（南京，210036）

國(guó)家的發(fā)展，社會(huì)的進(jìn)步，對(duì)出生人口素質(zhì)提出了更高的要求，包括預(yù)防出生缺陷、控制和減少兒童的各種疾病、有更加健康的體質(zhì)和更好的心理行為發(fā)育以及減少兒童死亡率等［1］。在這些評(píng)價(jià)指標(biāo)中，城鄉(xiāng)和地區(qū)差異是其群體差異最明顯的表現(xiàn)之一。江蘇省人口和計(jì)劃生育委員會(huì)在“十五”、“十一五”和“十二五”期間開(kāi)展的預(yù)防出生缺陷和兒童健康監(jiān)測(cè)等有關(guān)項(xiàng)目中對(duì)與出生人口素質(zhì)相關(guān)的兒童生長(zhǎng)狀況、兒童智能發(fā)育與社會(huì)生活能力、兒童出生缺陷以及兒童死亡狀況進(jìn)行了監(jiān)測(cè)［2－6］，并在項(xiàng)目設(shè)計(jì)時(shí)在研究對(duì)象和研究方法的選定上充分考慮了城鄉(xiāng)和地區(qū)的差異因素，為江蘇省城鄉(xiāng)一體化發(fā)展中建立有關(guān)出生人口素質(zhì)方面的評(píng)價(jià)指標(biāo)提供了基礎(chǔ)研究依據(jù)，現(xiàn)就相關(guān)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行總結(jié)報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查資料

1.1.1 “十五”基礎(chǔ)調(diào)查 江蘇省人口和計(jì)劃生育委員會(huì)在“十五”期間考慮到江蘇省是個(gè)大省，經(jīng)濟(jì)和文化等方面蘇南、蘇中、蘇北各有不同，采用按行政區(qū)域劃分為因子的分層抽樣和整體抽樣相結(jié)合的方法，隨機(jī)抽取了19個(gè)區(qū)（縣）中110個(gè)街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）為項(xiàng)目點(diǎn)。自各項(xiàng)目點(diǎn)啟動(dòng)時(shí)日起，所有妊娠12周內(nèi)的孕婦全部參與，各項(xiàng)目點(diǎn)抽樣時(shí)間均為1年。2002年7月～2004年8月啟動(dòng)，2005年8月時(shí)共篩查妊娠婦女26 803例，監(jiān)測(cè)圍生兒出生缺陷360例，出生缺陷發(fā)生率為134.3／萬(wàn)。

1.1.2 “十一五”跟蹤調(diào)查 2006年9～10月對(duì)上述26 803例妊娠結(jié)局資料完整的兒童進(jìn)行出生缺陷和死亡情況第1次跟蹤調(diào)查，并對(duì)其中24 910例兒童身高和24 830例兒童體重進(jìn)行測(cè)量；2009年12月～2010年4月進(jìn)行了出生缺陷和死亡情況第2次跟蹤調(diào)查，并對(duì)21 030例兒童身高體重進(jìn)行測(cè)量和19 187例4～7歲兒童進(jìn)行智能發(fā)育或者社會(huì)生活能力（SAB）篩查，智能發(fā)育篩查包含發(fā)育商（DQ）和智力指數(shù)（MI）。累計(jì)發(fā)現(xiàn)7歲以下兒童（包括圍生兒）出生缺陷545例，發(fā)生率為203.3／萬(wàn)；5歲以下兒童死亡233例，死亡率為8.7‰。

1.1.3 “十二五”兒童調(diào)查 2014年3～5月在蘇南、蘇中、蘇北各選擇1個(gè)項(xiàng)目縣（市）作為項(xiàng)目點(diǎn)，每個(gè)項(xiàng)目點(diǎn)隨機(jī)整鄉(xiāng)（村）抽取400～500例國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目后出生的3歲以下兒童進(jìn)行兒童智能發(fā)育（DQ和 MI）與SAB篩查，實(shí)際篩查1282例。兩次兒童篩查合計(jì)為：6歲以下兒童DQ正常8727例，正常率為89.8%；6歲以下兒童 MI正常8612例，正常率為88.6%；7歲以下兒童SAB正常11224例，正常率為94.5%。

1.2 監(jiān)測(cè)方法

1.2.1 兒童生長(zhǎng)狀況（身長(zhǎng)和體重）測(cè)量 兒童出生日期按出生證明日期填寫。統(tǒng)一培訓(xùn)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，統(tǒng)一配備經(jīng)過(guò)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量工具。

