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        張震研究員關(guān)于乳腺增生病及其診療方案之解讀

        2014-03-27 05:56:42田春洪張瑩潔
        云南中醫(yī)中藥雜志 2014年12期
        關(guān)鍵詞:基體乳房腫塊

        田春洪, 王 莉, 田 原, 張瑩潔, 指 導(dǎo): 張 震

        (1.云南省中醫(yī)中藥研究院, 云南 昆明 650223; 2.昆明益群傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究所, 云南 昆明 650051)

        張震研究員是全國(guó)名老中醫(yī),云南省中醫(yī)中藥研究院資深研究員,主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師。從事中西醫(yī)結(jié)合臨床與科研工作近六十年,先后出版醫(yī)學(xué)著作六部,科研成果曾多次獲獎(jiǎng)。他醫(yī)術(shù)精湛,學(xué)術(shù)造詣精深,診療經(jīng)驗(yàn)豐富,對(duì)常見病的治療有獨(dú)到之處,善治疑難雜證,日常應(yīng)診門庭若市。其潛心研究疑難病癥的中醫(yī)藥治療規(guī)律。乳腺增生病是張老擅長(zhǎng)診治的疾病之一,診察仔細(xì)效果卓著,本文是張老講授我們記錄整理而成,不當(dāng)之處盼請(qǐng)大家指正。

        1 乳腺增生性疾病之綜合解讀

        這些變化一般認(rèn)為主要系內(nèi)分泌功能失調(diào)所致,雌激素與孕激素比例失調(diào),前者分泌多而后者少,導(dǎo)致乳腺增生過度和復(fù)舊不良[3];同時(shí)部分乳腺組織中女性激素受體之質(zhì)和量異常,使乳腺各部分增生程度參差不齊等[4]。所以西醫(yī)學(xué)又將本病歸屬于激素增生(hormonal hyperplasia)的范疇。

        本病臨床最為常見,幾乎占全部乳房疾病的70%以上,好發(fā)于25-45歲的女性,絕經(jīng)前達(dá)發(fā)病高峰,絕經(jīng)后一般不再進(jìn)展,青春期前很少發(fā)病。一般超過50%的成年女性均患有此病,但多數(shù)病情輕微,有明顯臨床癥狀者僅占10%左右[1]。有資料表明,乳腺上皮不典型增生屬于癌前病變,與部分乳腺癌的發(fā)生有關(guān)[2],因此正確認(rèn)識(shí)本病十分重要。

        目前中醫(yī)藥對(duì)本病的治療有相對(duì)優(yōu)勢(shì),可在一定程度上避免或阻斷其向非典型增生(atypical hyperplasia)之癌前病變(precancerous lesion)方向發(fā)展,可作為乳腺癌的防治措施之一。中醫(yī)采取病證結(jié)合,辨證論治,根據(jù)標(biāo)、本、緩、急,因人、因病制宜的原則,給予針對(duì)性之方藥內(nèi)服,或輔以必要之外治療法可從多方面地調(diào)節(jié)患者的內(nèi)分泌及免疫功能,間接作用于局部病灶,控制病情發(fā)展,緩解疼痛及其它臨床癥狀,療效持久,副作用少。但對(duì)于乳腺纖維化(fibrosis)程度高之患者,則中醫(yī)藥療效欠佳。

