胡云婷，金東虎

(1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部，江蘇 蘇州 215006; 2.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院放射科，上海 201400)

腸梗阻為臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，占外科急腹癥入院的20%[1]，主要特點(diǎn)是腸道內(nèi)容物不能正常運(yùn)行和順利通過(guò)腸管，早期準(zhǔn)確診斷梗阻部位和梗阻原因?qū)εR床治療和預(yù)后至關(guān)重要。多排螺旋CT具有良好的時(shí)間分辨力和空間分辨力并且有豐富的后處理技術(shù)，對(duì)腸梗阻的診斷有較高的診斷價(jià)值。本研究主要16排螺旋CT掃描后結(jié)合多平面重建(multi planar reconstruction,MPR)技術(shù)探討對(duì)腸梗阻診斷的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2008年1月至2011年6月上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院收集的71例腸梗阻患者的CT資料，其中男44例、女27例，年齡20～90(63.1±16.5)歲。臨床表現(xiàn)主要有不同程度的腹痛、腹脹或伴嘔吐、停止排便、排氣等癥狀。既往有腹部手術(shù)史20例(28.2%)，其中闌尾炎切除術(shù)7例(35.0%)、膽囊切除6例(30.0%)、婦科手術(shù)4例(20.0%)、疝氣修補(bǔ)術(shù)3例(15.0%)。

1.2檢查方法 71例患者均接受GE lightspeed 16層螺旋CT掃描，患者取仰臥位，掃描前訓(xùn)練患者屏氣，以盡量減少呼吸動(dòng)度對(duì)圖像的影響。因腸梗阻患者就診時(shí)常伴有腹痛、腹脹等癥狀，所有患者均不采用掃描前口服對(duì)比劑而直接掃描，了解腸腔自然的擴(kuò)張部位及形態(tài)，以進(jìn)行梗阻部位及梗阻原因的分析。掃描范圍自膈頂連續(xù)掃描至恥骨聯(lián)合水平。掃描參數(shù)為120 kV，300 mA，層厚5 mm，螺距1.375 mm。43例平掃后經(jīng)肘靜脈用高壓注射器注射(歐乃派克等)非離子造影劑100 mL，流率2.5～3.5 mL/s，分別于25 s、60 s獲得動(dòng)脈期、平衡期圖像。所獲得的原始圖像在主機(jī)上再以1.2 mm層厚、0.6 mm間隔減薄重建圖像并傳到GE Advantage Workstation 4.3工作站上，進(jìn)一步做MPR后處理。

1.3圖像分析 所有患者均由具有臨床經(jīng)驗(yàn)的兩名副主任醫(yī)師分別閱片診斷，診斷內(nèi)容包括有無(wú)腸梗阻、腸梗阻的部位及病因診斷，將兩名閱片者診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果相比較，一致用“+”表示，不一致用“-”表示，將診斷者對(duì)梗阻部位的診斷信心分為5個(gè)等級(jí)：無(wú)、可疑、可能、很可能和肯定，得分標(biāo)準(zhǔn)分別為0、1、2、3、4分。在CT圖像上腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：小腸擴(kuò)張內(nèi)徑>3.0 cm，右半結(jié)腸內(nèi)徑>6 cm，左半結(jié)腸內(nèi)徑>4 cm認(rèn)為異常[2]，并同時(shí)可以顯示腸曲的液平，伴見(jiàn)移行帶。腸梗阻的原因主要包括以下幾點(diǎn)。①腸壁病變：腸道腫瘤或炎癥性改變。②腸腔內(nèi)病變：腸腔內(nèi)鈣化團(tuán)塊或軟組織腫塊。③腸腔外病變：主要為粘連性病變，疝氣等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，MPR處理前和處理后對(duì)腸梗阻診斷的準(zhǔn)確率采用χ2檢驗(yàn)；兩閱片者M(jìn)PR處理前后診斷的一致性采用Kappa檢驗(yàn)；結(jié)合MPR圖像前后分析對(duì)梗阻部位診斷的信心差異采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1腸梗阻部位診斷 單純橫軸位圖像分析和結(jié)合MPR分析部位診斷準(zhǔn)確率分別為81.7%(58/71)和91.5%(65/71)，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.977，P>0.05)(表1)。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)在單純橫軸位圖像分析和結(jié)合MPR分析診斷腸梗阻部位的一致性k值分別為0.556和0.577(均P<0.01)，兩診斷者對(duì)腸梗阻部位診斷的一致性得到提高(表2)。結(jié)合MPR前后診斷信心平均值分別為(2.49±0.93)分、(2.82±0.72)分，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.244，P<0.05)。

