許洪偉，姜明霞，孔祥穎，宋銀萍，吳哲，陳寧，譚麗萍，龐偉

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是指受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動障礙和姿勢異常，可合并智力障礙、癲癇、聽覺障礙等，其發(fā)病率國內(nèi)為0.18%～0.4%[1]。運(yùn)動障礙是腦癱患兒的主要功能障礙之一，常表現(xiàn)為肌張力增高，踝關(guān)節(jié)活動障礙以及異常運(yùn)動模式等，如何促進(jìn)腦癱患兒運(yùn)動能力的提高是腦癱患兒及家屬最為關(guān)心的問題。而降低腦癱患兒的肌張力，改善踝關(guān)節(jié)活動，從而最大限度地改善和提高患兒的運(yùn)動能力，建立正常或接近正常的行走模式，提高患兒的生活質(zhì)量，使其融入社會，是每一位康復(fù)工作者的迫切任務(wù)。

引導(dǎo)式教育體系是匈牙利學(xué)者Peto教授所創(chuàng)建，通過教育方式引導(dǎo)或誘導(dǎo)功能障礙兒進(jìn)行各方面訓(xùn)練，引導(dǎo)他們應(yīng)用引導(dǎo)式教育體系方法學(xué)習(xí)各種功能，達(dá)到改善其異?；蛘呤蛊浠謴?fù)正常的目的[2]。通過引導(dǎo)式教育，可以促進(jìn)腦癱患兒神經(jīng)系統(tǒng)組織化和協(xié)調(diào)性，引導(dǎo)腦癱患兒主動參與、積極學(xué)習(xí)、主動運(yùn)動、恢復(fù)功能以達(dá)到康復(fù)目的，是目前世界上公認(rèn)治療小兒腦癱有效的方法之一。本研究將引導(dǎo)式教育與常規(guī)康復(fù)護(hù)理相結(jié)合，以期達(dá)到功能康復(fù)的目的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013-01/12佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院腦癱二科收治痙攣型腦癱患兒60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例。觀察組中男18例，女12例；年齡3.2～6.0歲，平均(4.0±1.3)歲；足背屈角角度為(85.98±13.34)°。對照組中男14例，女16例；年齡3.1～5.8歲，平均(3.9±1.2)歲；足背屈角角度為(86.65±19.31)°。兩組患兒在性別、年齡、踝關(guān)節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2006年長沙第二屆全國兒童康復(fù)學(xué)術(shù)會議上制定的小兒腦性癱瘓定義、診斷條件及分型[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合腦癱診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3～6歲；(3)能夠堅(jiān)持系統(tǒng)的康復(fù)治療和康復(fù)護(hù)理者；(4)知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重度腦癱，合并嚴(yán)重的其他功能障礙者；(2)溝通交流障礙，不理解他人問話、不能與他人簡單交流者；(3)因其他原因不宜參加本實(shí)驗(yàn)者。

1.5 護(hù)理方法 對照組采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理，包括腦癱患兒的異常姿勢糾正、日常生活活動能力的提高、輔助器具的使用指導(dǎo)、飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)、口腔保健、心理支持、康復(fù)環(huán)境指導(dǎo)等內(nèi)容。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行引導(dǎo)式教育，每組8～10例患兒，在同一時(shí)間內(nèi)完成設(shè)定課題。為確保順利實(shí)施訓(xùn)練課題，護(hù)士要制定周密的計(jì)劃，以計(jì)劃書形式表達(dá)出來，包括訓(xùn)練課題、準(zhǔn)備、計(jì)劃、協(xié)助和預(yù)計(jì)。護(hù)士充當(dāng)引導(dǎo)員，通過集體的組織形式，將訓(xùn)練目的以課題形式傳達(dá)給患兒，使其在頭腦中形成意圖化。(1)課題：本研究選取臥位和立位訓(xùn)練課題。(2)準(zhǔn)備：用品包括木條床、各式梯背椅及木箱。將木條床緊密排成一橫列，每一個(gè)床前的地面放一個(gè)高矮適宜的木箱，其高度是當(dāng)患兒坐于床邊，兩下肢下垂，髖關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)兩足剛好平放于木箱上。同時(shí)，患兒活動的房間要安全、通風(fēng)良好，不放置過多的裝飾物品以免影響患兒的注意力。(3)計(jì)劃：列出課題要進(jìn)行的順序。如仰臥位和俯臥位的各種運(yùn)動活動、翻身、坐位、四點(diǎn)支持位、坐位上移動、各種體位上站起、立位活動等，按照上述程序?qū)純哼M(jìn)行誘導(dǎo)，引導(dǎo)其學(xué)習(xí)各種功能動作場面，達(dá)到設(shè)定預(yù)想的目標(biāo)。每次課題訓(xùn)練時(shí)間為30 min，每日1～2次，每周5次，3個(gè)月為1個(gè)周期。(4)協(xié)助：對個(gè)別有困難的患兒要給予幫助，如有明顯髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、尖足的患兒，可以在其身后用兩手交叉從患兒的兩膝間伸向前方，兩手分別扶持其兩膝蓋處，使其雙下肢外展、外旋，并頂住患兒的臀部使其髖關(guān)節(jié)充分伸展。同時(shí)，觀察患兒在實(shí)施課題訓(xùn)練過程中的細(xì)微變化，如患兒完成動作情況、表情、情緒的變化等。(5)預(yù)計(jì)：要充分估計(jì)課題進(jìn)行過程中可能會出現(xiàn)的問題并列出解決問題的辦法。在研究對象中，以痙攣型腦癱患兒為主，常存在站立位不穩(wěn)定，并伴有髖關(guān)節(jié)的屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋，以及膝關(guān)節(jié)屈曲的傾向。這樣就要預(yù)先設(shè)定讓患兒如何使髖關(guān)節(jié)和脊柱伸展和體質(zhì)量在左右兩下肢移動的課題。如讓患兒取站立位，雙上肢向前方伸展，肘關(guān)節(jié)伸直，兩手的腕關(guān)節(jié)背屈狀態(tài)下抓握放在前方梯背椅的橫木，當(dāng)腕關(guān)節(jié)背屈和肘關(guān)節(jié)的伸展時(shí)可促進(jìn)脊柱和髖關(guān)節(jié)的伸展。

