吳春妍，王向陽，劉小波，莫志峰，李 軍

(空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院耳鼻喉科，北京 100089)

慢性鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見疾病，表現(xiàn)為鼻塞、黏膿性鼻涕、嗅覺減退、頭面部脹痛，并會在此基礎(chǔ)上引起鼻息肉。臨床多主張對合并有鼻息肉的慢性鼻竇炎采取積極的治療措施[1]。該研究分析了門診經(jīng)鼻內(nèi)鏡加“美敦力耳鼻喉科綜合動力系統(tǒng)”手術(shù)治療慢性鼻竇炎鼻息肉的療效及安全性，旨在為臨床工作中尋找治療慢性鼻竇炎鼻息肉的合理手術(shù)方式提供更多的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月至2013年5月空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院門診就診的306例慢性鼻竇炎合并鼻息肉患者作為觀察組，患者均采用美國美敦力-施美德生產(chǎn)的耳鼻喉綜合動力系統(tǒng)XPS3000治療，其中男162例、女144例，年齡24～52(35.3±6.4)歲，病程2個月至22年，平均(5.12±1.18)年；同時選取2001年1月至2009年12月經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的慢性鼻竇炎合并鼻息肉患者213例為對照組，其中男138例、女75例，年齡23～50(33.98±6.92)歲，病程2個月至23年，平均(5.08±1.24)年。按照1997年?？跁h分期分型標(biāo)準[2]，Ⅰ型113例，其中1期17例、2期69例、3期27例；Ⅱ型268例，其中1期61例、2期164例、3期43例；Ⅲ型138例，兩組分型分期如表1所示。兩組患者入選標(biāo)準：①鼻塞、黏膿性鼻涕、嗅覺減退、頭面部脹痛等臨床癥狀；②鼻內(nèi)鏡檢查可見黏膜充血、水腫、息肉等征象；③取得患者及家屬知情同意，簽訂知情同意書。兩組患者性別、平均年齡、平均病程、分型分期等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療 對照組患者手術(shù)均在手術(shù)室進行，首先用1%丁卡因加1∶20 000腎上腺素棉片表面麻醉浸潤術(shù)側(cè)鼻腔，插入鼻內(nèi)鏡后探查鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)并用鉤突刀切除鉤突，而后依次尋找前組篩竇、上頜竇自然口、后組篩竇、蝶竇、額竇，用咬切鉗切除病變的黏膜組織。用紗布填塞術(shù)腔以妥善止血。

1.2.2經(jīng)鼻內(nèi)鏡加XPS3000系統(tǒng)手術(shù) 觀察組患者手術(shù)均在門診進行，手術(shù)主要器械包括鼻內(nèi)鏡、美敦力XPS3000手術(shù)動力系統(tǒng)、切削轉(zhuǎn)頭、金剛磨鉆、切削鉆、咬骨鉗、鼻息肉鉗、雙極電凝器。首先用1∶20 000腎上腺素浸潤術(shù)側(cè)鼻腔，1%丁卡因表麻或局部麻醉成功后，視病變情況依次切除鉤突，隨即打開前后篩、蝶竇腔，同期切除鼻息肉、部分切除肥大鼻甲，矯正鼻中隔偏曲，對于單純蝶竇病變患者，經(jīng)上鼻道直接切除鼻甲尾端，清除竇內(nèi)病變。術(shù)后視出血程度，取膨脹海綿置于術(shù)腔，同期行鼻中隔矯正術(shù)患者將膨脹海綿置于鼻中隔手術(shù)區(qū)兩側(cè)與鼻腔外側(cè)壁間，24～48 h內(nèi)取出。部分患者只需要明膠海綿堵塞。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1治療效果 參照中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉分會?？跁h標(biāo)準，治愈：患者癥狀消失，內(nèi)鏡下竇口開放良好，無膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：患者癥狀明顯改善、內(nèi)鏡下可見肉芽組織形成，有少量膿性分泌物；無效：患者癥狀沒有改善、內(nèi)鏡下可見竇口狹窄，有膿性分泌物?？傆行实扔谥斡屎秃棉D(zhuǎn)率[2]。

表1 兩組慢性鼻竇炎合并鼻息肉患者分型分期情況 (例)

觀察組：經(jīng)鼻內(nèi)鏡+XPS3000系統(tǒng)手術(shù)；對照組：經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療

1.3.2兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鼻腔黏膜恢復(fù)時間、鼻腔通氣時間、疼痛指數(shù)(采用數(shù)字疼痛評分法評價)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療效果比較 觀察組總有效率為98.69%，顯著高于對照組的總有效率89.2%,兩組的治療效果比較有統(tǒng)計學(xué)意義(z=3.452,P=0.042)(表2)。

表2 兩組慢性鼻竇炎合并鼻息肉患者的治療效果比較 [例(%)]

觀察組：經(jīng)鼻內(nèi)鏡+XPS3000系統(tǒng)手術(shù)；對照組：經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療