1.2.2 兒童智能發(fā)育與社會(huì)生活能力篩查 測(cè)試人員與受測(cè)兒童（或家長(zhǎng)）進(jìn)行一對(duì)一調(diào)查。兒童智能發(fā)育篩查采用復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院研制的0～6歲發(fā)育篩查測(cè)驗(yàn)（DST）工具，按照DST使用手冊(cè)［7］分別測(cè)試兒童的運(yùn)動(dòng)、社會(huì)適應(yīng)和智力3個(gè)能區(qū)，并量表評(píng)分兒童的DQ和MI，DQ或MI≥85為正常；SAB篩查采用嬰兒～初中學(xué)生社會(huì)生活能力量表［8］評(píng)定，SAB≥10為正常。

1.2.3 兒童出生缺陷和兒童死亡監(jiān)測(cè) 圍生兒出生缺陷調(diào)查主要參照國(guó)際出生缺陷監(jiān)測(cè)情報(bào)交換所出生缺陷種類和病種標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)院明確診斷作為診斷依據(jù)，由項(xiàng)目點(diǎn)的技術(shù)人員填寫《妊娠結(jié)局隨訪卡》，對(duì)出生缺陷疾病情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。兒童出生缺陷（先天性和遺傳性疾?。└櫿{(diào)查采用現(xiàn)場(chǎng)方式，重點(diǎn)了解有無(wú)體表畸形和其他先天性和遺傳性疾病，對(duì)7歲以下兒童先天性和遺傳性疾病發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。在兒童跟蹤調(diào)查的同時(shí)，對(duì)5歲以下死亡兒童以及原因進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)和分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，城鄉(xiāng)和地區(qū)比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2～7歲兒童身高體重城鄉(xiāng)比較

城鄉(xiāng)兒童身高平均差值1.5cm、2.0cm，體重平均差值0.7kg和、0.5kg，詳見(jiàn)表1。

表1 江蘇省2～7歲兒童身高體重城鄉(xiāng)比較

2.2 出生人口素質(zhì)相關(guān)監(jiān)測(cè)城鄉(xiāng)比較

城鄉(xiāng)比較均存在明顯差異，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，包括6歲以下兒童DQ和MI正常率城區(qū)（94.1%和94.1%）大于鄉(xiāng)村（87.5%和85.6%）；7歲以下兒童SAB正常率城區(qū)（93.0%）小于鄉(xiāng)村（95.3%）；圍生兒和7歲以下兒童出生缺陷發(fā)生率鄉(xiāng)村（147.8／萬(wàn)和229.0／萬(wàn)）均大于城區(qū)（111.0／萬(wàn)和158.9／萬(wàn)）；5歲以下兒童死亡率鄉(xiāng)村（10.1‰）明顯大于城區(qū)（6.3‰）。具體見(jiàn)表2、表3。

表2 江蘇省兒童DQ、MI及SAB正常率城鄉(xiāng)比較

表3 江蘇省出生缺陷發(fā)生率及兒童死亡率城鄉(xiāng)比較

2.3 出生人口素質(zhì)相關(guān)監(jiān)測(cè)地區(qū)比較

DQ正常率為蘇南＞蘇中＞蘇北，MI正常率為蘇南和蘇中＞蘇北，SAB正常率為蘇南＞蘇中和蘇北，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；出生缺陷發(fā)生率圍生兒在地區(qū)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在≤7歲兒童蘇中和蘇北大于蘇南（P＜0.05）；5歲以下兒童死亡率蘇南與蘇中、蘇北比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見(jiàn)表4。

表4 江蘇省不同地區(qū)出生人口素質(zhì)相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

3 討論

出生人口素質(zhì)研究成果既為相關(guān)的人口健康發(fā)展戰(zhàn)略、方針和政策提供理論和實(shí)踐的依據(jù)，也為制定衛(wèi)生保健和計(jì)劃生育的發(fā)展規(guī)劃和實(shí)施方案提供方法和數(shù)據(jù)［9］。因此，中國(guó)至2050年人口健康科技發(fā)展路線圖已將降低人口出生缺陷，提高優(yōu)生優(yōu)育的水平作為人口健康研究的一項(xiàng)重要內(nèi)容［10］。科技進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)繁榮和社會(huì)文明發(fā)展，從根本上講取決于人口素質(zhì)的提高。目前中國(guó)每年有20萬(wàn)～30萬(wàn)肉眼可見(jiàn)的出生缺陷兒出生，加上出生后數(shù)月、數(shù)年才顯現(xiàn)的缺陷，每年各種出生缺陷兒童總數(shù)高達(dá)80萬(wàn)～120萬(wàn)，給家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。隨著人民生活水平的不斷提高，社會(huì)的不斷進(jìn)步，人們對(duì)出生兒童的健康和發(fā)展提出了更高的要求［1］。

