杜 宇，郝艷坤△，王 涓

(河北省保定市第二醫(yī)院 1胸外科， 2體檢科，河北 保定 071000)

肺癌會(huì)給患者造成很大的痛苦，因此在治療過程中為患者減輕痛苦是每一位胸外科醫(yī)師的職責(zé)所在。傳統(tǒng)的肺癌根治手術(shù)往往會(huì)給患者留下較大的創(chuàng)傷，術(shù)后有較多的后遺癥[1]。其在手術(shù)時(shí)往往是以后外側(cè)切口為主，有時(shí)也會(huì)采用前外側(cè)切口，總體來說會(huì)為患者帶來極大的痛苦。而小切口手術(shù)主要是在腋下開刀，其切口較小，出血少。一般不會(huì)危及到主要神經(jīng)血管，可以有效地保證患者的上肢運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力[2]。手術(shù)后，患者的病情會(huì)有明顯改善，疼痛會(huì)明顯減輕，這對(duì)患者的康復(fù)有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年8月至10月保定市第二醫(yī)院收治的肺癌患者100例,其中男53例、女47例，年齡49～76歲，肺癌腫塊均≤5 cm，主支氣管都沒有遭到侵犯，肺門腫大淋巴結(jié)最多兩個(gè)，均<2 cm，可以承受開胸手術(shù)并且不需要對(duì)肺動(dòng)脈和支氣管進(jìn)行成型手術(shù)。上述患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：小切口開胸手術(shù)組50例，男23例、女27例，年齡49～75(54.2±3.6)歲；左肺葉需要切除20例，右肺葉需要切除30例；肺癌病理Ⅰ期8例，Ⅱ期24例，Ⅲ期18例。傳統(tǒng)開胸手術(shù)組50例，男24例、女26例，年齡50～76(56.8±5.3)歲；左肺葉需要切除24例，右肺葉需要切除26例；病理Ⅰ期12例，病理Ⅱ期21例，病理Ⅲ期17例。兩組患者的性別、年齡、病理分期等一般資料比較具有均衡性。

1.2方法 小切口開胸手術(shù)組：在患者的腋前線與腋后線之間切開，向肋骨方向延伸，平均長度在11 cm左右，依次將皮膚、皮下切開，將患者的筋膜和游離背闊肌沿著背闊肌的前緣縱向切開，再把胸部神經(jīng)和前鋸肌的外側(cè)動(dòng)脈和靜脈向后拉[3]。然后再沿著肋上邊緣切開肋間肌進(jìn)入胸部，如果肺上葉需要摘除，則從第Ⅴ肋間隙進(jìn)胸，如果是肺下葉需要摘除，則需要從第Ⅵ肋間隙進(jìn)胸。

傳統(tǒng)開胸手術(shù)組:采取胸部后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口，切口由腋前線伸展到骶棘肌，長度為20～40 cm。在手術(shù)過程中，依照常規(guī)的方法切斷前鋸肌和背闊肌等肌肉群。通過肋間或肋骨床進(jìn)入胸部進(jìn)行手術(shù)，切開肋間肌后，用開胸器撐開，當(dāng)需要摘除的肺葉摘除以后，完成手術(shù)，然后按著胸壁層次由深至淺的順序依次關(guān)胸。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴清掃情況、術(shù)后出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛程度和術(shù)后并發(fā)癥情況，記錄兩組患者術(shù)后12、24、48 h的疼痛情況。疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法來評(píng)估，其中0分為最輕，10分為最痛[4]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床效果的比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、淋巴清掃總數(shù)和個(gè)數(shù)及住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。小切口開胸手術(shù)組的術(shù)后出血量、引流量、帶管時(shí)間均顯著少于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者臨床效果的比較

2.2兩組患者術(shù)后疼痛程度模擬評(píng)估的比較 小切口開胸手術(shù)組和傳統(tǒng)開胸手術(shù)組24 h、48 h的疼痛程度均逐漸減輕，且小小切口開胸手術(shù)組的疼痛程度更輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2兩組患者術(shù)后疼痛程度的比較(分)

組 別例數(shù)術(shù)后疼痛程度12 h后24 h后48 h后小切口開胸手術(shù)組503.30±0.862.31±1.642.01±1.32傳統(tǒng)開胸手術(shù)組505.01±1.114.73±1.463.98±1.30 組間F=8.13P<0.05 不同時(shí)點(diǎn)間F=7.62P<0.05 組間·不同時(shí)點(diǎn)間F=7.32P<0.05