2.2腸梗阻的病因診斷 與手術(shù)及結(jié)腸鏡活檢病理結(jié)果對(duì)比觀察，71例腸梗阻患者中結(jié)腸癌22例(圖1a、1b、1c)，腸道間質(zhì)瘤4例，結(jié)腸及回盲部炎癥10例，粘連性腸梗阻24例(圖1h)，腹股溝疝5例(圖1d、1e)，膽石性腸梗阻2例(圖1f、1g)，

小腸克隆病、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、術(shù)后腹腔內(nèi)紗布包塊粘連和結(jié)腸內(nèi)糞塊各1例。本組患者中引起腸梗阻的常見(jiàn)原因前三位是腸粘連(24例)、結(jié)腸癌(22例)和結(jié)腸和回盲部炎癥(10例)，三者共占78.9%(56/71)。單純橫軸位組和結(jié)合MPR組對(duì)梗阻病因診斷準(zhǔn)確率分別為71.8%(51/71)和90.1%(64/71)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.729，P<0.05)(表3)。

表1 71例腸梗阻患者梗阻部位的診斷結(jié)果 (例)

MPR：多平面重建

表2 兩閱片者對(duì)71例腸梗阻患者診斷腸梗阻的一致性比較

MPR：多平面重建

表3 71例腸梗阻患者腸梗阻原因的診斷結(jié)果 (例)

MPR：多平面重建

圖1a 男，58歲，結(jié)腸肝區(qū)占位(箭)，伴周?chē)懩?、腸管粘連，伴腸梗阻；圖1b～1c男，52歲，乙狀結(jié)腸潰瘍型管狀腺癌Ⅱ級(jí)，浸潤(rùn)及深肌層(箭)，并見(jiàn)腸旁淋巴結(jié)1/5，伴升、橫、降結(jié)腸及小腸梗阻；圖1d～1e 女，60歲，右腹股溝疝嵌頓(箭)伴小腸不全梗阻；圖1f～1g 男，75歲，回腸末段膽石性腸梗阻(箭)；圖1h 女，63歲，粘連性腸梗阻伴小腸內(nèi)疝，箭頭示小腸梗阻及內(nèi)疝處腸管壓迫

圖1典型病例的多排螺旋CT圖像

3 討 論

3.1多排螺旋CT技術(shù)優(yōu)勢(shì) 近年來(lái)隨著CT技術(shù)尤其是后處理技術(shù)的發(fā)展，診斷水平明顯提高[3]。多層螺旋CT隨著探測(cè)器寬度和層數(shù)增加，層厚越來(lái)越薄，數(shù)據(jù)采集速度越來(lái)越快，腹部的掃描可以在10～20 s內(nèi)完成，可在一次屏氣狀態(tài)下完成數(shù)據(jù)采集，避免因呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影，減少間斷掃描導(dǎo)致的信息丟失，多排螺旋CT采集的數(shù)據(jù)可以在工作站上進(jìn)行任意間隔、任何位置、任意方向的回顧性圖像重建，可以清楚地顯示器官與病灶的X、Y及Z軸三個(gè)方位的解剖結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)，較明確地顯示梗阻點(diǎn)的位置、周徑、長(zhǎng)徑及其與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，是橫軸位圖像重要的補(bǔ)充。這樣對(duì)腸梗阻部位、病因以及梗阻程度的診斷提供了更加詳實(shí)的診斷依據(jù)。

