胡曰波++++++陳曉春++++++劉光義

[摘要] 目的 研究心臟瓣膜病機械瓣膜置換術的療效。方法 選取125例心臟瓣膜病患者，根據所置換人工瓣膜的類型分為兩組：A組85例應用機械瓣膜置換，B組40例應用生物瓣膜置換。比較兩組的療效，隨訪預后情況。結果 A組圍術期死亡率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組術后心功能較術前均顯著改善，A組術后心功能優(yōu)于B組。A組瓣周漏、血栓栓塞、人工瓣膜性心內膜炎的發(fā)生率均低于B組（P均<0.05）。 結論 機械心臟瓣膜置換術治療心臟瓣膜病療效確切，心功能改善明顯，術后存活率高。選擇合理的手術時機、術中良好的心肌保護及有效的術后抗凝是減少并發(fā)癥的關鍵。

[關鍵詞] 心臟瓣膜?。话昴ぶ脫Q術；機械瓣膜；生物瓣膜； 抗凝

[中圖分類號] R654.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）07-0146-02

心臟瓣膜病是由心臟瓣膜損傷所致的各類生理功能紊亂疾病，瓣膜置換術被逐年廣泛應用于心臟瓣膜病的治療中且效果良好。機械瓣膜與生物瓣膜是常用的置換假體，但對于二者的療效學界仍有爭議。本文選取2010年2月～2013年6月我院行瓣膜置換術治療的125例心臟瓣膜病患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2010年2月～2013年6月我院行瓣膜置換術治療的125例心臟瓣膜病患者，男82例，女43例；年齡34～86歲，平均（55.9±12.1）歲。其中風濕性心瓣膜病57例，先天性心瓣膜病33例，退行性心瓣膜病25例，心內膜炎10例。心功能（NYHA）Ⅲ、Ⅳ級99例。合并房顫36例（28.8%），肺、肝、腎功能不全14例（11.2%）。根據所置換人工瓣膜的類型將患者分為兩組：A組85例應用機械瓣膜置換，B組40例應用生物瓣膜置換。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2手術方法

所有患者均全身麻醉，低溫體外循環(huán)下取胸骨正中切口，常規(guī)行瓣膜手術治療。其中二尖瓣置換采用右心房-房間隔徑路；主動脈瓣置換取主動脈根部橫切口。A組：應用進口的CARBOMEDICS瓣、ATS瓣、GK-2瓣等機械瓣。其中行二尖瓣置換術51例，主動脈瓣置換術22例，三尖瓣成形術8例，三尖瓣置換術4例；B組：應用CARBOMEDICS瓣、Carpentier-Edwards豬瓣、牛心包瓣等生物瓣。其中行二尖瓣置換術23例，主動脈瓣置換術9例，三尖瓣成形術5例，三尖瓣置換術3例。兩組患者術后均常規(guī)應用藥物維持血壓、控制室性心律失常，并常規(guī)監(jiān)護循環(huán)、呼吸、肝腎功能及引流情況。術后12～24 h予華法林4.5～6.0 mg口服抗凝，后根據INR水平及時調整劑量；待胸部引流量小于20 mL/h，予肝素（0～25） mg/kg靜脈推注，6h/次，后根據ACT值及時酌情加減劑量。定期復診。

1.3療效評定標準[3]

術后隨訪12個月～1年，失訪者記錄最后一次隨訪日期。完全失訪者與非心臟瓣膜病相關死亡者列為截尾數據進行統(tǒng)計處理。參照1996年Edmunds等發(fā)表的《心臟瓣膜手術后病態(tài)率及死亡率報告指南》（修訂版），評定兩組患者療效及預后。

1.4統(tǒng)計學方法

數據應用SPSS15.0統(tǒng)計軟件包進行處理，計量資料以（x±s）表示，結果采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。危險因素采用多重線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組病死率及遠期存活情況比較

A組圍術期死亡2例（因低心排出量綜合征死亡1例，腎功能衰竭死亡1例），占2.4%；B組死亡1例（因低心排出量綜合征死亡），占2.5%。兩組病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.102，P=0.078>0.05）。隨訪期間，A、B兩組發(fā)生心臟瓣膜病相關性死亡（心功能不全）各1例，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.001， P=0.059>0.05）。

對術前各因素行多重線性回歸分析，結果表明，心臟瓣膜病患者遠期存活與手術時的年齡、心功能、是否合并房顫、器官功能不全等因素有關，差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）（表1）。

表1 心臟瓣膜病患者遠期存活相關危險因素分析

2.2兩組術后心功能恢復情況比較

兩組術后心功能較術前均顯著改善，A組術后心功能優(yōu)于B組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組術后心功能恢復情況比較（x±s，級）