目前兒童生長(zhǎng)狀況（身高和體重）的對(duì)比研究大多采用 WHO推薦參考值（2006標(biāo)準(zhǔn)和2007標(biāo)準(zhǔn)）［11，12］，主要包含性別和年齡指標(biāo)，而無(wú)城鄉(xiāng)標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委（原衛(wèi)生部）組織，從1975年開(kāi)始每10年進(jìn)行一次，在北京、哈爾濱、西安、武漢、南京、上海、廣州、昆明、福州9城市的城區(qū)和郊區(qū)，調(diào)查兒童生長(zhǎng)狀況，取得城郊7歲以下兒童的身高、體重等體格發(fā)育監(jiān)測(cè)值（2005標(biāo)準(zhǔn)）［1］，為城鄉(xiāng)兒童對(duì)比研究提供依據(jù)。2005年的調(diào)查顯示，中國(guó)兒童生長(zhǎng)發(fā)育水平城鄉(xiāng)間的差距在縮小，但還是存在三大問(wèn)題，包括地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異仍然存在、營(yíng)養(yǎng)不良仍然是影響兒童生長(zhǎng)與健康的主要問(wèn)題和城市中兒童超重（肥胖）人數(shù)明顯增加且呈快速上升的趨勢(shì)［13］。同樣，江蘇省兒童生長(zhǎng)發(fā)育也存在城鄉(xiāng)差別，城區(qū)兒童身高和體重測(cè)量值大于鄉(xiāng)村，值得注意的是，學(xué)齡前期男童體重測(cè)量值城鄉(xiāng)差別明顯，這與城市兒童的超重和肥胖人數(shù)日益增多有關(guān)。最近，全國(guó)貧困地區(qū)兒童營(yíng)養(yǎng)改善項(xiàng)目背景材料提示，中國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)狀況存在明顯的城鄉(xiāng)差異和地區(qū)差異，農(nóng)村地區(qū)兒童低體重率和生長(zhǎng)遲緩率約為城市地區(qū)的3～4倍，而貧困地區(qū)農(nóng)村又為一般農(nóng)村的2倍，農(nóng)村兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況亟須改善［14］。

兒童的神經(jīng)發(fā)育和心理發(fā)展與體格生長(zhǎng)具有同等重要的意義，智能發(fā)育和社會(huì)生活能力監(jiān)測(cè)日漸受到重視，這以利于有針對(duì)性地對(duì)在神經(jīng)發(fā)育和心理發(fā)展方面有問(wèn)題的兒童進(jìn)行早期教育和干預(yù)訓(xùn)練，并為進(jìn)一步開(kāi)展群體監(jiān)測(cè)研究提供科學(xué)依據(jù)。DST是由中國(guó)設(shè)計(jì)并制定了全國(guó)常模，適用于6歲以下兒童［1］。研究表明，出生前、出生時(shí)和出生后的不良因素對(duì)嬰幼兒的智能發(fā)育有重要影響［15］。嬰兒～初中學(xué)生社會(huì)生活能力量表包含多個(gè)發(fā)育能區(qū)，應(yīng)用簡(jiǎn)單，能對(duì)嬰幼兒進(jìn)行有效的早期發(fā)育篩查，在中國(guó)廣泛應(yīng)用于兒童社會(huì)生活能力的評(píng)估，研究提示，嬰幼兒不同領(lǐng)域的發(fā)育速度是不均衡的［16］。通過(guò)以人群為基礎(chǔ)的江蘇省兒童智能發(fā)育和社會(huì)生活能力評(píng)估，從正常率的角度分析存在明顯的城鄉(xiāng)差異，其中DQ和MI正常率城區(qū)大于鄉(xiāng)村，而SAB正常率則鄉(xiāng)村大于城區(qū)，這在制定干預(yù)策略時(shí)應(yīng)各有側(cè)重。

