蘇彥果，袁發(fā)東，李建明，賈 婕，高鐘生

(1.張家口市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 張家口，075000； 2.康?？h人民醫(yī)院內(nèi)科,河北 康保，076650)

顱內(nèi)血腫是顱腦外傷中最常見且比較嚴(yán)重的繼發(fā)性病變[1]。血腫逐漸聚集在顱腔時，會造成顱內(nèi)壓增高，引起腦組織受壓而引起相應(yīng)的臨床癥狀[2]。當(dāng)血腫量較少時，在不引起患者嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下，可以采取內(nèi)科保守治療和微創(chuàng)清除術(shù)治療，這在基層醫(yī)院的意義非常重要，對于病情不是很嚴(yán)重的患者，早期的血腫清除可以較快的改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)患者的蘇醒和預(yù)后[3]。本研究對早期采用微創(chuàng)清除術(shù)治療顱內(nèi)血腫的臨床效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2005年3月至2013年5月于張家口市第一醫(yī)院就診的顱內(nèi)血腫患者123例，診斷按照全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議[4]的診斷要點(diǎn)，均經(jīng)頭顱CT證實(shí)為腦出血。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為微創(chuàng)清除術(shù)組和保守治療組。微創(chuàng)清除術(shù)組60例，男36例、女24例，年齡30～60(38.2±6.8)歲；高血壓性腦出血52例(基底核區(qū)出血36例、丘腦區(qū)出血5例、腦室出血4例、小腦出血3例、其他部位出血4例)，損傷性顱內(nèi)血腫8例(急性硬膜外血腫4例、慢性硬膜下血腫4例)；出血量16～47(34.7±8.3) mL；格拉斯哥昏迷評分[5]為9～11(10.12±0.58)分。保守治療組63例，男41例、女22例，年齡30～60(37.9±7.1)歲；高血壓性腦出血57例(基底核區(qū)出血42例、丘腦區(qū)出血6例、腦室出血3例、小腦出血2例、其他部位出血4例)，損傷性顱內(nèi)血腫6例(急性硬膜外血腫2例、慢性硬膜下血腫4例)；出血量15～48(35.2±7.8) mL；格拉斯哥昏迷評分為9～11(10.07±0.63)分。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 保守治療組給予內(nèi)科保守治療方式，主要包括降顱內(nèi)壓、治療基礎(chǔ)病、防治各種并發(fā)癥等；微創(chuàng)清除術(shù)組在此基礎(chǔ)上采用微創(chuàng)清除術(shù)治療，患者均在6～24 h內(nèi)行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療，先用頭部CT定位血腫位置及大小，選取最大層面為血腫中心外1/3進(jìn)行穿刺，盡量避免腦組織的損傷，選擇合適長度的YL-1型穿刺針，穿刺后抽吸速度適當(dāng)，必要時注入血腫液化劑尿激酶等進(jìn)行血腫清除，清除滿意后拔針。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組治療7 d后的血腫清除情況，血腫清除評價采用：治療7 d后，復(fù)查頭顱CT計算血腫清除率=微創(chuàng)前后CT血腫量之差/微創(chuàng)前CT血腫量。其中血腫清除65 %以上為清除有效。神經(jīng)功能改善情況采用臨床神經(jīng)功能缺損評分表[6]，最高分45分，最低分0分。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0級；②顯著進(jìn)步：功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；③進(jìn)步：功能缺損評分減少18%～45%；④無變化：功能缺損評分減少17%左右；⑤惡化：功能缺損評分減少或增加18%以上甚至死亡。有效=基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步。預(yù)后參照標(biāo)準(zhǔn)按照日常生活能力分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級為完全恢復(fù)日?；旧钅芰?；Ⅱ級為部分殘留功能障礙，但可獨(dú)立日常生活；Ⅲ級日常生活不能自理，需要他人幫助扶持；Ⅳ級意識清晰，但生活完全不能自理；Ⅴ級為植物生存狀態(tài)。有效=Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級。

2 結(jié) 果

2.1兩組血腫清除率比較 兩組患者經(jīng)過治療后，血腫部分清除，其中微創(chuàng)清除術(shù)組患者的血腫清除率顯著高于保守治療組(z=6.3706,P=0.0322)(表1)。