1.6 觀察指標(biāo) 兩組患兒于康復(fù)護(hù)理前后均由有專業(yè)資質(zhì)的評定人員采用雙盲的方式對患兒進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動度測量和評定肌張力。

1.7 評估標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 踝關(guān)節(jié)活動度測量方法[4]患兒取仰臥位,屈膝屈髖90°,家長用玩具逗引患兒以分散注意力,放松下肢,測量者以左手握患兒小腿部,右手掌跟貼患兒足底,用手掌以中等力壓患兒足掌至最大限度,助手以量角器測量足背與小腿之間的夾角,分別測定3次后取平均值。

1.7.2 肌張力評估 采用改良Ashworth評分法[5]。(1)有效：Ashworth評分減少Ⅰ級以上；(2)無效：患兒病情無明顯改善。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒康復(fù)護(hù)理前后踝關(guān)節(jié)活動度比較 見表1。

表1 兩組康復(fù)護(hù)理前后踝關(guān)節(jié)活動度比較±s，n=30，°)

表1結(jié)果表明，康復(fù)護(hù)理前兩組患兒足背屈角角度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)護(hù)理后足背屈角角度均低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。護(hù)理3個(gè)月后，觀察組患兒關(guān)節(jié)活動度改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒康復(fù)護(hù)理前后肌張力比較 兩組經(jīng)過3個(gè)月康復(fù)護(hù)理后，觀察組肌張力降低有效率為93.3%(28/30)，高于對照組73.3%(22/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.32，P<0.05)。

3 討論

20世紀(jì)70年代以后，引導(dǎo)式教育在全球迅猛發(fā)展，有些國家和地區(qū)還將其逐步形成與幼兒園和中小學(xué)義務(wù)文化教育相結(jié)合的模式。本研究將引導(dǎo)式教育的理論與常規(guī)康復(fù)護(hù)理相結(jié)合，針對運(yùn)動功能障礙的腦癱患兒進(jìn)行系統(tǒng)教育，通過引導(dǎo)主動學(xué)習(xí),激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損患兒主動參與社會的積極性，取得了良好的效果。

分析原因，筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)：首先在康復(fù)護(hù)理中，護(hù)士與患兒的接觸時(shí)間較長，可擔(dān)當(dāng)引導(dǎo)式教育中的引導(dǎo)者，也可培訓(xùn)患兒家屬或看護(hù)者，在日常生活中充分運(yùn)用引導(dǎo)式教育的理念與思想，引導(dǎo)和誘導(dǎo)腦癱患兒正確的臥位、坐位、體位轉(zhuǎn)換、站立和步行等活動。由于患兒以小組的形式來完成訓(xùn)練內(nèi)容，從而為每個(gè)患兒提供相互學(xué)習(xí)的機(jī)會，創(chuàng)造了安全感和歸屬感，提高了患兒的競爭意識，可以取得較好療效。其次鼓勵患兒自主完成運(yùn)動訓(xùn)練，加強(qiáng)語言交流，加強(qiáng)心理護(hù)理，讓患兒在快樂中訓(xùn)練，既有利于患兒的身心健康，也能最大程度調(diào)動患兒的積極性。這種主動參與治療模式，其效果是被動訓(xùn)練無法比擬的。最后學(xué)習(xí)訓(xùn)練的項(xiàng)目較具有趣味性，患兒樂于接受，集體進(jìn)行給患兒提供接觸群體和共同參與的機(jī)會,引導(dǎo)激發(fā)患兒的興趣,鼓勵孩子主動參與訓(xùn)練或生活，讓其感覺到自己的進(jìn)步，學(xué)會應(yīng)用在訓(xùn)練中學(xué)到的技能，這也是康復(fù)訓(xùn)練的最終目的。

綜上所述，筆者認(rèn)為采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理和引導(dǎo)式教育相結(jié)合的新康復(fù)護(hù)理模式對腦癱患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，通過降低腦癱患兒的肌張力，改善踝關(guān)節(jié)活動度，從而提高腦癱患兒的運(yùn)動能力，可以取得滿意效果，值得推廣應(yīng)用。

[1] 唐久來,吳德.小兒腦癱引導(dǎo)式教育療法[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:16-68.

[2] 李曉捷.實(shí)用小兒腦性癱瘓康復(fù)治療技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:436.

[3] 陳秀潔,李樹春.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2007,29(5):309.

[4] 李楠,王雪峰,胡曉麗.中藥熏洗對痙攣型腦癱患兒踝關(guān)節(jié)活動度影響臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14(11):46-48.

[5] 魏鵬緒.關(guān)于改良Ashworth量表的探討[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29(1):67-68.

(收稿日期：2014-09-03)