        1.2 病因病機(jī)分析 本病中醫(yī)稱為“乳核”或“乳癖”等,屬“癥積,瘕塊”范疇。據(jù)《內(nèi)經(jīng)》,《巢源》以及《雜病源流犀燭》等有關(guān)文獻(xiàn)記述,凡是人體內(nèi)或脂膜間出現(xiàn)包塊,有形可以征,局部并不鼓脹,觸之可以推移活動(dòng)者,名曰“瘕”。瘕塊之出現(xiàn)多由于七情內(nèi)傷,致體內(nèi)氣機(jī)運(yùn)行不暢,最終氣結(jié)、血瘀、痰凝日積月累而成,乳核、乳癖等即屬此類?!稘?jì)陰綱目》引丹溪所言云“乳房陽明所經(jīng),乳頭厥陰所屬,或?yàn)榉夼?,郁悶所遏,厚味所釀,以致厥陰之氣不行……痰瘀凝滯……時(shí)日積累造成隱核”?!鹅`樞·經(jīng)脈第十》指出的“胃足陽明經(jīng)之脈……其直者,從缺盆下乳內(nèi)……是主血所生病者……乳痛”等,說明本病與肝胃有關(guān)。此外,奇經(jīng)中之沖脈起于小腹之內(nèi),居人體之要沖,可沖動(dòng)百脈,稱為“血?!?,能上下循行,對(duì)于女性可“上榮于乳,下注為經(jīng)”與乳疾亦有牽連。肝主疏泄,可疏利氣機(jī),若因抑郁而情志不舒,疏泄失司,氣機(jī)郁滯,血行瘀阻,沖任失調(diào);再加飲食不節(jié),脾運(yùn)失健,痰濁內(nèi)生,氣結(jié)、血瘀、痰凝相互為患,日久逐成腫塊,積聚于乳房,便成乳癖、乳核、乳栗等病。

        多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為,肝腎兩經(jīng)及沖任二脈與乳房關(guān)系均較密切。肝郁氣滯、情志內(nèi)傷在乳癖的發(fā)病過程有重要影響.平素情志抑郁,氣滯不舒,氣血周流失調(diào),滯于乳房經(jīng)絡(luò),絡(luò)脈瘀阻,不通引起乳房疼痛;肝氣橫逆侮土,脾失健運(yùn),痰濁內(nèi)生,氣滯血瘀挾痰結(jié)聚留聚乳中,故成結(jié)塊。肝腎不足,沖任失調(diào)者亦頗多見??傊斡簟⒛I虛是發(fā)病之本,氣滯血瘀痰凝為發(fā)病之標(biāo)。

        1.3 臨床所見 以乳房脹痛、乳房局部腫塊為主,偶爾伴有乳頭溢液。脹痛多具周期性,與月經(jīng)有關(guān),往往月經(jīng)前脹痛加重,來潮后減輕或消失,部分患者還伴有月經(jīng)紊亂或卵巢病史。亦有乳房脹痛而無明顯的規(guī)律者,或表現(xiàn)為經(jīng)常性脹痛。乳房腫塊常為多發(fā)性、單側(cè)或雙側(cè),以外上限多見,腫塊有單一型,區(qū)段結(jié)節(jié)型,局部彌漫型,囊性型,腫塊或隨月經(jīng)周期有相應(yīng)變化,經(jīng)期前腫塊增大,質(zhì)地堅(jiān)韌,經(jīng)后腫塊縮小變軟,觸診可覺團(tuán)塊狀腫塊、表面呈結(jié)節(jié)狀、顆粒狀、大小不一,以多囊性結(jié)節(jié)狀者居多?;蚺c周圍組織界限并不十分清楚、但與皮膚或深部組織無粘連,亦不引起乳頭回縮。部分患者伴有乳頭溢液,常為清水樣、草黃色漿液、棕色漿液。另外本病癥狀之輕重還與患者的情緒波動(dòng)或過于勞累有關(guān)。

