胡友珠，鄒國榮，黃波，胡志斌，陳自平 （新余市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 新余 338000）

為進(jìn)一步探究顯微鏡下腦動脈瘤血管夾閉手術(shù)的臨床應(yīng)用效果，選取顯微鏡下行腦動脈瘤血管夾閉手術(shù)80例患者資料進(jìn)行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

資料來源于我院從2009年9月至2013年12月進(jìn)行顯微鏡下腦動脈瘤血管夾閉手術(shù)的患者80例，其中男37例，女43例，年齡45～72歲。發(fā)病至就診時間為1h～10d。所有患者經(jīng)CT、MRA以及DSA檢查確診為腦動脈瘤。共發(fā)現(xiàn)動脈瘤88個，其中位于后交通動脈28例，前交通動脈22例，大腦中動脈17例，大腦前動脈8例，脈絡(luò)膜前動脈6例，頸內(nèi)動脈分叉5例，小腦后下動脈2例，其中多發(fā)動脈瘤8例。小動脈瘤45個，一般動脈瘤35個，大型動脈瘤7個，巨型動脈瘤1個。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管全麻，三釘頭架固定。并根據(jù)動脈位置行改良或擴(kuò)大的翼點入路，小腦后下動脈瘤采取枕下正中入路，在顯微鏡下仔細(xì)解剖患者蛛網(wǎng)膜下池、動脈、神經(jīng)，逐步釋放腦脊液，清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，使顱內(nèi)壓降低，并在動脈瘤完全顯露后進(jìn)行夾閉。

2 結(jié)果

8例后交通動脈瘤患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，瞳孔變大，上眼瞼下垂，在治療1月后6例恢復(fù)；3例前交通動脈瘤患者出現(xiàn)精神癥狀，2例經(jīng)過治療后恢復(fù)；6例出現(xiàn)腦積水后行腦室腹腔分流術(shù)后恢復(fù)；5例出現(xiàn)術(shù)后偏癱；2例植物生存；死亡2例。對所有患者行DSA復(fù)查，出現(xiàn)3例夾閉不全患者；有2例患者在術(shù)后發(fā)生動脈瘤再出血，病情惡化死亡。其余患者均無明顯后遺癥，恢復(fù)良好。

3 討論

腦動脈瘤是由于各種因素造成的腦血管異常膨出，通常在發(fā)生出血之前不會被發(fā)現(xiàn)，但是一旦發(fā)生腦動脈瘤破裂出血，致殘率和致死率都較高［1］。而腦動脈瘤出血是臨床上常見的危重病癥，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計研究稱，動脈瘤在1次破裂后，患者成活率最終只有50%，超過50%的患者在發(fā)病48h內(nèi)可能會出現(xiàn)死亡［2］。而存活的病例中有超過1／3的患者會發(fā)生第二次出血，第二次出血患者的死亡率上升為80%，且即使患者最后能存活，但會對其認(rèn)知功能造成損害，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量和生存能力。所以，在進(jìn)行腦動脈瘤治療時，應(yīng)堅持 “早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”［3］的原則。

3.1 腦動脈瘤的確診

CT掃描是蛛網(wǎng)膜下腔出血檢查的首選方法，MRA、CTA可以作為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的篩查方法，DSA是腦動脈瘤確診的金標(biāo)準(zhǔn)，能很好的反映動脈瘤的大小、位置、形狀、數(shù)量，載瘤動脈與周圍神經(jīng)組織的關(guān)系，能提供腦組織血流灌注情況及腦供血代償情況，為腦動脈瘤的早期確診和顯微鏡手術(shù)提供重要的醫(yī)學(xué)影像資料。

3.2 動脈瘤血管夾閉病例的選擇及手術(shù)時機(jī)

臨床上根據(jù)動脈瘤部位、瘤體大小、瘤頸寬度、年齡、分級等進(jìn)行綜合考慮，選擇開顱手術(shù)、神經(jīng)介入治療或保守治療。其中在顯微鏡下進(jìn)行血管夾閉手術(shù)是治療腦動脈瘤最經(jīng)典、也是臨床效果最好的一種方式，尤其是在動脈瘤破裂急性期，更有顯著效果。

在進(jìn)行動脈瘤治療時，應(yīng)積極采取外科治療的方法，對于已經(jīng)破裂了的動脈瘤給予手術(shù)治療防止再次出血，術(shù)后要積極抗腦血管痙攣，防止腦梗塞影響患者腦供血，導(dǎo)致患者腦神經(jīng)的損害［4］。