2.3兩組術后并發(fā)癥比較

隨訪均未發(fā)現(xiàn)人工瓣膜結構性衰壞所致死亡或需再次手術的病例。兩組術后中遠期并發(fā)癥主要為瓣周漏、血栓栓塞、出血、心內膜炎等。其中A組瓣周漏（0%）、血栓栓塞（1.2%）、人工瓣膜性心內膜炎（0%）的發(fā)生率均低于B組（2.6%、5.3%、2.6%），差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；兩組出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

本次隨訪研究結果表明，A組圍術期死亡率為2.4%，B組為2.5%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。提示人工瓣膜類型并不影響術后患者的存活。對術前各因素行多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，心臟瓣膜病患者遠期存活與手術時的年齡、心功能、是否合并房顫、器官功能不全等因素有關，說明瓣膜置換術的施行應仔細評估患者上述情況，綜合考慮手術的風險與效果。由于兒童處于生長發(fā)育期，而生物瓣膜易鈣化，我們建議對兒童期心臟瓣膜病患者盡量避免使用生物瓣。

兩組術后心功能較術前均顯著改善，A組術后心功能優(yōu)于B組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。行多重線性回歸分析，結果表明，手術時年齡偏大或過小、合并持續(xù)性房顫及術前LVEF降低是影響患者術后心功能恢復的重要因素。有報道指出，左心室增大也是導致術后心功能恢復不良的一個重要危險因素，因此對于合并巨大左心室者行外科手術時，應嚴格術前檢查和充分準備。endprint

瓣周漏、血栓栓塞、出血、心內膜炎仍是瓣膜置換術后主要的中遠期并發(fā)癥。其中A組瓣周漏、血栓栓塞、人工瓣膜性心內膜炎的發(fā)生率均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）；出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示機械瓣較生物瓣的術后并發(fā)癥率低，安全性相對好。

從上述隨訪研究結果來看，機械瓣與生物瓣用于置換各有優(yōu)缺點，并不能簡單替代，選擇合理的手術時機、使用合適的瓣膜類型、及時的門診隨診及有效的術后抗凝處理等可提高瓣膜置換術療效，獲得盡可能理想的手術效果。因此，隨著臨床組織工程技術的快速發(fā)展和實驗室細胞研究的逐漸深入，生長性好、自我修復能力高的組織工程化心臟瓣將是今后瓣膜外科發(fā)展的一個重要方向。

綜上所述，機械心臟瓣膜置換術治療心臟瓣膜病療效確切，心功能改善明顯，術后存活率高。選擇合理的手術時機、術中良好的心肌保護及有效的術后抗凝是減少并發(fā)癥的關鍵。

[參考文獻]

[1] 謝占強，程可洛. 人工心臟瓣膜-病人不匹配現(xiàn)象研究進展[J]. 中華胸心血管外科雜志， 2010，（1）： 59-61.

[2] 鄭智，潘鐵成，潘友民，等. 心臟瓣膜病合并重癥肌無力的外科治療[J]. 中華胸心血管外科雜志，2009，（1）： 17.

[3] 吳穎猛，黃偉釗，姜海明. 人工瓣膜置換治療重癥心臟瓣膜病的臨床研究[J]. 實用醫(yī)學雜志，2013，29（13）： 2162-2164.

[4] 周家梅. 對邊遠地區(qū)心臟機械瓣膜置換術后病人隨訪的建議[J]. 全科護理， 2011， 9（25）： 2294-2295.

[5] 馬素琴. 人工機械瓣膜置換術后監(jiān)護240例[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2009，30（20）： 2597-2598.

[6] 吳穎猛，黃偉釗，姜海明. 人工瓣膜置換治療重癥心臟瓣膜病的臨床研究[J]. 實用醫(yī)學雜志，2013，29（13）： 2162-2164.

[7] 張現(xiàn)普，楊康，廖克龍，等. 重癥心臟瓣膜病圍手術期治療的臨床分析[J]. 重慶醫(yī)學，2011，40（12）： 1177-1178.

[8] 馬攀峰，宋先忠. 心臟瓣膜病合并腦栓塞的手術治療[J]. 上海醫(yī)學，2008， 31（3）： 199-200.

[9] 劉湘君，景小勇，李洪銀，等. 合并重度肺動脈高壓瓣膜病患者行機械瓣膜置換的圍術期治療[J]. 疑難病雜志， 2011，10（8）： 580-582.

（收稿日期：2013-12-11）endprint