田春洪， 王 莉， 田 原， 張瑩潔， 指 導(dǎo)： 張 震

(1.云南省中醫(yī)中藥研究院， 云南 昆明 650223； 2.昆明益群傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究所， 云南 昆明 650051)

張震研究員是全國名老中醫(yī)，云南省中醫(yī)中藥研究院資深研究員，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。從事中西醫(yī)結(jié)合臨床與科研工作近六十年，先后出版醫(yī)學(xué)著作六部，科研成果曾多次獲獎。他醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)術(shù)造詣精深，診療經(jīng)驗豐富，對常見病的治療有獨(dú)到之處，善治疑難雜證，日常應(yīng)診門庭若市。其潛心研究疑難病癥的中醫(yī)藥治療規(guī)律。乳腺增生病是張老擅長診治的疾病之一，診察仔細(xì)效果卓著，本文是張老講授我們記錄整理而成，不當(dāng)之處盼請大家指正。

1 乳腺增生性疾病之綜合解讀

這些變化一般認(rèn)為主要系內(nèi)分泌功能失調(diào)所致，雌激素與孕激素比例失調(diào)，前者分泌多而后者少，導(dǎo)致乳腺增生過度和復(fù)舊不良[3]；同時部分乳腺組織中女性激素受體之質(zhì)和量異常，使乳腺各部分增生程度參差不齊等[4]。所以西醫(yī)學(xué)又將本病歸屬于激素增生(hormonal hyperplasia)的范疇。

本病臨床最為常見，幾乎占全部乳房疾病的70%以上，好發(fā)于25-45歲的女性，絕經(jīng)前達(dá)發(fā)病高峰，絕經(jīng)后一般不再進(jìn)展，青春期前很少發(fā)病。一般超過50%的成年女性均患有此病，但多數(shù)病情輕微，有明顯臨床癥狀者僅占10%左右[1]。有資料表明，乳腺上皮不典型增生屬于癌前病變，與部分乳腺癌的發(fā)生有關(guān)[2]，因此正確認(rèn)識本病十分重要。

目前中醫(yī)藥對本病的治療有相對優(yōu)勢，可在一定程度上避免或阻斷其向非典型增生(atypical hyperplasia)之癌前病變(precancerous lesion)方向發(fā)展，可作為乳腺癌的防治措施之一。中醫(yī)采取病證結(jié)合，辨證論治，根據(jù)標(biāo)、本、緩、急，因人、因病制宜的原則，給予針對性之方藥內(nèi)服，或輔以必要之外治療法可從多方面地調(diào)節(jié)患者的內(nèi)分泌及免疫功能，間接作用于局部病灶，控制病情發(fā)展，緩解疼痛及其它臨床癥狀，療效持久，副作用少。但對于乳腺纖維化(fibrosis)程度高之患者，則中醫(yī)藥療效欠佳。

1.2 病因病機(jī)分析 本病中醫(yī)稱為“乳核”或“乳癖”等，屬“癥積，瘕塊”范疇。據(jù)《內(nèi)經(jīng)》，《巢源》以及《雜病源流犀燭》等有關(guān)文獻(xiàn)記述，凡是人體內(nèi)或脂膜間出現(xiàn)包塊，有形可以征，局部并不鼓脹，觸之可以推移活動者，名曰“瘕”。瘕塊之出現(xiàn)多由于七情內(nèi)傷，致體內(nèi)氣機(jī)運(yùn)行不暢，最終氣結(jié)、血瘀、痰凝日積月累而成，乳核、乳癖等即屬此類?！稘?jì)陰綱目》引丹溪所言云“乳房陽明所經(jīng)，乳頭厥陰所屬，或為忿怒所逆，郁悶所遏，厚味所釀，以致厥陰之氣不行……痰瘀凝滯……時日積累造成隱核”?！鹅`樞·經(jīng)脈第十》指出的“胃足陽明經(jīng)之脈……其直者，從缺盆下乳內(nèi)……是主血所生病者……乳痛”等，說明本病與肝胃有關(guān)。此外，奇經(jīng)中之沖脈起于小腹之內(nèi)，居人體之要沖，可沖動百脈，稱為“血海”，能上下循行，對于女性可“上榮于乳，下注為經(jīng)”與乳疾亦有牽連。肝主疏泄，可疏利氣機(jī)，若因抑郁而情志不舒，疏泄失司，氣機(jī)郁滯，血行瘀阻，沖任失調(diào)；再加飲食不節(jié)，脾運(yùn)失健，痰濁內(nèi)生，氣結(jié)、血瘀、痰凝相互為患，日久逐成腫塊，積聚于乳房，便成乳癖、乳核、乳栗等病。