在這個過程中，顯微鏡下腦動脈瘤血管夾閉手術(shù)是較為理想的手術(shù)方式，可以有效清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血和腦內(nèi)血腫，減少腦血管痙攣及腦積水的發(fā)生；直視下完全夾閉動脈瘤頸，減少動脈瘤復(fù)發(fā)再出血的幾率；術(shù)中根據(jù)顱壓高低決定是否去骨瓣減壓，以挽救病人生命。一般認(rèn)為，進(jìn)行顯微鏡下腦動脈瘤血管夾閉手術(shù)的最佳時機(jī)是發(fā)病3d內(nèi)或3周后，相關(guān)研究證明，在腦動脈瘤破裂3d內(nèi)進(jìn)行早期手術(shù)可以有效減少腦動脈瘤的再次破裂出血，減輕腦血管痙攣，臨床療效顯著。

3.3 手術(shù)中的注意事項

3.3.1 顯微鏡配合使用 根據(jù)手術(shù)的視野高度和角度，合理調(diào)整顯微鏡的高度和角度，確保醫(yī)生可以通過顯微鏡清晰觀察到術(shù)野。舒適的體位可減少術(shù)者的疲勞，防止抖動，從而準(zhǔn)確進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中在使用顯微鏡時不可隨意移動顯微鏡，要求術(shù)中配合人員準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，從而保證手術(shù)順利連續(xù)進(jìn)行，縮短手術(shù)時間。

3.3.2 常規(guī)開顱 采取氣管插管全麻，全麻之前避免刺激患者，麻醉過程平穩(wěn)，防止動脈瘤破裂出血。在鉆孔時靜滴甘露醇以降低顱壓。取下顱骨后要立即使用濕紗布進(jìn)行包裹，將顱骨放入無菌容器保管。剪開硬腦膜后，可以采用無菌棉片保護(hù)腦組織及進(jìn)行止血處理。并且要不斷用生理鹽水進(jìn)行手術(shù)部位的沖洗，用吸引器進(jìn)行抽吸，防止影響手術(shù)視野。

3.3.3 顯微鏡下的手術(shù)配合 在顯微鏡下逐漸分離蛛網(wǎng)膜下腔，打開相關(guān)腦池，清除蛛網(wǎng)膜下腔出血，必要時可穿刺側(cè)腦室放出腦脊液，降低腦組織張力，減少對腦組織的牽拉損傷，及時進(jìn)行止血，動作輕柔，防止動脈瘤夾閉之前破裂大出血造成腦組織腫脹致手術(shù)無法進(jìn)行。止血同時要充分暴露載瘤動脈，看清瘤體的大小以及所在部位，并且保證瘤體完整暴露。在這個過程中，醫(yī)生要保持高度注意力，操作準(zhǔn)確，防止傷害到患者重要神經(jīng)、血管。

3.3.4 動脈瘤夾閉及術(shù)后處理 動脈瘤夾閉是整個手術(shù)的關(guān)鍵所在，在這個過程中要求醫(yī)生根據(jù)患者動脈瘤的位置、瘤體指向、瘤頸寬度、動脈瘤與載瘤動脈及神經(jīng)的關(guān)系，采取不同型號的動脈瘤夾來夾閉動脈瘤，有時需多個動脈瘤夾來完全夾閉動脈瘤頸。在夾閉后，要使用小型注射器穿刺瘤體進(jìn)行血液抽吸，并根據(jù)有無活動性出血來判斷是否完全夾閉［5］。對于大型動脈瘤或巨型動脈瘤要進(jìn)行分離切除，并在切除后利用電凝進(jìn)行切口封閉，防止出血。同時利用DSA檢查動脈瘤夾閉是否完全，殘余瘤體是否對患者腦組織和周圍神經(jīng)造成明顯壓迫等，確保對神經(jīng)、血管無影響后進(jìn)行止血、縫合。

本研究中，對所有患者利用DSA進(jìn)行復(fù)查，出現(xiàn)3例夾閉不全患者，1例再次手術(shù)夾閉而治愈，2例在術(shù)后發(fā)生動脈瘤再破裂出血，病情惡化死亡。其余患者均無明顯復(fù)發(fā)特征，恢復(fù)良好，其治療效果較為理想。表明顯微鏡下腦動脈瘤血管夾閉手術(shù)治療腦動脈瘤，能有效減輕患者術(shù)后腦動脈瘤出血幾率，提高臨床治愈率，降低患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］高祿斌，于浩 .腦動脈瘤破裂出血開顱夾閉手術(shù)時機(jī)選擇的體會 ［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（13）：528.

［2］魏文鋒，王穗暖 .顱內(nèi)動脈瘤開顱夾閉術(shù)53例療效分析 ［J］.交通醫(yī)學(xué)，2011，7（3）：288－289，298.

［3］李艷，薛秋玲 .顯微鏡下腦動脈瘤夾閉術(shù)31例手術(shù)配合 ［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（13）：123－124.

［4］高明，丁炳謙，段國慶 .顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)治療及效果分析 ［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，5（4）：75－77.

［5］Dorhout SM，Rinkel GJ，Hop JW，et al.Antiplatelet therapy in aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a systematic review［J］.Stroke，2013，34 （9）：2285－2289.