        2 診斷方案

        2.1 疾病診斷

        涂層與基體的結(jié)合強(qiáng)度是涂層最基本的性能之一,好的結(jié)合強(qiáng)度是保證涂層綜合性能的前提。實(shí)測(cè)大氣等離子噴涂NiAlW涂層與GH3536基體的平均結(jié)合強(qiáng)度為36.7 MPa。斷裂基本發(fā)生在基體與涂層界面處,涂層基本被整體拉離基體,只有基體邊緣位置殘留了少許涂層,斷裂位置亦無明顯的撕裂痕跡。由于涂層與基體主要以機(jī)械咬合的方式緊密結(jié)合在一起[14],拉伸時(shí)受力方向與基體/涂層界面以及與涂層內(nèi)部扁平顆粒間的結(jié)合界面垂直,斷裂位置主要發(fā)生在基體與涂層界面處而非涂層內(nèi)部,因此涂層的內(nèi)聚強(qiáng)度超過了涂層與基體的結(jié)合強(qiáng)度。這應(yīng)與噴涂材料中鎳鋁成分在噴涂過程中的放熱反應(yīng)可增強(qiáng)涂層內(nèi)部的層間結(jié)合有關(guān)[6]。

        2.1.1 一般檢察 詳詢病史、如經(jīng)、產(chǎn)史、家族史等。重點(diǎn)觀察對(duì)比兩側(cè)乳房的形態(tài)是否對(duì)稱,有無局限性隆起或凹陷,注意腫塊大小、硬度、表面是否光滑、邊界是否清楚以及活動(dòng)度等情況,以初步判定是否為乳腺增生病。

        2.1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血生化、血清6項(xiàng)性激素(E2、P、FSH、LH、PRL、T)測(cè)定。

        2.1.3 診斷依據(jù) 按2002年中華中醫(yī)學(xué)會(huì)外科專業(yè)委員會(huì)第八次會(huì)關(guān)于本病之診斷標(biāo)準(zhǔn),其依據(jù)為:①乳房疼痛:乳房有脹痛、刺痛或隱痛,可雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn),隨月經(jīng)周期或情緒變化而改變。②乳房腫塊:一側(cè)或兩側(cè)乳房發(fā)生單個(gè)或多個(gè)大小不等、形態(tài)不一、質(zhì)韌、邊界不清之腫塊,有壓痛,與周圍組織不粘連。③輔助檢查:a乳腺超聲檢查:見乳腺內(nèi)腺組織回聲紊亂或回聲增強(qiáng)欠均,導(dǎo)管可見囊狀擴(kuò)張。b乳腺鉬靶X線檢查:可見乳腺呈現(xiàn)較均勻增高密度影,可在一個(gè)象限或多個(gè)象限出現(xiàn)。c病理學(xué)檢查:可見乳腺導(dǎo)管、腺泡不同程度增多、擴(kuò)張,間質(zhì)纖維組織增生。以上①、②項(xiàng)必備,并有③項(xiàng)中任意一項(xiàng)者即可診斷乳腺增生病。

        2.1.4 鑒別診斷 為了盡可能地避免誤診,張老特就有關(guān)疑似疾病之區(qū)別列表對(duì)比如表1。其中所述各項(xiàng)要點(diǎn)雖非絕對(duì),但可供臨床初篩之用。進(jìn)一步之診查則有賴影像學(xué)資料及活體組織檢查(biopsy)以確診。

        表1 疑似疾病臨床鑒別要點(diǎn)舉隅

        2.2 證候辨析

        2.2.1 肝郁氣滯證較突出者 乳房脹痛、竄痛、局部腫塊;疼痛與月經(jīng)異常均和情緒變化有關(guān);心情不舒、胸脅悶脹不適;一般喜出一口長(zhǎng)氣方覺短暫之舒適,此為識(shí)別該證之要點(diǎn)。腫塊觸診,質(zhì)地雖韌而略軟,觸痛;同時(shí)或伴有月經(jīng)失調(diào),痛經(jīng);舌邊微紅,苔薄白或薄黃,脈弦等。

        2.2.2 以痰瘀互結(jié)之證為主者 乳房刺痛一般不受情緒影響,腫塊呈多樣性,質(zhì)地堅(jiān)韌;舌苔白滑,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,或舌下脈絡(luò)粗脹、脈澀、弦或滑有力。經(jīng)血可伴有紫色瘀塊,體態(tài)多較肥碩,平素嗽痰較多等,此為辨證要點(diǎn)。