出生缺陷嚴(yán)重影響出生人口素質(zhì)，中國(guó)從1986年開(kāi)始采用以醫(yī)院為基礎(chǔ)的圍產(chǎn)期監(jiān)測(cè)方法開(kāi)展出生缺陷監(jiān)測(cè)，但醫(yī)院人群通常不能完全代表該地區(qū)出生缺陷發(fā)生情況，漏報(bào)率也影響監(jiān)測(cè)質(zhì)量。相關(guān)統(tǒng)計(jì)研究表明，通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)管理，漏報(bào)率可以從12.1%～20.0%下降至0～2.5%［17－20］。也有研究認(rèn)為，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)盡管存在一定的出生和畸形病例的漏報(bào)，但漏報(bào)率很低，基層監(jiān)測(cè)點(diǎn)具有較為完善的出生和畸形登記、上報(bào)和管理機(jī)制，監(jiān)測(cè)人員對(duì)于出生缺陷監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)有所了解，并且具備對(duì)于出生和畸形的記錄和報(bào)告意識(shí)，因此監(jiān)測(cè)資料的來(lái)源較為可靠［21］。還有研究發(fā)現(xiàn)，從孕20周監(jiān)測(cè)到孕27周、出生后7天、1周歲和3周歲的出生缺陷發(fā)生率分別為17.6‰、34.0‰、43.6‰和53.7‰，認(rèn)為要獲取一個(gè)地區(qū)準(zhǔn)確的出生缺陷發(fā)生率數(shù)據(jù)，需要監(jiān)測(cè)該地區(qū)所有的出生，完整地收集出生缺陷病例，不僅需要開(kāi)展出生時(shí)監(jiān)測(cè)，還應(yīng)跟蹤觀察到出生后一段時(shí)間，并認(rèn)為以醫(yī)院為基礎(chǔ)的監(jiān)測(cè)不能包括所有的出生人口，應(yīng)開(kāi)展以人群為基礎(chǔ)的監(jiān)測(cè)和調(diào)查［22］。江蘇省以人群為基礎(chǔ)的出生缺陷監(jiān)測(cè)并延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)段至7歲以下兒童，其出生缺陷發(fā)病率鄉(xiāng)村明顯高于城區(qū)（總發(fā)生率為203／萬(wàn)），略高于衛(wèi)生部《中國(guó)出生缺陷防治報(bào)告（2012）》公布的中國(guó)2011年出生缺陷發(fā)生率153／萬(wàn)；5歲以下兒童死亡率也是鄉(xiāng)村（10.1‰）明顯大于城區(qū)（6.3‰），總發(fā)生率（8.7‰）略低于全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)報(bào)道的全國(guó)“5歲以下兒童死亡率9.1‰，城市和農(nóng)村7.4‰和10.4‰”［23］。

中國(guó)城鎮(zhèn)化速度在建國(guó)初期較快，60年代后減緩，80年代開(kāi)始速度急速加快。90年代以來(lái)，城鎮(zhèn)人口的比重和增長(zhǎng)速度都達(dá)到建國(guó)以來(lái)的高值。2011年12月，中國(guó)社會(huì)藍(lán)皮書發(fā)布，中國(guó)城鎮(zhèn)人口占總?cè)丝诘谋戎厥状纬^(guò)50%，目前城鄉(xiāng)人口大約各占50%。由于受到城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響，農(nóng)村人口的健康素質(zhì)一直處于較低的水平。農(nóng)村人口健康狀況存在著農(nóng)村人口平均預(yù)期壽命較低、嬰兒死亡率雖有下降趨勢(shì)但目前仍處于較高水平、農(nóng)村婦女兒童的衛(wèi)生保健服務(wù)還處于較低水平以及健康素質(zhì)有待于進(jìn)一步提高等問(wèn)題［24］。

目前國(guó)家要求加快完善城鄉(xiāng)發(fā)展一體化體制機(jī)制，著力在城鄉(xiāng)規(guī)劃、基礎(chǔ)設(shè)施、公共服務(wù)等方面推進(jìn)一體化，促進(jìn)城鄉(xiāng)要素平等交換和公共資源均衡配置。在城鄉(xiāng)一體化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中，包含了反映城鄉(xiāng)社會(huì)發(fā)展、城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、城鄉(xiāng)生態(tài)環(huán)境條件、城鄉(xiāng)基礎(chǔ)設(shè)施、城鄉(xiāng)人口、城鄉(xiāng)生活等方面的指標(biāo)。研究顯示城鄉(xiāng)居民恩格爾系數(shù)、城鄉(xiāng)每萬(wàn)人擁有醫(yī)生數(shù)、城鄉(xiāng)人均居住面積、城鄉(xiāng)每萬(wàn)人普通高中在校生人數(shù)比以及城鄉(xiāng)居民文教娛樂(lè)支出比在城鄉(xiāng)社會(huì)發(fā)展的指標(biāo)中使用頻率最高［25］。其中城鄉(xiāng)萬(wàn)人醫(yī)生數(shù)差距指標(biāo)可衡量城鄉(xiāng)居民醫(yī)療條件的差異，從而反映城鄉(xiāng)醫(yī)療保證的公平性［26］。如果將出生人口素質(zhì)作為城鄉(xiāng)人口健康的評(píng)價(jià)指標(biāo)加以研究可以直接反映農(nóng)村醫(yī)療條件等公共服務(wù)的改善及其效果，江蘇省反映出生人口素質(zhì)的相關(guān)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)在城鄉(xiāng)一體化發(fā)展中建立相應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)有一定的參考價(jià)值。

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