表1 兩組患者顱內(nèi)血腫清除情況 [例(%)]

2.2兩組治療前后神經(jīng)缺損評分比較 兩組患者經(jīng)過治療后，神經(jīng)功能缺損評分均較治療前有所降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，微創(chuàng)清除術(shù)組患者在治療后的評分明顯低于保守治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組顱內(nèi)血腫患者神經(jīng)缺損評分改善情況 (分)

2.3兩組患者治療后臨床療效的比較 兩組患者治療后癥狀均有所緩解，微創(chuàng)清除術(shù)組患者的治療有效率為83.33%(50/60)，保守治療組為61.90%(39/63)，微創(chuàng)清除術(shù)組有效率顯著高于保守治療組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(z=8.9239，P<0.01)(表3)。

表3 兩組顱內(nèi)血腫患者治療后臨床療效 [例(%)]

2.4兩組患者預(yù)后生活能力比較 兩組患者治療4周后，微創(chuàng)清除術(shù)組患者的預(yù)后有效率為86.67%，高于保守治療組患者的71.43%，兩組預(yù)后生活能力比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(z=11.1231，P<0.01)。

表4 兩組顱內(nèi)血腫患者的預(yù)后生活能力 [例(%)]

3 討 論

顱內(nèi)血腫患者大多數(shù)有高血壓病史，血腫形成后，可引起顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致腦疝[7]。早期及時治療，可在很大程度上改善患者的預(yù)后[8]。較大的血腫通常需要及時的開顱手術(shù)，而適度的血腫也可以采用保守治療和微創(chuàng)治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)清除術(shù)治療顱內(nèi)血腫也在臨床上廣泛應(yīng)用[9-10]。

我院此次研究了采用微創(chuàng)清除術(shù)治療顱內(nèi)血腫和保守治療顱內(nèi)血腫的臨床效果，結(jié)果顯示兩組患者經(jīng)過治療后，臨床癥狀均有所緩解，血腫部分清除，其中微創(chuàng)清除術(shù)組患者的血腫清除65%以上所占比率顯著高于保守治療組患者，那么，早期的微創(chuàng)清除術(shù)可以較快的清除血腫，較早緩解臨床癥狀，這對減輕患者神經(jīng)壓迫的非常重要，試驗也表明微創(chuàng)清除術(shù)組患者在治療后的神經(jīng)功能缺損評分的改善情況也均優(yōu)于保守治療組，患者的神經(jīng)壓迫早期得到的釋放，功能缺損癥狀就輕微[11]；微創(chuàng)清除術(shù)組患者的預(yù)后有效率也高于保守治療組，早期的微創(chuàng)清除術(shù)對神經(jīng)功能缺損的早期改善很有利于患者以后的生活能力的改善[12]；最后微創(chuàng)清除術(shù)組患者的治療有效率高于保守治療組，雖然保守治療費(fèi)用低廉，但是臨床療效也有限，對患者以后的生活質(zhì)量也有很大的障礙，所以早期的微創(chuàng)清除術(shù)應(yīng)該引起顱內(nèi)血腫患者的關(guān)注，盡可能早期選擇[13]。

微創(chuàng)清除術(shù)治療血腫一方面由于其微創(chuàng)理念，對患者的損傷比較小[14]，由于近幾年的推廣，臨床操作也逐漸規(guī)范、簡便、實(shí)用性較強(qiáng)。手術(shù)操作過程中僅需要把3 mm直徑的針具穿刺入血腫，并由手工簡單控制整個操作過程[15]，所以在有CT機(jī)的基層醫(yī)院應(yīng)用很有可能，另一方面，它可以使廣大患者可以在短時間內(nèi)獲得救助，血腫的早期清除非常關(guān)鍵，不僅是在緩解臨床癥狀還是恢復(fù)神經(jīng)功能領(lǐng)域，都有很大的意義，廣泛開展可以大大提高治療和預(yù)后。

綜上所述，微創(chuàng)清除術(shù)治療顱內(nèi)血腫臨床療效穩(wěn)定，對于顱內(nèi)的適度出血有很好的療效，可以在有CT設(shè)備的基層醫(yī)院長期推廣應(yīng)用。

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