張志勤 (武當(dāng)山特區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科,湖北 武當(dāng)山 442700)
胎盤早剝是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥,具有起病急、發(fā)病快、臨床早期診斷較困難的特點(diǎn),若不及時(shí)處理將危及母兒生命。本文對(duì)近2年我院產(chǎn)科發(fā)生的63例胎盤早剝的發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)、B超、胎心監(jiān)護(hù)情況及母兒結(jié)局進(jìn)行回顧性分析。旨在盡早識(shí)別胎盤早剝,并及時(shí)治療,改善母兒預(yù)后。
2012年8月至2013年8月年我院產(chǎn)科分娩總數(shù)9608例,其中胎盤早剝63例,發(fā)生率為0.65%。年齡在22~45歲,發(fā)病年齡在22~33歲之間多見(jiàn),大約為82%。孕婦年齡約為33~40周歲之間,在33~37周歲之間為22例,38~40周歲14例。
所有產(chǎn)婦生后進(jìn)行常規(guī)檢查胎盤的外觀,如果在胎盤母體面有凝血塊和壓積者即診斷為胎盤早剝。胎盤早剝大小小于全部胎盤的1/3為較輕類型的早剝,胎盤早剝大小大于等于全部胎盤的1/3為較重類型的早剝。
對(duì)收集的資料進(jìn)行回顧性分析。
63例胎盤早剝的孕婦中血壓高者為29例,占46.1%。胎膜早破16例,占25.4%。催產(chǎn)5例,占7.9%。臍帶過(guò)短5例,占7.9%。腹部外傷史2例,占3.2%。無(wú)明顯誘因6例,占9.5%。
所有患者全部行超聲檢查,發(fā)現(xiàn)胎盤附著于子宮前壁,且胎盤增厚約為40例;23例超聲檢查為正常。所有63例患者全部做胎兒心電監(jiān)測(cè),胎心監(jiān)測(cè)不正常者為23例,表現(xiàn)在基線振幅1~6bpm,沒(méi)有明顯變化,偶爾出現(xiàn)速度減慢的現(xiàn)象。25例比較重的胎盤早剝表現(xiàn)在胎心監(jiān)測(cè)中,基線沒(méi)有變化,且振幅小于120次/min或>162次/min,出現(xiàn)多發(fā)性速度減慢現(xiàn)象。
胎盤早剝63例患者中,引起生后出血的15例,其中12例經(jīng)應(yīng)用縮宮劑、熱鹽水敷子宮后好轉(zhuǎn)。引起DIC2例。急性功能衰竭的3例,患兒生后死亡2例,發(fā)生嚴(yán)重的胎盤早剝6例,輕型的胎盤早剝2例,且懷孕周期在32周。
國(guó)內(nèi)報(bào)道胎盤早剝的發(fā)病率0.46%~2.1%[1]。妊娠期高血壓疾病發(fā)生胎盤早剝的概率比一般妊娠高4~6倍[2]。分析本組資料,我院胎盤早剝發(fā)生率為0.65%,妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝的主要誘因,可能與存在子宮胎盤血管病變、胎盤滋養(yǎng)葉細(xì)胞數(shù)量減少、浸入母體蛻膜組織及血管系統(tǒng)程度減弱,使胎盤組織處于缺氧狀態(tài),胎盤蛻膜之間小血管痙攣,遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死破裂出血,造成胎盤早剝;胎膜早破也是重要誘因之一,考慮與子宮內(nèi)壓驟變、子宮收縮、胎盤與子宮壁錯(cuò)位導(dǎo)致發(fā)生胎盤早剝。其次破膜后若伴有絨毛羊膜炎,引起胎膜細(xì)胞間粘附減弱,易發(fā)生早剝。近年來(lái)胎膜早破呈上升趨勢(shì),因此胎盤早剝?cè)谔ツぴ缙苹颊咧袘?yīng)高度重視。此外,催產(chǎn)素引產(chǎn)或催產(chǎn)過(guò)程中宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻、陰道分娩過(guò)程中臍帶過(guò)短、腹部外傷等也是胎盤早剝的原因之一,在診斷胎盤早剝時(shí)應(yīng)重視這些誘因。
重型胎盤早剝臨床癥狀典型容易診斷,而輕型早剝臨床癥狀不典型早期很難做出診斷。應(yīng)重視以下癥狀及體征:①產(chǎn)前出血晚;②持續(xù)性下腹痛或腰骶痛;③無(wú)法解釋的子宮高度緊張及局部壓痛;④無(wú)原因的早產(chǎn)抑制宮縮無(wú)效;⑤血性羊水。本組資料中臨產(chǎn)前陰道出血29例占46%,有腹痛病史22例占34.9%,腹壁高度緊張子宮易激惹23例占36.5%,這些癥狀如果誤診為先兆早產(chǎn)或臨產(chǎn)將會(huì)耽誤病情。而人工破膜或自然破膜后發(fā)現(xiàn)血性羊水胎盤早剝可基本確診。
超聲檢查是診斷胎盤早剝的重要檢查手段,可有效提高胎盤早剝的產(chǎn)前診斷率。臨床工作中,較輕的胎盤早剝,特別是附著于子宮后壁和側(cè)壁的胎盤早期的剝離容易發(fā)生漏診。63例在生產(chǎn)之前利用超聲檢查確診51例,確診率為81%,漏診12例。胎兒心電監(jiān)測(cè)比較容易發(fā)現(xiàn)胎盤早剝,確診率為78.8%,胎心基線上長(zhǎng)且較平直,甚至有輕度自然減速是胎盤早剝?cè)缙诘奶バ淖兓?],隨著早剝的進(jìn)一步發(fā)展,出現(xiàn)胎心基線下降,變異消失,甚至頻發(fā)減速等單相或多項(xiàng)異常的胎心監(jiān)護(hù)圖形。特別要注意胎心基線變異小于5次/min的患者,基線的短的變化可能會(huì)出現(xiàn)胎兒缺氧和胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn),是產(chǎn)后患兒預(yù)后的一項(xiàng)客觀指標(biāo)[4],臨床工作中進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察胎心監(jiān)護(hù)更加有效。所以對(duì)有懷疑有胎盤早剝的患者做超聲檢查并結(jié)合胎心監(jiān)測(cè)來(lái)提高臨床的診斷率。
加強(qiáng)圍產(chǎn)保健,重視高危因素,及時(shí)治療孕期并發(fā)癥,孕晚期避免勞累、外傷及早破水,有臨產(chǎn)征兆時(shí)及時(shí)住院待產(chǎn),嚴(yán)密觀察和規(guī)范處理,對(duì)高度懷疑胎盤早剝者應(yīng)盡快確診,爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)終止妊娠,確保母嬰安全。
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