3.2對(duì)腸梗阻部位診斷的準(zhǔn)確性 將原始圖像以1.2 mm層厚、0.6 mm間隔減薄重建的橫軸位圖像用電影回放模式尋找腸管擴(kuò)張和萎陷的可疑移行帶，然后用手動(dòng)模式仔細(xì)觀察擴(kuò)張腸管的解剖特征、移行段的形態(tài)特征來(lái)判斷梗阻的部位。如果擴(kuò)張的腸襻數(shù)量少，擴(kuò)張的寬度>2.5 cm，擴(kuò)張的腸段多位于上腹部并可見(jiàn)到空腸的環(huán)形皺襞，梗阻部位則位于空腸；如擴(kuò)張的腸襻布滿全腹，結(jié)腸萎陷并無(wú)氣體影，則梗阻部位在回腸遠(yuǎn)端。如發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張腸管寬度>6 cm(乙狀結(jié)腸>4 cm)并見(jiàn)結(jié)腸袋和半月皺襞影，可診斷為結(jié)腸梗阻。如果腸管極度擴(kuò)張，黏膜皺襞顯示不清或腸管發(fā)生粘連或手術(shù)導(dǎo)致腸管失去正常排列順序時(shí)，難以具體顯示移行段和梗阻部位的特征。進(jìn)一步做MPR處理，觀察在冠狀位、矢狀位等各個(gè)方向上的病變部位形態(tài)特征，了解與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可提供更多的解剖及病理特征。Caoili等[4]的研究認(rèn)為，MPR對(duì)于發(fā)現(xiàn)移行帶有幫助，但是至于能否增加診斷準(zhǔn)確性仍需要進(jìn)一步探討。Jaffe等[5]的研究認(rèn)為，MPR技術(shù)既可以增加移行帶診斷的準(zhǔn)確性，又可以增加診斷信心。本組收集的病例中，結(jié)合MPR后，對(duì)梗阻部位的診斷準(zhǔn)確率提高，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明橫軸位圖像結(jié)合MPR圖像對(duì)腸梗阻部位診斷的發(fā)現(xiàn)有幫助，能夠提高其準(zhǔn)確性。運(yùn)用MPR后兩個(gè)閱片者雙盲法診斷的一致性及閱片者的信心得到提高，k值分別為0.556，0.577。在梗阻移行帶的顯示方面，對(duì)于腫瘤性腸梗阻MPR圖像更形象地顯示梗阻近段腸管的形態(tài)，能指出梗阻的具體部位，進(jìn)而有利于梗阻部位的準(zhǔn)確診斷。粘連性腸梗阻多數(shù)有腹部手術(shù)病史，加上腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生，正常腸管排列順序紊亂，與周?chē)Y(jié)構(gòu)界線不清，增加準(zhǔn)確定位梗阻部位的難度，橫軸位圖像和MPR圖像可大概指出梗阻部位，與杜國(guó)忠等[6]的報(bào)道結(jié)果基本一致，提示多排螺旋CT的MPR能提高診斷者的信心。