        2.2.3 伴有腎虛沖任失調(diào)者 除有乳房疼痛或腫塊,月經(jīng)前加重,經(jīng)后緩解外,一般均覺腰膝酸軟、耳鳴脫發(fā)或伴足跟疼痛;月經(jīng)周期紊亂、不調(diào)、流產(chǎn)、不孕、經(jīng)量減少、淋漓不盡,或小腹疼痛或閉經(jīng),且多見于中年以上女性。舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細(xì)尺弱。

        總之,基于本病之病因與病機(jī),臨證診斷姑且分為以上三型。但由于患者病情復(fù)雜多變,復(fù)合證與合倂證或兼夾其它證候者比比皆是。只有一切從病人實(shí)際情況出發(fā),分清其證之主次與標(biāo)本關(guān)系,才能準(zhǔn)確全面地明辨證型,為治療指明方向。急則治標(biāo),緩則治本,或標(biāo)本兼治而主次分明,統(tǒng)籌處理。

        3 治療方案

        3.1 治療法則 《素問·至真要大論篇》指出“結(jié)者散之”“堅(jiān)者削之”,即對(duì)體內(nèi)積聚而成的病理性包塊應(yīng)使之消散、削減。乳腺增生病的病機(jī)主要是“滯”與“結(jié)”,治療當(dāng)因人、因病、因證、因癥治益,掌握標(biāo)本緩急、攻邪勿傷正、扶正勿助邪,以“疏調(diào)散結(jié)”為總則。由于證型之間?;ビ袪窟B,因此具體治療當(dāng)從患者實(shí)際證候出發(fā)靈活配合疏肝、理氣、活血、化痰、補(bǔ)脾益腎、調(diào)理沖任等措施,綜合施治。最終如《內(nèi)經(jīng)》所言:“疏其氣血,令其調(diào)達(dá)而致和平。”

        3.2 治療方法

        3.2.1 基礎(chǔ)處方 張震研究員自擬之“乳核疏消湯”[6]。藥物組成:柴胡 夏枯草,浙貝母,丹參,川芎,郁金,枳殼,茯苓,漏蘆,薄荷,生甘草。

        3.2.2 方義淺釋 柴胡能疏達(dá)、宣透、升發(fā)、清泄,疏肝解郁,條暢氣機(jī)。夏枯草可清肝熱、散結(jié)消腫,浙貝母能清熱化痰,散結(jié)聚、消腫塊;漏蘆功能清熱解毒、消癰散結(jié)、通乳且兼有行血作用。郁金芳香宣透,可行氣解郁,涼血破瘀;丹參有活血祛瘀,通絡(luò)除煩等作用;川芎能活血祛瘀,行氣解郁,張景岳謂其“能破瘀蓄,通血脈、解結(jié)氣”等;枳殼長(zhǎng)于破滯氣,除積聚,理氣寬中,與柴胡配伍,可升清降濁調(diào)暢氣機(jī);茯苓淡滲祛濕,可除生痰之源,既能益脾扶正又可祛邪去濕;薄荷亦有行氣開郁之功;甘草補(bǔ)脾益氣,通行十二經(jīng),調(diào)和諸藥。以上各藥共同配伍,可發(fā)揮疏利氣機(jī)活血散結(jié)等綜合作用。