2.3兩組患者并發(fā)癥情況的比較 兩組患者均未發(fā)現(xiàn)心律失?，F(xiàn)象和死亡病例。傳統(tǒng)開胸手術(shù)組有3例患者出現(xiàn)了胸腔積液，2例患者出現(xiàn)了切口感染，1例肺部感染，還有4例發(fā)生了病變。小切口開胸手術(shù)組則沒有明顯的術(shù)后并發(fā)癥。小切口開胸手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組(0% vs 20%)(P<0.05)。

3 討 論

就臨床效果來看，小切口開胸手術(shù)組的患者在手術(shù)時(shí)間上長于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組，其出血量、引流量和帶管時(shí)間均較傳統(tǒng)開胸手術(shù)組少，而且術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間也較傳統(tǒng)開胸手術(shù)組短[5]。這可以有效的說明小切口開胸手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)的手術(shù)來說，有更加顯著的效果。胸部肺癌切除手術(shù)中的常規(guī)使用方法是傳統(tǒng)的手術(shù)方法，這種手術(shù)方式后外側(cè)切口至少要橫斷胸壁兩塊主要肌肉：一塊是背闊肌，另一塊是前鋸肌。這樣的大切口往往與術(shù)后切口的感染，傷口疼痛，以及肩部上肢活動(dòng)功能受限有直接關(guān)系；延長患者術(shù)后住院和恢復(fù)時(shí)間，更影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量和功能狀態(tài)。與其相比，小切口開胸手術(shù)要求操作者熟悉術(shù)野局部解剖，要做到切口大小合理，并且必須保證有足夠的探查和操作空間，一般切口的長度都在10～15 cm，切口的面積能夠保證操作者的單手進(jìn)胸所進(jìn)行徹底探查[6]。小切口治療的患者在出血量上還有術(shù)后引流量上都比傳統(tǒng)手術(shù)少，并且小切口患者的疼痛程度也相對(duì)較輕，在術(shù)后恢復(fù)期間也沒有出現(xiàn)感染的現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示：小切口開胸手術(shù)組的術(shù)后出血量、引流量、帶管時(shí)間均顯著少于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組，與上述研究相符。

在手術(shù)過程中，麻醉管理技術(shù)是保證手術(shù)順利完成的重要條件，一般來說，建議采用雙腔通氣導(dǎo)管氣管插管，手術(shù)中健側(cè)肺通氣，患側(cè)肺萎陷，從而達(dá)到騰出操作空間的目的。手術(shù)者應(yīng)當(dāng)佩戴頭燈以增強(qiáng)照明，在手術(shù)的操作過程中，要求動(dòng)作輕緩，避免造成誤傷。如果一旦出現(xiàn)了大面積出血現(xiàn)象，就要及時(shí)延長切口，以控制出血。這樣的切口可以順利的完成常規(guī)肺葉切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃工作，而且還能進(jìn)行支氣管成形手術(shù)和胸段食管癌的游離及淋巴結(jié)清掃工作[7]。

有研究發(fā)現(xiàn)，小切口拆線的時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短了。此外，切口的疼痛程度也大大減輕，上肢和肩部的活動(dòng)功能得到有效改善[8]。而疼痛的減輕和胸壁輔助呼吸肌的保護(hù)則有利于患者在術(shù)后咳痰和早期肺功能的恢復(fù)與改善。為提高患者以后的生活質(zhì)量和功能狀態(tài)，尤其是對(duì)于體力勞動(dòng)者而言，有十分重要的作用[9]。本研究結(jié)果也顯示，小切口開胸手術(shù)組的疼痛程度較傳統(tǒng)開胸手術(shù)更輕。

與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，小切口手術(shù)對(duì)肺葉的切除不需要對(duì)肋骨實(shí)施切割，其對(duì)胸壁肌肉所造成的創(chuàng)傷也較小。肺癌的外科治療已經(jīng)有幾十年的歷史，隨著社會(huì)的進(jìn)步和科學(xué)的發(fā)展，不斷有新理論和新技術(shù)被人們所發(fā)現(xiàn)運(yùn)用[10]。

小切口開胸手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①要輕柔緩慢有序的進(jìn)行，以免造成錯(cuò)切或者增加患者術(shù)后的疼痛；②要確保手術(shù)的準(zhǔn)確性和長期效果，盡量清掃縱隔淋巴結(jié)；③要盡量避免那些復(fù)雜的操作，盡量減小手術(shù)的動(dòng)作。

綜上所述，小切口開胸手術(shù)可以避免在外科開胸手術(shù)過程中由于創(chuàng)傷較大而引起的感染，而且其不需要切開多層肌肉，開胸的時(shí)間大大降低，這使患者在術(shù)后減少了很多不必要的并發(fā)癥。另外，其還可以減少患者的出血量和引流量，在很多方面都對(duì)患者有利。

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