3.3對(duì)腸梗阻病因診斷的準(zhǔn)確性 腸梗阻的病因很多，包括腸道良性或惡性腫瘤、腸粘連、腸道炎癥性病變、腸道內(nèi)外疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、血管性病變、膽石性或腸道異物等。早期的CT設(shè)備也因其空間分辨率和時(shí)間分辨率以及密度分辨率的限制，其診斷準(zhǔn)確率較低。多層螺旋CT因其較高的空間分辨率、密度分辨率和時(shí)間分辨率，加上具有較強(qiáng)的圖像后處理功能，對(duì)腸梗阻的病因診斷準(zhǔn)確率明顯提高。本組71例中腸梗阻病因診斷準(zhǔn)確率結(jié)合MPR后得到提高，并且對(duì)不同病因引起的腸梗阻的顯示更加全面。對(duì)腸道腫瘤引起的腸梗阻，多排螺旋CT薄層橫軸面和MPR圖像可清晰顯示腫瘤引起的移行帶腸壁不規(guī)則增厚，可顯示增厚腸壁內(nèi)外情況、與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，與單純橫軸位圖像相比具有明顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)粘連性腸梗阻病例，多排螺旋CT薄層橫軸面和MPR圖像可清晰顯示粘連腸管之間的索條狀影，近端腸管的擴(kuò)張，遠(yuǎn)端腸管的萎陷等。當(dāng)粘連廣泛或粘連腸管走形不規(guī)律、束帶較薄或鄰近系膜有炎癥滲出時(shí)，MPR圖像可顯示腸管的卡壓變形、牽拉移位、扭曲變尖、成角等間接征象(圖1h)，可提高粘連性腸梗阻的診斷準(zhǔn)確率[7-8]。腸道炎癥性病變的診斷準(zhǔn)確率分別為2/5和4/5，對(duì)腹股溝疝的診斷準(zhǔn)確率均為100%(4/4)(圖1e～1f)。還有乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)和膽石性腸梗阻各1例均診斷正確(圖1g～1h)，1例手術(shù)后腹腔內(nèi)紗布包塊誤診為腹腔內(nèi)良性腫瘤。

當(dāng)前腸梗阻的影像診斷從傳統(tǒng)X線檢查過(guò)渡到以CT檢查為主的階段，尤其是多排螺旋CT普及和圖像后處理功能的完善，其腸梗阻部位診斷和病因診斷的準(zhǔn)確率不斷提高。其優(yōu)點(diǎn)還在于可以與其他急腹癥進(jìn)行鑒別診斷，如膽囊結(jié)石急性發(fā)作、急性胰腺炎、急性闌尾炎和泌尿系結(jié)石等，并可以了解周?chē)K器的受累及有無(wú)周?chē)馨徒Y(jié)腫大及遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移等。認(rèn)為腹部螺旋CT結(jié)合MPR技術(shù)是一種新型的有效的檢查手段，在肯定橫軸位圖像診斷基礎(chǔ)上增加了診斷的新信息，使病因診斷水平得以提高，同時(shí)提供更直觀、形象的圖像，直觀地顯示病變的空間形態(tài)，尤其是病變的冠狀面及矢狀面的毗鄰關(guān)系，易于臨床醫(yī)師把握病情，為制訂手術(shù)方案和放療計(jì)劃提供客觀依據(jù)。應(yīng)用多排螺旋CT的MPR技術(shù)所獲得的圖像清晰、直觀，檢查程序簡(jiǎn)便，患者易于接受，認(rèn)為臨床上懷疑腸梗阻時(shí)，可首選多排螺旋CT的MPR后處理技術(shù)。

[1] Maglinte DDT,Balthazar EJ,Kelvin FM，etal.The role of radiology in the diagnosis of small-bowel obstruction(review)[J].AJR,1997,168(5):1171-1180.

[2] 江浩.急腹癥影像學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005：5-8.

[3] 劉文瑾，張?jiān)疲瑒㈠\萍，等.多層螺旋CT多平面重建診斷急性腸梗阻病因的價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志，2006，25(5):439-442.

[4] Caoili EM,Paulson EK.CT of small bowel obstruction：another perspective using multiplanar reformations[J].AJR Am J Roentgenol,2000,174(4):993-998.

[5] Jaffe TA,Martin LC,Thomas J,etal.Small bowel obstruction:coronal reformations from Isotropic voxels at 16-section multi-detector row CT[J].Radiology,2006,238(1):135-142.

[6] 杜國(guó)忠，黃裕宏.64層螺旋CT圖像后處理技術(shù)在腸梗阻病因診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2010，8(6):47-50.

[7] 季濤，王欽習(xí)，左云海.MSCT對(duì)腸梗阻病因診斷的探討[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，10(19):1309-1311.

[8] 許傳軍，李曉東，劉林祥,等.MSCT及多平面重組技術(shù)在腸梗阻病因診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，8(21)：1214-1218.