        3.2.3 加減化裁 肝郁氣滯嚴(yán)重者:酌加加香附、青皮、川楝子等。痰瘀互結(jié)明顯者:可加軟堅(jiān)散結(jié)、破血消癥之品,如三棱、莪術(shù)、牡蠣、鱉甲、海藻(去甘草)、昆布等。三棱長(zhǎng)于破血,莪術(shù)善于破氣,二者相配伍可增強(qiáng)行氣活血、化積消癥、止痛之效。加配海藻、昆布則可加強(qiáng)清熱化痰,散結(jié)軟堅(jiān)之作用,對(duì)于肝郁化火、煉液成痰,凝結(jié)為患者,尤為相宜。夾瘀血者,輕者可加澤蘭祛瘀化積且可調(diào)暢月經(jīng),其性和緩,行氣不峻、活血不猛當(dāng)為首選,若與當(dāng)歸相配,共同加入上方之中則更為適宜。瘀血較重者,可酌加桃仁,紅花,則活血通經(jīng),消腫散結(jié)之作用更強(qiáng),其中紅花可祛全身之瘀滯,桃仁則可逐局部之瘀血,而乳房屬足陽明胃經(jīng)之循行范圍,若再配伍白芷,用其引經(jīng)以“破宿血”則效果更佳。

        沖任失調(diào)者:可加山茱萸、女貞子、仙靈脾、肉蓯蓉、旱蓮草、仙茅等。若月經(jīng)量少者,選加雞血藤、當(dāng)歸頭、益母草;腰膝酸軟者,加杜仲、桑寄生、懷牛膝等。至于其它有關(guān)之原發(fā)、繼發(fā)或合并之證,應(yīng)加入針對(duì)性之中藥協(xié)同治療,具體選藥運(yùn)用,可參照張老之專著《辨證論治新理念與臨床運(yùn)用》第四章、第五章127-130頁。

        3.3 療效評(píng)定方法 參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)外科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“乳癖的療效評(píng)定”、2002年中華中醫(yī)外科學(xué)會(huì)乳腺病專業(yè)委員會(huì)第八次會(huì)議通過的“乳腺增生病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”制定療效評(píng)定內(nèi)容,其分值與標(biāo)準(zhǔn)如下:

        3.3.1 疼痛分級(jí)與評(píng)分 乳房疼痛O級(jí):無觸壓痛,無自發(fā)痛—6分。乳房疼痛1級(jí):觸壓痛,無自發(fā)痛—12分。乳房疼痛2級(jí):自發(fā)痛,以經(jīng)前為主,呈陣發(fā)性—18分。乳房疼痛3級(jí):自發(fā)痛,呈持續(xù)性,不影響生活—24分。乳房疼痛4級(jí):自發(fā)痛,呈持續(xù)性,放射至腋下、肩背部,影響生活—30分。

        3.3.2 腫塊分級(jí)與評(píng)分

        3.3.2.1 腫塊硬度分級(jí)與評(píng)分 1級(jí):質(zhì)軟如正常腺體—3分。2級(jí):質(zhì)韌如鼻尖—6分。3級(jí):質(zhì)硬如額—9分。

        3.3.2.2 腫塊范圍分級(jí)與評(píng)分 1級(jí):腫塊分布范圍局限于1~2個(gè)乳房象限—3分。2級(jí):腫塊分布范圍達(dá)3~4個(gè)乳房象限—6分。3級(jí):腫塊分布范圍達(dá)5~6個(gè)乳房象限—9分。4級(jí):腫塊分布范圍達(dá)7~8個(gè)乳房象限—12分。(1個(gè)乳房象限按1.5分計(jì))。

        3.3.2.3 腫塊大小(最大腫塊直徑)分級(jí)與評(píng)分 1級(jí):腫塊最大直徑≤2 cm—3分。2級(jí):腫塊最大直徑2.1~5 cm—6分。3級(jí):腫塊最大直徑>5 cm—9分。

        3.3.2.4 全身伴隨癥狀評(píng)分 見表2。

        表2 全身伴隨癥狀評(píng)分表

        3.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

        3.4.1 計(jì)算治療前后積分改善率 改善率=[(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分]×100%

        3.4.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:改善率≥90%;顯效:改善率70%~89%;有效:改善率30%~69%;無效:改善率<30%。

        但完整、規(guī)范的臨床療效評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循EBM原則并按我國(guó)GCP之具體要求進(jìn)行。

        參考文獻(xiàn):

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