多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為，肝腎兩經(jīng)及沖任二脈與乳房關(guān)系均較密切。肝郁氣滯、情志內(nèi)傷在乳癖的發(fā)病過程有重要影響.平素情志抑郁，氣滯不舒，氣血周流失調(diào)，滯于乳房經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻，不通引起乳房疼痛；肝氣橫逆侮土，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，氣滯血瘀挾痰結(jié)聚留聚乳中，故成結(jié)塊。肝腎不足，沖任失調(diào)者亦頗多見。總之肝郁、腎虛是發(fā)病之本，氣滯血瘀痰凝為發(fā)病之標(biāo)。

1.3 臨床所見 以乳房脹痛、乳房局部腫塊為主，偶爾伴有乳頭溢液。脹痛多具周期性，與月經(jīng)有關(guān)，往往月經(jīng)前脹痛加重，來潮后減輕或消失，部分患者還伴有月經(jīng)紊亂或卵巢病史。亦有乳房脹痛而無明顯的規(guī)律者，或表現(xiàn)為經(jīng)常性脹痛。乳房腫塊常為多發(fā)性、單側(cè)或雙側(cè)，以外上限多見，腫塊有單一型，區(qū)段結(jié)節(jié)型，局部彌漫型，囊性型，腫塊或隨月經(jīng)周期有相應(yīng)變化，經(jīng)期前腫塊增大，質(zhì)地堅韌，經(jīng)后腫塊縮小變軟，觸診可覺團(tuán)塊狀腫塊、表面呈結(jié)節(jié)狀、顆粒狀、大小不一，以多囊性結(jié)節(jié)狀者居多。或與周圍組織界限并不十分清楚、但與皮膚或深部組織無粘連，亦不引起乳頭回縮。部分患者伴有乳頭溢液，常為清水樣、草黃色漿液、棕色漿液。另外本病癥狀之輕重還與患者的情緒波動或過于勞累有關(guān)。

2 診斷方案

2.1 疾病診斷

涂層與基體的結(jié)合強(qiáng)度是涂層最基本的性能之一，好的結(jié)合強(qiáng)度是保證涂層綜合性能的前提。實測大氣等離子噴涂NiAlW涂層與GH3536基體的平均結(jié)合強(qiáng)度為36.7 MPa。斷裂基本發(fā)生在基體與涂層界面處，涂層基本被整體拉離基體，只有基體邊緣位置殘留了少許涂層，斷裂位置亦無明顯的撕裂痕跡。由于涂層與基體主要以機(jī)械咬合的方式緊密結(jié)合在一起[14]，拉伸時受力方向與基體/涂層界面以及與涂層內(nèi)部扁平顆粒間的結(jié)合界面垂直，斷裂位置主要發(fā)生在基體與涂層界面處而非涂層內(nèi)部，因此涂層的內(nèi)聚強(qiáng)度超過了涂層與基體的結(jié)合強(qiáng)度。這應(yīng)與噴涂材料中鎳鋁成分在噴涂過程中的放熱反應(yīng)可增強(qiáng)涂層內(nèi)部的層間結(jié)合有關(guān)[6]。

2.1.1 一般檢察 詳詢病史、如經(jīng)、產(chǎn)史、家族史等。重點(diǎn)觀察對比兩側(cè)乳房的形態(tài)是否對稱，有無局限性隆起或凹陷，注意腫塊大小、硬度、表面是否光滑、邊界是否清楚以及活動度等情況，以初步判定是否為乳腺增生病。

2.1.2 實驗室檢查 血生化、血清6項性激素(E2、P、FSH、LH、PRL、T)測定。

2.1.3 診斷依據(jù) 按2002年中華中醫(yī)學(xué)會外科專業(yè)委員會第八次會關(guān)于本病之診斷標(biāo)準(zhǔn)，其依據(jù)為：①乳房疼痛：乳房有脹痛、刺痛或隱痛，可雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)，隨月經(jīng)周期或情緒變化而改變。②乳房腫塊：一側(cè)或兩側(cè)乳房發(fā)生單個或多個大小不等、形態(tài)不一、質(zhì)韌、邊界不清之腫塊，有壓痛，與周圍組織不粘連。③輔助檢查：a乳腺超聲檢查：見乳腺內(nèi)腺組織回聲紊亂或回聲增強(qiáng)欠均，導(dǎo)管可見囊狀擴(kuò)張。b乳腺鉬靶X線檢查：可見乳腺呈現(xiàn)較均勻增高密度影，可在一個象限或多個象限出現(xiàn)。c病理學(xué)檢查：可見乳腺導(dǎo)管、腺泡不同程度增多、擴(kuò)張，間質(zhì)纖維組織增生。以上①、②項必備，并有③項中任意一項者即可診斷乳腺增生病。