2.2兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者出血量、黏膜恢復(fù)時間、鼻腔通氣時間、數(shù)字疼痛評分均顯著低于對照組(P<0.05)，觀察組手術(shù)時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 兩組慢性鼻竇炎合并鼻息肉患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組：經(jīng)鼻內(nèi)鏡+XPS3000系統(tǒng)手術(shù)；對照組：經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療

3 討 論

鼻竇炎是鼻竇黏膜的炎癥性疾病，多與鼻炎同時存在，所以也稱鼻-鼻竇炎。根據(jù)臨床診療意見書EPOS-2007和CPOS-2008，癥狀在12周以內(nèi)的為急性鼻竇炎；超過12周為慢性鼻竇炎。變態(tài)反應(yīng)、真菌、細菌超抗原、細菌生物膜、解剖異常等多種因素導(dǎo)致的非感染性炎性反應(yīng)是慢性鼻竇炎的主要病因[3]。其病理實質(zhì)是由黏膜上皮細胞和T淋巴細胞介導(dǎo),通過細胞因子、趨化因子及炎性介質(zhì)，激活促炎細胞，引起炎細胞浸潤、腺體增生、黏蛋白分泌異常、組織重塑[4]。慢性鼻炎、鼻竇炎等鼻腔內(nèi)部炎癥疾病會引起鼻息肉。鼻炎、鼻竇炎的膿性分泌物會長期刺激鼻腔，致使鼻黏膜內(nèi)發(fā)生血栓性靜脈炎及淋巴回流障礙，致使鼻黏膜發(fā)生水腫而逐漸形成息肉[5]。鼻息肉的主要表現(xiàn)為鼻腔內(nèi)有一個或多個贅生物，表面光滑，色淡白或淡紅，觸之柔軟而不痛，伴有持續(xù)性鼻塞，嗅覺減退，鼻涕增多，頭痛，頭昏等。鼻息肉多發(fā)生于雙側(cè)，單側(cè)的較少。發(fā)生于上頜竇的息肉多經(jīng)自然孔發(fā)展到后鼻孔[6]。

慢性鼻竇炎合并鼻息肉的患者主要表現(xiàn)為鼻塞、黏膿性鼻涕、嗅覺減退、頭面部脹痛等臨床癥狀。鼻塞會導(dǎo)致經(jīng)鼻進入肺的空氣減少，加上竇腔內(nèi)一些毒素的吸收，使患者產(chǎn)生頭痛、頭昏、疲倦、注意力不集中以及記憶力下降，成年人工作效率下降，而在兒童會導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績的下降[7]。另外，鼻腔和鼻竇具有豐富的血管網(wǎng)，并且與眶內(nèi)、顱內(nèi)有復(fù)雜的聯(lián)系，所以鼻炎與鼻竇炎的細菌和毒素，先破壞血管內(nèi)膜形成血栓，栓子隨血行傳至其他器官，引起并發(fā)癥。在臨床中多主張對合并有鼻息肉的慢性鼻竇炎采取積極的治療措施[8]。清除病變、開放阻塞的竇口、恢復(fù)鼻腔、鼻竇的通氣引流功能后，病變的黏膜可逐漸恢復(fù)正常，遭到破壞的黏液纖毛清除功能和腺體功能可得到恢復(fù)，從而實現(xiàn)治愈慢性鼻竇炎的目的。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)是在鼻內(nèi)鏡直視下以盡可能保留鼻腔、鼻竇的結(jié)構(gòu)和功能為前提，以清除病變、改善和重建鼻腔、鼻竇通氣引流功能為目的的鼻外科技術(shù)[9]。其治療的安全性和療效的可靠性已得到廣泛的認同。本研究顯示，觀察組患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡+XPS3000系統(tǒng)手術(shù)；對照組患者行經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。觀察組患者治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。國內(nèi)有很多學(xué)者都證實了這一觀點[10-11]。XPS3000動力系統(tǒng)是目前最先進的耳鼻咽喉治療設(shè)備，能夠使手術(shù)創(chuàng)傷更小，立足于恢復(fù)鼻竇通氣引流為目的，最大限度地保護了正常黏膜[12]。本研究表明，經(jīng)鼻內(nèi)鏡加XPS3000動力系統(tǒng)治療的觀察組術(shù)中出血量、鼻腔通氣時間、黏膜恢復(fù)時間、術(shù)后疼痛評分均顯著低于單純經(jīng)鼻腔鏡治療的對照組。張麗文等[13]利用經(jīng)鼻內(nèi)鏡加XPS3000動力系統(tǒng)治療128例腺樣體肥大患者的研究中，也顯示鼻內(nèi)鏡下采用XPS3000有術(shù)野清晰、切除徹底、恢復(fù)迅速的優(yōu)點。

綜上所述，經(jīng)鼻內(nèi)鏡加美敦力微創(chuàng)切割動力系統(tǒng)能夠減小手術(shù)創(chuàng)傷、促進術(shù)后恢復(fù)、提高治療效果，具有積極的臨床價值。

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