2.1.4 鑒別診斷 為了盡可能地避免誤診，張老特就有關(guān)疑似疾病之區(qū)別列表對比如表1。其中所述各項要點(diǎn)雖非絕對，但可供臨床初篩之用。進(jìn)一步之診查則有賴影像學(xué)資料及活體組織檢查(biopsy)以確診。

表1 疑似疾病臨床鑒別要點(diǎn)舉隅

2.2 證候辨析

2.2.1 肝郁氣滯證較突出者 乳房脹痛、竄痛、局部腫塊；疼痛與月經(jīng)異常均和情緒變化有關(guān)；心情不舒、胸脅悶脹不適；一般喜出一口長氣方覺短暫之舒適，此為識別該證之要點(diǎn)。腫塊觸診，質(zhì)地雖韌而略軟，觸痛；同時或伴有月經(jīng)失調(diào)，痛經(jīng)；舌邊微紅，苔薄白或薄黃，脈弦等。

2.2.2 以痰瘀互結(jié)之證為主者 乳房刺痛一般不受情緒影響，腫塊呈多樣性，質(zhì)地堅韌；舌苔白滑，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，或舌下脈絡(luò)粗脹、脈澀、弦或滑有力。經(jīng)血可伴有紫色瘀塊，體態(tài)多較肥碩，平素嗽痰較多等，此為辨證要點(diǎn)。

2.2.3 伴有腎虛沖任失調(diào)者 除有乳房疼痛或腫塊，月經(jīng)前加重，經(jīng)后緩解外，一般均覺腰膝酸軟、耳鳴脫發(fā)或伴足跟疼痛；月經(jīng)周期紊亂、不調(diào)、流產(chǎn)、不孕、經(jīng)量減少、淋漓不盡，或小腹疼痛或閉經(jīng)，且多見于中年以上女性。舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細(xì)尺弱。

總之，基于本病之病因與病機(jī)，臨證診斷姑且分為以上三型。但由于患者病情復(fù)雜多變，復(fù)合證與合倂證或兼夾其它證候者比比皆是。只有一切從病人實際情況出發(fā)，分清其證之主次與標(biāo)本關(guān)系，才能準(zhǔn)確全面地明辨證型，為治療指明方向。急則治標(biāo)，緩則治本，或標(biāo)本兼治而主次分明，統(tǒng)籌處理。

3 治療方案

3.1 治療法則 《素問·至真要大論篇》指出“結(jié)者散之”“堅者削之”，即對體內(nèi)積聚而成的病理性包塊應(yīng)使之消散、削減。乳腺增生病的病機(jī)主要是“滯”與“結(jié)”，治療當(dāng)因人、因病、因證、因癥治益，掌握標(biāo)本緩急、攻邪勿傷正、扶正勿助邪，以“疏調(diào)散結(jié)”為總則。由于證型之間?；ビ袪窟B，因此具體治療當(dāng)從患者實際證候出發(fā)靈活配合疏肝、理氣、活血、化痰、補(bǔ)脾益腎、調(diào)理沖任等措施，綜合施治。最終如《內(nèi)經(jīng)》所言：“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)而致和平。”

3.2 治療方法

3.2.1 基礎(chǔ)處方 張震研究員自擬之“乳核疏消湯”[6]。藥物組成：柴胡 夏枯草，浙貝母，丹參，川芎，郁金，枳殼，茯苓，漏蘆，薄荷，生甘草。

3.2.2 方義淺釋 柴胡能疏達(dá)、宣透、升發(fā)、清泄，疏肝解郁，條暢氣機(jī)。夏枯草可清肝熱、散結(jié)消腫，浙貝母能清熱化痰，散結(jié)聚、消腫塊；漏蘆功能清熱解毒、消癰散結(jié)、通乳且兼有行血作用。郁金芳香宣透，可行氣解郁，涼血破瘀；丹參有活血祛瘀，通絡(luò)除煩等作用；川芎能活血祛瘀，行氣解郁，張景岳謂其“能破瘀蓄，通血脈、解結(jié)氣”等；枳殼長于破滯氣，除積聚，理氣寬中，與柴胡配伍，可升清降濁調(diào)暢氣機(jī)；茯苓淡滲祛濕，可除生痰之源，既能益脾扶正又可祛邪去濕；薄荷亦有行氣開郁之功；甘草補(bǔ)脾益氣，通行十二經(jīng)，調(diào)和諸藥。以上各藥共同配伍，可發(fā)揮疏利氣機(jī)活血散結(jié)等綜合作用。

3.2.3 加減化裁 肝郁氣滯嚴(yán)重者：酌加加香附、青皮、川楝子等。痰瘀互結(jié)明顯者：可加軟堅散結(jié)、破血消癥之品，如三棱、莪術(shù)、牡蠣、鱉甲、海藻(去甘草)、昆布等。三棱長于破血，莪術(shù)善于破氣，二者相配伍可增強(qiáng)行氣活血、化積消癥、止痛之效。加配海藻、昆布則可加強(qiáng)清熱化痰，散結(jié)軟堅之作用，對于肝郁化火、煉液成痰，凝結(jié)為患者，尤為相宜。夾瘀血者，輕者可加澤蘭祛瘀化積且可調(diào)暢月經(jīng)，其性和緩，行氣不峻、活血不猛當(dāng)為首選，若與當(dāng)歸相配，共同加入上方之中則更為適宜。瘀血較重者，可酌加桃仁，紅花，則活血通經(jīng)，消腫散結(jié)之作用更強(qiáng)，其中紅花可祛全身之瘀滯，桃仁則可逐局部之瘀血，而乳房屬足陽明胃經(jīng)之循行范圍，若再配伍白芷，用其引經(jīng)以“破宿血”則效果更佳。

沖任失調(diào)者：可加山茱萸、女貞子、仙靈脾、肉蓯蓉、旱蓮草、仙茅等。若月經(jīng)量少者，選加雞血藤、當(dāng)歸頭、益母草；腰膝酸軟者，加杜仲、桑寄生、懷牛膝等。至于其它有關(guān)之原發(fā)、繼發(fā)或合并之證，應(yīng)加入針對性之中藥協(xié)同治療，具體選藥運(yùn)用，可參照張老之專著《辨證論治新理念與臨床運(yùn)用》第四章、第五章127-130頁。

3.3 療效評定方法 參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)外科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“乳癖的療效評定”、2002年中華中醫(yī)外科學(xué)會乳腺病專業(yè)委員會第八次會議通過的“乳腺增生病療效評定標(biāo)準(zhǔn)”制定療效評定內(nèi)容，其分值與標(biāo)準(zhǔn)如下：

3.3.1 疼痛分級與評分 乳房疼痛O級：無觸壓痛，無自發(fā)痛—6分。乳房疼痛1級：觸壓痛，無自發(fā)痛—12分。乳房疼痛2級：自發(fā)痛，以經(jīng)前為主，呈陣發(fā)性—18分。乳房疼痛3級：自發(fā)痛，呈持續(xù)性，不影響生活—24分。乳房疼痛4級：自發(fā)痛，呈持續(xù)性，放射至腋下、肩背部，影響生活—30分。

3.3.2 腫塊分級與評分

3.3.2.1 腫塊硬度分級與評分 1級：質(zhì)軟如正常腺體—3分。2級：質(zhì)韌如鼻尖—6分。3級：質(zhì)硬如額—9分。

3.3.2.2 腫塊范圍分級與評分 1級：腫塊分布范圍局限于1～2個乳房象限—3分。2級：腫塊分布范圍達(dá)3～4個乳房象限—6分。3級：腫塊分布范圍達(dá)5～6個乳房象限—9分。4級：腫塊分布范圍達(dá)7～8個乳房象限—12分。(1個乳房象限按1.5分計)。

3.3.2.3 腫塊大小(最大腫塊直徑)分級與評分 1級：腫塊最大直徑≤2 cm—3分。2級：腫塊最大直徑2.1～5 cm—6分。3級：腫塊最大直徑>5 cm—9分。

3.3.2.4 全身伴隨癥狀評分 見表2。

表2 全身伴隨癥狀評分表

3.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

3.4.1 計算治療前后積分改善率 改善率=[(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分]×100%

3.4.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：改善率≥90%；顯效：改善率70%～89%；有效：改善率30%～69%；無效：改善率<30%。

但完整、規(guī)范的臨床療效評價設(shè)計應(yīng)當(dāng)遵循EBM原則并按我國GCP之具體要求進(jìn)行。

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